科内讲座疱疹后疼痛演示文稿

科内讲座疱疹后疼痛演示文稿PfizerInternalUse1当前第1页\共有43页\编于星期五\11点（优选）科内讲座疱疹后疼痛当前第2页\共有43页\编于星期五\11点3PrimaryVZVinfection,whichusuallyoccursinchildren,resultsinchickenpox(varicella),afterwhichthevirusbecomeslatentinganglionicneuronsalongtheentireneuraxis.Yearslater,ascell-mediatedimmunitytoVZVdeclineswithageorfromimmunosuppression(suchasinorgan-transplantrecipientsorpatientswithcancerorAIDS),VZVcanreactivatetocausezoster(shingles).Zosterisoftenfollowedbychronicpain当前第3页\共有43页\编于星期五\11点4当前第4页\共有43页\编于星期五\11点5当前第5页\共有43页\编于星期五\11点6当前第6页\共有43页\编于星期五\11点7当前第7页\共有43页\编于星期五\11点8当前第8页\共有43页\编于星期五\11点9当前第9页\共有43页\编于星期五\11点10当前第10页\共有43页\编于星期五\11点11带状疱疹后神经痛临床表现：沿神经走行的疼痛，在疱疹结痂或愈合后发生占9%-14%（60岁中50%，70岁中75%）女性多见多见于三叉神经的眼支和胸部持续烧灼痛或穿刺痛当前第11页\共有43页\编于星期五\11点12分期：急性期（即带状疱疹性疼痛，HP)与带状疱疹后疼痛（PHN)是根据疼痛持续时间长短来划分的。分为三个时期：急性期HZ：指出疹最初30天内的疼痛；慢性期PHN：指急性期后持续疼痛超过三个月者；亚急性期:介于两者之间的为亚急性期。

当前第12页\共有43页\编于星期五\11点13带状疱疹性神经痛伴疱疹出现特点:烧灼样痛剧痛电击痛难以忍受痒

疼痛可在皮疹前,多与皮疹同时出现当前第13页\共有43页\编于星期五\11点14疱疹后神经痛（PHN)皮疹消失后3月仍有痛临床定义多变，1-6月区域位于急性期痛的区域持续时间多变老年人群多疱疹后10-15%当前第14页\共有43页\编于星期五\11点DN4问卷:医生他评量表4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.烧灼痛 痛性发冷电击样 蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛

当前第15页\共有43页\编于星期五\11点是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10

总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛当前第16页\共有43页\编于星期五\11点发病机制---痛觉传导/调节通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘脑束外周神经外伤下行调节上行传入

疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要当前第17页\共有43页\编于星期五\11点神经病理性疼痛中a-2-d

和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多

VGCC被传送到背角的神经末梢VGCC数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加

疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008当前第18页\共有43页\编于星期五\11点19HowtotreatPHN研究 N 药物 疗效 安慰剂疗效Watson1982 24 阿米替林 67% 5%Max1982 24 阿米替林 47% 8%Kumar1990 19 去郁敏 63% 11%Watson199232 阿米替林 44% 马普替林18%Watson198515 阿米替林 60% SSRI7%NNT=2.8当前第19页\共有43页\编于星期五\11点神经病理性疼痛各种药物的NNT（numberneededtotreat）药物试验数目、类型中枢性疼痛周围性疼痛痛性多神经病疱疹后神经痛周围神经损伤三叉神经痛HIV神经病复合的神经病理性疼痛三环类抗抑郁药16交叉/4平行4.0(2.6-8.5)2.3(2.1-2.7)2.1(1.9-2.6)2.8(2.2-3.8)2.5(1.4-11)NDNSNASNRI2交叉/3平行ND5.1(3.9-7.4)5.1(3.9-7.4)NDNANDNDND加巴喷丁/普加巴林4交叉/13平行NA4.0(3.6-5.4)3.9(3.3-4.7)4.6(4.3-5.4)NANDND8.0(5.9-32)阿片类镇痛药6交叉/2平行ND2.7(2.1-3.6)2.6(1.7-6.0)2.6(2.0-3.8)3.0(1.5-74)NDND2.1(1.5-3.3)曲马多1交叉/2平行ND3.9(2.7-6.7)3.5(2.4-6.4)4.8(2.6-27)NDNDNDNDNMDA拮抗剂5交叉/2平行ND5.5(3.4-14)2.9(1.8-6.6)NSNSNDNDNS利多卡因局部用药4交叉ND4.4(2.5-17)NDNANDNDNA4.4(2.5-17)大麻素2交叉/2平行6.0(3.0-718)NDNDNDNDNDNDNS辣椒素11平行ND6.7(4.6-12)11(5.5-317)3.2(2.2-5.9)6.5(3.4-69)NDNANAND=nostudiesdone;NA=dichotomizeddatanotavailable;NS=relativerisknotsignificantAnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.当前第20页\共有43页\编于星期五\11点各类药物的疗效和安全性比较110个随机安慰剂对照双盲试验荟萃分析：5个阳性对照试验，59个交叉设计试验，51个平行设计试验。根据NNT和NNH比较各类药物的疗效和安全性。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.当前第21页\共有43页\编于星期五\11点各类药物的疗效和安全性比较抗抑郁药26个试验：（三环类：阿米替林；SSRI：氟西汀，度洛西汀；SNRI：文拉法辛；DNRI：丁氨苯丙酮）三环类-有效：中枢卒中后疼痛、PHN、糖尿病及非糖尿病性多发神经病、乳房切除后疼痛综合征；无效：脊髓损伤、幻肢痛、HIV神经病NNT：三环类；SNRI5.1；SSRI7NNH：三环类14.7；SNRI16抗癫痫药41个试验：加巴喷丁NNT5.1NNH26.1；普瑞巴林（糖尿病周围神经病PDN、PHN）NNT3.7NNH7.4；托吡酯（PDN）3个试验无效（原因：安慰剂的高反应），1个NNT7.4，NNH6.3加巴喷丁NNT5.1，说明疗效确切。NNH很高，达26.1，说明安全性很好。AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.当前第22页\共有43页\编于星期五\11点（续前页）阿片类镇痛药11个试验：吗啡（PHN、PDN、幻肢痛，NNT2.5）羟考酮（PHD、PND，NNT2.6）两者的NNH17.1曲马多（痛性多神经病、PHN，NNT3.9，NNH9）NMDA拮抗剂7个试验：美沙芬（PDN有效，NNT2.5，PHN无效，NNH8.8）美金刚（PDN、PHN、幻肢痛均无效）利鲁唑其它：大麻素4个试验（多发性硬化、臂丛损伤、慢性神经病NNT3.2）辣椒素11个试验（PHN有效NNT3.2，PDN疗效不确定）利多卡因胶或贴4个试验AnEvidence-BasedAlgorithmfortheTreatmentofNeuropathicPain.MedGenMed.2007May15;9(2):36.当前第23页\共有43页\编于星期五\11点24HowtotreatPHNPracticeParameter:TreatmentofPostherpeticNeuralgia

AnEvidenceBasedReportoftheQSSoftheAmericanAcademyofNeurologyRichardM.Dubinsky,MD;HaidarKabbani,MD;ZiadEl-Chami,MD;ChristineBoutwell,MD;andHassimAli,M.D.

PublishedinNeurology2004;63:959-965

当前第24页\共有43页\编于星期五\11点25HowtotreatPHN以下为首选治疗(LevelA,ClassIandII):加巴喷丁TCAPregabalin阿片类5%利多卡因贴剂当前第25页\共有43页\编于星期五\11点26HowtotreatPHN加巴喷丁和TCA/pregabalin有效,是一线用药阿片类二线用药其他证据少或无效当前第26页\共有43页\编于星期五\11点欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐疾病类型一线推荐二线推荐糖尿病痛性神经病度罗西汀、文拉发辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平手术中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多当前第27页\共有43页\编于星期五\11点当前第28页\共有43页\编于星期五\11点当前第29页\共有43页\编于星期五\11点30神经病理性疼痛诊治专家共识，中华内科杂志,,2009,48:526⁃528.当前第30页\共有43页\编于星期五\11点VGCC被传送到背角的神经末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

结合，抑制VGCC的传送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多

当前第31页\共有43页\编于星期五\11点*DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触神经递质a2-d亚基Ca2+通道突触突触突触神经递质普瑞巴林Ca2+通道a2-d亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元当前第32页\共有43页\编于星期五\11点调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控Ca2+通道普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用当前第33页\共有43页\编于星期五\11点普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果PHN可灵活剂量：150-600mg/日最早第2天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月DPN可灵活剂量：150-450mg/日1周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月三叉神经痛75-600mg/日外周神经痛糖尿病周围神经痛疱疹后神经痛外伤后神经痛可灵活剂量：150-600mg/日中枢神经痛脊髓损伤后神经痛卒中后神经痛/丘脑痛纤维肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可灵活剂量：150-600mg/日癌痛当前第34页\共有43页\编于星期五\11点普瑞巴林全球适应症美国欧洲香港中国癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）--纤维肌痛FMS--纤维肌痛FMSIII期研究--广泛性焦虑GAD广泛性焦虑GAD--带状疱疹后神经痛PHN神经病理性疼痛NeP(中枢、外周)神经病理性疼痛NeP(中枢、外周)PHN糖尿病周围神经痛DPN申请中当前第35页\共有43页\编于星期五\11点普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果化疗后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏头痛/头痛治疗与预防125~600mg/日可有效降低头痛/偏头痛强度或频率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癫痫部分发作150-600mg/日可有效改善癫痫部分发作GAD150-600mg/日治疗第1周即出现焦虑症状的缓解线性药代动力学：疗效可预估当前第36页\共有43页\编于星期五\11点阿片类药物吗啡(成瘾性)曲