社区获得性呼吸道感染病原学研究新进展演示文稿

社区获得性呼吸道感染病原学研究新进展演示文稿当前第1页\共有39页\编于星期四\20点（优选）社区获得性呼吸道感染病原学研究新进展当前第2页\共有39页\编于星期四\20点我国的CAP流行病学N=126N=63N=56N=40N=622、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌当前第3页\共有39页\编于星期四\20点混合感染所致肺炎并不少见欧洲一项回顾性研究评价了1511例CAP患者病原学研究结果(1996-2001年)共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据*主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌属、呼吸道病毒3、RouxAetal.EurRespirJ2006;27:795–800*当前第4页\共有39页\编于星期四\20点混合感染在我国CAP中占重要地位细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%2、刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算当前第5页\共有39页\编于星期四\20点混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其它致病菌感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染常常被低估4、王辉，中国实用内科杂志。2009;29(8):772－775.当前第6页\共有39页\编于星期四\20点混合感染对预后的影响

老年CAP患者的死亡率较高5、GutierrezFetal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:377–383同年龄段老年CAP患者死亡率约6%当前第7页\共有39页\编于星期四\20点混合感染对预后的影响

CAP患者住院天数延长肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）6、KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9当前第8页\共有39页\编于星期四\20点小结肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染如未给予充分治疗，往往会延长住院时间，增加死亡率当前第9页\共有39页\编于星期四\20点内容社区获得性呼吸道感染病原学特点致病菌耐药性的热点问题肺炎链球菌肺炎支原体当前第10页\共有39页\编于星期四\20点

肺炎链球菌耐药对临床治疗是否有影响?耐药率(%)7、王辉等。中华抗感染化疗杂志。2001;1(3)8、王辉等，中华结核和呼吸杂志。2004;27(3):155-160.9、王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-877.10、王辉等。中华检验医学杂志。2007;30(11):1242-1247.热点问题1我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高当前第11页\共有39页\编于星期四\20点2007年中国10所教学医院肺链的敏感率肺炎链球菌敏感率%11、孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009年2期152株肺链，14株来自血液，10株其他，余自呼吸道标本β内酰胺交叉耐药问题大环内酯敏感率极低当前第12页\共有39页\编于星期四\20点PNSP导致肺炎病死率明显升高病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/227512、Tleyjehetal.CID2006:42(15March)778-797

PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。当前第13页\共有39页\编于星期四\20点PNSP延长患者住院天数住院天数(天)13.RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床疗效，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数当前第14页\共有39页\编于星期四\20点内容社区获得性呼吸道感染病原学特点致病菌耐药性的热点问题肺炎链球菌肺炎支原体当前第15页\共有39页\编于星期四\20点2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据Louisville大学感染性疾病数据库1996-2004年，4337例CAPO(社区获得性肺炎组织)2001-2006年，2878例对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析14、ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93热点问题2：

CAP初始治疗是否应覆盖非典型病原体？当前第16页\共有39页\编于星期四\20点覆盖非典型病原体治疗优于非覆盖时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P<0.001P<0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率覆盖未覆盖14、ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93当前第17页\共有39页\编于星期四\20点CAP中非典型病原体所占比例较高全球美国、加拿大欧洲拉丁美洲亚洲、非洲CAP总人数43373302501331203非典型病原体人数9757241407140非典型病原体发生率22％22％28％21％20％

肺炎支原体12%11%15%13%12%

肺炎衣原体7％8％7％6%5％

嗜肺军团菌5％4％9％3%6%14.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093当前第18页\共有39页\编于星期四\20点我国肺炎支原体肺炎发病率高一项针对亚洲地区CAP患者非典型病原体的调研结果显示：我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲其它地区发病率(%)亚洲地区上海北京15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645当前第19页\共有39页\编于星期四\20点非典型病原体引起呼吸道感染的发病机制上皮细胞损伤，微绒毛运动变慢炎症细胞浸润，脓性渗出，细支气管壁肥厚、管腔变小肺清除功能减弱，长期持久咳嗽导致上、下呼吸道的急性感染，包括咽炎、鼻窦炎、气管炎，以及社区获得性肺炎肺炎支原体导致肺泡上皮的急性损害，伴水肿液和纤维素的渗出嗜肺军团菌在肺泡巨噬细胞内生长繁殖，破坏细胞而释放吞噬细胞的裂解引起细胞外组织的广泛损伤当前第20页\共有39页\编于星期四\20点非典型病原体可导致其他肺外病变迟发性超敏反应神经症状（脑膜炎、脑炎）心血管症状（心肌炎、心包炎）消化道症状（恶心、呕吐）皮疹肺炎支原体与人体角蛋白、肌凝蛋白和其他组织蛋白存在同源性军团菌肺部感染后合成毒素、酶逆行经支气管、淋巴管及血液播散到其他部位毒血症当前第21页\共有39页\编于星期四\20点2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或大环内酯＋ß-内酰胺类大环内酯＋ß-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或大环内酯＋ß-内酰胺类*呼吸喹诺酮：莫西沙星,左氧氟沙星750mg，吉米沙星大环内酯：阿奇霉素,克拉霉素，红霉素病房ICUß-内酰胺类＋大环内酯或呼吸喹诺酮抗铜绿ß-内酰胺类联合环丙或左氧或联合氨基糖苷＋大环内酯或联合氨基糖苷＋抗铜绿氟喹诺酮有铜绿危险因素所有患者均考虑覆盖非典型病原体16.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72当前第22页\共有39页\编于星期四\20点我国CAP指南关于初始经验治疗

覆盖非典型病原体的建议中华医学会呼吸病学分会CAP指南推荐建议门诊患者住院患者入院非ICU患者青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者ICU患者17、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.初始经验治疗的抗菌药物选择建议覆盖非典型病原体当前第23页\共有39页\编于星期四\20点成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识

主要内容流行状况：肺炎支原体在我国CAP中已成为首位致病原临床表现及诊断：起病形式多样，呼吸道症状以干咳最突出，外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，肺部常无阳性体征，影像学表现明显是其重要特点诊断的公认标准：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低，即可确诊耐药问题：大环内酯耐药率较高，氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌活性，尚未发现肺炎支原体的耐药菌株

很好当前第24页\共有39页\编于星期四\20点热点问题3

如何通过实验室检测诊断肺炎支原体感染？血清学检测冷凝集试验抗体检测病原体培养分子生物学检测及快速检测当前第25页\共有39页\编于星期四\20点血清学检测冷凝集试验非特异性实验，目前应用少血清肺炎支原体抗体检测急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低，即可确诊

—我国成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识推荐建议主要用于临床流行病学的回顾性诊断当前第26页\共有39页\编于星期四\20点血清学方法用于临床后

非典型病原体检出率明显升高非典型病原体培养困难孵育时间长（4周）血清学检查和分子检测方法的发展应用早期临床诊断困难非典型病原体检出率明显升高1997年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12%2007年研究显示全球CAP中非典型致病体均>20%当前第27页\共有39页\编于星期四\20点肺炎支原体培养临床实验室已经能够从鼻咽拭子、痰和中耳流出液中培养分离出肺炎支原体，偶尔也可以从其他感染部位获得的标本中培养。肺炎支原体的培养比较困难，需要专门的培养基和培养技术，并且孵育时间长达4周。肺炎支原体培养的敏感性低，一旦培养阳性，其特异性是100%。多用于科研当前第28页\共有39页\编于星期四\20点

肺炎支原体的PCR检测PCR扩增肺炎支原体P1粘附蛋白标本可来自体液如如胸腔积液、关节液、鼻咽拭子等可同时检测肺支及对大环内酯类的耐药点突变18.赵季文等.《支原体学》第2版.当前第29页\共有39页\编于星期四\20点既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌活性，尚未发现肺炎支原体的耐药菌株热点问题4：

肺炎支原体的耐药性15.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2009.33(9);643-645当前第30页\共有39页\编于星期四\20点肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平

显著高于国外我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国法国日本上海北京15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-64519、DeliXinetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(5):2158–2159.20、YangLiuetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2010;67:355–358.当前第31页\共有39页\编于星期四\20点2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点在356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32μg/mL)我国成人患者耐药肺炎支原体检出率同样较高21、BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94

当前第32页\共有39页\编于星期四\20点对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能——

建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素来自成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识的建议15、中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645临床如何判断大环内酯耐药肺炎支原体感染？当前第33页\共有39页\编于星期四\20点肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA

突变密切相关耐药机制主要包括：A2063G、A2064G、A2063T突变；其中A2063G、A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关全新的突变—A2063T与红霉素中等耐药相关热点问题5：肺炎支原体对不同元环的大环内酯类是否均耐药？突变菌株数A2063GA2064GA2063T21、BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94

我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制当前第34页\共有39页\编于星期四\20点抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)41株突变株(A2064G)4株突变株(A2063T)1株红霉素128->25625632克拉霉素64->25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.2514环15环21、BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94

当前第35页\共有39页\编于星期四\20点日本临床研究结果显示：大环内酯类治疗耐药肺炎支原体感染退热时间显著延长22、AntimicrobAgentsChemoth