哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区三陆

李志奎，男，生于1963年2月，汉族，医学博

士，山西新绛人。第四军医大学西京医院呼吸内科主任、教授、主任医师、博士生导师。现任中华医学会陕西省变态反应专业委员会副主任委员、陕西省呼吸专业委员会副主任委员、中国抗癌协会陕西省肺癌专业委员会副主任委员、中国康复协会陕西省呼吸康复专业委员会副主任委员、中国医师协会呼吸专业委员会全国委员、国际呼吸杂志编委及中国药理学通报编委等职。主要从事支气管哮喘、肺癌诊治方面的研究，先后获得国家自然基金2项、国家高技术研究发展计划（863计划）子课题1项、卫生部子课题1项，中国博士后基金等项目资助。发表专业论著100余篇。1管理ppt哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科李志奎2管理ppt一、哮喘的诊疗常识3管理ppt哮喘的定义是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.4管理ppt反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。支气管哮喘诊断标准5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.管理ppt全球哮喘防治创议(GINA)将哮喘定义为“一种由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病”。6管理ppt炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.7哮喘发病机制管理ppt8哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性炎症，不是“感染性”炎症！管理ppt9哮喘反复发作可导致气道结构改变急性炎症

发作时间慢性炎症结构改变管理ppt二、哮喘管理的常见误区10管理ppt达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包括运动尽可能维持肺功能接近正常防止哮喘急性发作防止哮喘药物治疗的不良反应避免哮喘死亡GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.成功管理目标11管理ppt哮喘管理医生护士患者药物环境过敏原，吸烟哮喘需要综合的管理12管理ppt1、建立患者/医生的伙伴关系2、明确和减少接触危险因素3、评估、治疗和监测哮喘5、特殊考虑的因素4、哮喘急性加重的管理GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘管理5方面13管理ppt错误观念一不注重医患间伙伴关系、不重视长期管理已有充分循证医学证据显示，对哮喘患者实行长期管理（包括教育、监测、随访、治疗等）可以显著减轻其临床症状，减少急性发作、急诊和住院率、改善肺功能和提高生活质量。14管理ppt达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗AHR:气道高反应性;FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速AHR是一个炎症指标

AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%降低24618夜间症状短期达到哮喘控制长期维持哮喘控制对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制WoolcockAJ.ClinExpAllergyRev.2001;1(2):62-64.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201115管理pptGINA2011：

以“哮喘控制”为核心的哮喘管理当患者达到哮喘临床控制后，至少维持3个月以上，.....监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201116管理ppt长期维持治疗在肺功能达到稳定后仍持续

改善气道炎症(AHR)95100105110-2-101基线3612治疗后1个月ICS治疗时间（月）FEV1

(%基线)Log10PD20(mg)AHRFEV1WardC,etal.Thorax.2002;57(4):309-16.17管理ppt大多数患者(使用沙美特罗氟替卡松)治疗3年

持续改善哮喘指标和炎症注：综合所有治疗，使用对数对患者基线情况和性别进行了计算*气道高反应性(AHR)消失：PC20>8mg/mL

维持治疗3年，除了改善症状和肺功能外，更重要的是持续降低大多数患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*研究年基线1年2年3年%患者020406080100无症状天数>75%

的患者数PEF正常值的患者数PC20M乙酰胆碱PC201.01.52.02.53.03.5LundbäckB,etal.RespirMed.2006;100(1):2-10.18管理ppt基于气道炎症的治疗可降低哮喘急性加重

未来风险时间（月）标准治疗（指南推荐的阶梯治疗）基于AHR的治疗500257506121824轻度急性加重的患者(%)**P=0.03SontJK,etal.AmJPespir

CritCareMed.1999;159(4.pt1):1043-1051.Green

RH,etal.Lancet.2002;360(9347):1715-21BTS管理组诱导痰管理组时间（月）0123456789101112120100806040200**P=0.01重度急性加重的患者(%)英国胸科协会哮喘指南制定的治疗进行治疗（BTS管理组19管理ppt基于气道炎症的治疗可逆转气道重塑治疗2年后的活检发现：与标准治疗组相比，基于AHR治疗组的网状基底膜厚度显著降低SontJK,etal.AmJPespirCritCareMed.1999;159(4.pt1):1043-1051.与基线比较：*P=0.41†P=0.0320管理ppt圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评测的疾病影响：综合疾病管理措施vs.常规治疗（n=6项研究）LemmensKM,etal.RespirMed.2009;103(5):670-91.长期管理显著减少疾病的影响21管理ppt6个月的生活质量（AQLQ）：综合疾病管理措施vs.常规治疗（n=4项研究）LemmensKM,etal.RespirMed.2009;103(5):670-91.长期管理显著改善生活质量22管理ppt目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘，提高患者依从性哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者依从性的关键GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.解决办法：

建立患者/医生的伙伴关系,进行长期管理23管理ppt哮喘教育强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系参与目标制定训练自我监测对哮喘控制、治疗和技能定期复查GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.如何建立患者/医生的伙伴关系24管理ppt错误观念二不注重危险因素环境因素：气候气温、汽车尾气、花粉、动物毛屑、尘螨等过敏原：某些食物、药物、病菌等25管理ppt中国过敏性鼻炎和支气管哮喘门诊病人致敏原的多中心临床调查：

大多数患者均存在致敏原LiJinetal,Allergy200926N=6304致敏原过敏患者（%）管理ppt减少室内变应原的暴露避免吸烟、烟草烟雾（二、三手烟）避免车辆尾气减少工作场所的刺激物减少感染对哮喘发病、发展的影响，特别是儿童和婴儿GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011解决办法：明确危险因素并减少暴露于危险因素27管理ppt错误观念三评估、治疗、监测不正确严重程度分级错误治疗方法错误不进行监测、不定期随访

28管理ppt中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平解决办法：严格哮喘的评估、治疗与监测29管理ppt达到哮喘控制后，必须持续监测、定期随访，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。使用ACT问卷评估哮喘控制水平使用峰流速仪评价PEF指标急性加重后必须在2周－1月内随访1次首次访视2周---4周二次访视1月---3月再次访视随访时间GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011定期监测和随访30管理ppt哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.31管理pptGINA2011:哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；‡对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）临床特征哮喘控制(满足以下所有条件)哮喘部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)哮喘未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周≥3项的哮喘部分控制临床特征*†活动受限无任何一次夜间症状/觉醒无任何一次需要使用缓解药物/急救药物无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.32管理ppt控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级降级升级

GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.治疗方案调整33管理ppt治疗方案调整34中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种加用1种或以上加用1种或2种低剂量的ICS低剂量的ICS加LABA中高剂量的ICS加LABA口服最小剂量的糖皮质激素白三烯调节剂中高剂量的ICS白三烯调节剂抗IgE治疗

低剂量的ICS加白三烯调节剂缓释茶碱

低剂量的ICS加缓释茶碱

如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级降级治疗级别管理ppt哮喘稳定期常用药物ICSICS/LABA白三烯调节剂缓释茶碱35管理ppt理想的哮喘评估工具——ACTGINA2011指出，ACT是一种经验证的、用于评估患者哮喘控制水平的、含有多项控制指标的哮喘管理工具ACT通过提供具体数值区分哮喘控制的不同水平不仅被推广用于研究，也用于基层医疗单位中患者哮喘控制评估可改善对哮喘控制的评估，并提供可反复使用的客观指标，有助于改善医生和患者间的交流GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201136管理pptACT评分与不同哮喘控制水平有良好一致性F=34.5,p<0.0001专家对哮喘控制水平评分平均ACT分值7.515.516.920.821.5510152025未控制(n=2)控制较差(n=28)部分控制(n=103)良好控制(n=224)完全控制(n=79)NathanRA,etal.JAllergyClinImmunol.2004;113:59-6537管理pptACT评分与专家评估结果的相关性最好

－中国ACT可行性研究周新等，简易哮喘控制测试在中国的可行性评估研究.中华医学会第5次全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第1次大会论文汇编与专家哮喘控制评估的相关系数0.7220.7290.6950.6570.620.640.660.680.70.720.74ACTACQACQ(不计算肺功能)FEV1占预计值百分比38管理ppt峰流速值的具体评价PEF为个人最佳值80~100%日间变异率<20%，此为安全区PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率为20~30%，警告病人可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60%以下，需立即加强治疗或就诊危险（红区）警告（黄区）正常（绿区）39管理ppt错误观念四不重视哮喘急性加重的处理

不重视急性发作预警征象

急性加重时不重视治疗40管理ppt频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009哮喘急性发作早期预警征象41管理ppt哮喘急性加重时

在家庭和社区中的治疗措施家庭或社区中治疗措施主要为重复吸速效β2-受体激动剂如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.42管理ppt哮喘急性加重时医院内治疗流程-1初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)

初始治疗吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％）雾化吸入短效β2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验中度发作标准PEF：60～80％预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：吸氧每60min吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗1～3h严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％预计值或个人最佳值体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated200943管理ppt哮喘急性加重时医院治疗流程-21-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常：没有病痛PEF>70%预计值血氧饱和度>90%（儿童95％）疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF<70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF<30%预计值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急诊治疗吸氧吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁溶液监测PEF、氧饱和度、脉搏入住ICU吸氧吸入β2受体激动剂±抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用β2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气定期评估出院标准PEF>60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗家庭治疗继续吸入β2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.44管理ppt错误观念五其他

治疗药物的滥用：抗生素、激素、平喘药

对吸入治疗的认知不足——吸入治疗作用不强

吸入激素副作用大45管理ppt药物滥用——抗生素哮喘患者常规使用抗生素，抗生素滥用加速了细菌耐药性的产生，增加了病人的经济负担陈静波.医学信息.2010,23(7):283-284正确做法：明确哮喘发病的基本概念

正确掌握抗生素的应用指征46管理ppt药物滥用——激素大剂量口服给药不了解哮喘治疗的进展

以秘方的形式陈静波.医学信息.2010,23(7):283-284正确做法：气道给药气道给药不能控制哮喘发作时经静脉给药，症状