狂犬病及破伤风小讲课演示文稿

狂犬病及破伤风小讲课演示文稿当前第1页\共有69页\编于星期五\10点（优选）狂犬病及破伤风小讲课当前第2页\共有69页\编于星期五\10点什么是狂犬病狂犬病是一种由狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病，潜伏期可以从几天长至数年，一但发病，病程进展迅速，患者表现出特有的怕水症状(因此又称“恐水症”)，一般一周内患者即痛苦地死亡，病死率高达100%。全球有100多个国家和地区有狂犬病发生，但主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲等发展中国家，其中98％在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。

当前第3页\共有69页\编于星期五\10点病原学RabiesVirus外形似弹状，衣壳为螺旋对称，有包膜核心为ssRNA当前第4页\共有69页\编于星期五\10点当前第5页\共有69页\编于星期五\10点狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（pH4以下），碱（pH10以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。在脑组织中室温或4C可持续1－2周。

狂犬病病毒当前第6页\共有69页\编于星期五\10点传染源：

主要是病犬,其次是猫、牛、猪和野兽，吸血蝙蝠，人传人病例少。当前第7页\共有69页\编于星期五\10点

狂犬病的传染源

吸血蝙蝠

近年来学者发现了无症状带病毒的犬和猫所有的温血动物都可携带狂犬病毒：犬、猫

野生动物狐狸、狼、臭鼬、浣熊当前第8页\共有69页\编于星期五\10点

传播途径

通过皮肤粘摸感染：动物咬伤后，唾液中的狂犬病毒经破损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤口或肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。通过消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残。食感染，通过口腔粘摸感染。先天性感染：孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。当前第9页\共有69页\编于星期五\10点易感人群:

普遍易感与发病有关因素：咬伤的部位和程度局部伤口处理情况是否全程注射疫苗衣服厚薄免疫力低下或缺陷者易发病当前第10页\共有69页\编于星期五\10点发病过程分三期：组织内增殖期侵入中枢神经期向各器官扩散期发病机理与病理解剖当前第11页\共有69页\编于星期五\10点组织内增殖期病:病毒在伤口附近肌细胞内少量繁殖附近神经末梢当前第12页\共有69页\编于星期五\10点侵入中枢神经期:病毒

背根神经节大量繁殖脑和脊髓(脑干和小脑处神经元主要受侵)沿神经轴索狂犬病病毒具有嗜神经性当前第13页\共有69页\编于星期五\10点向各器官扩展期:病毒向周围各器官扩散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神经上皮细胞处病毒量最多。病程中病毒不入血当前第14页\共有69页\编于星期五\10点狂犬病致病机理被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎通过周围神经进入分泌腺体：在唾液中分离到病毒每小时移动1-3毫米当前第15页\共有69页\编于星期五\10点主要病理改变：

急性弥漫性脑脊髓炎，内基小体为特征性病变,即在神经细胞胞浆内有嗜酸性包涵体,为病毒集落。具有诊断意义。Nergi小体当前第16页\共有69页\编于星期五\10点

狂燥型：分为潜伏期、前驱期、兴奋期、麻痹期四期。为典型狂犬病麻痹型：脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典型狂犬病色狂和慕男狂型：为不典型狂犬病临床分型当前第17页\共有69页\编于星期五\10点典型狂犬病分期表现（四期）1.潜伏期：(平均约1-3个月)，在潜伏期中感染者没有任何症状。狂犬病的潜伏期波动最大，可从6天、12天到1年或5年以上，一般是2周到3个月内发病，99%在1年内发病。2.前驱期：感染者开始出现全身不适、发烧、疲倦、不安、被咬部位疼痛、感觉异常等 症状。持续1～4日。当前第18页\共有69页\编于星期五\10点典型狂犬病分期表现（四期）.3.兴奋期：患者各种症状达到顶峰，出现精神紧张、全身痉挛、幻觉、谵妄、怕光怕声怕水怕风等症状，常渴极而不敢饮，饮后亦无法下咽，因此狂犬病又被称为恐水症，患者常常因为咽喉部的痉挛而窒息身亡。持续1～3日。

4.昏迷期：如果患者能够渡过兴奋期而侥幸活下来，就会进入昏迷期，本期患者深 度昏迷，但狂犬病的各种症状均不再明 显，大多数进入此期的患者最终衰 竭而 死。持续6～18小时。当前第19页\共有69页\编于星期五\10点实验室检查

1.血常规：白细胞升高，以中性粒细胞为主占80%当前第20页\共有69页\编于星期五\10点2.血清学捡查：捡查抗狂犬病毒中和抗体。

1）没有接种疫苗的若阳性有诊断价值。

2）曾接种若抗体滴度在双份血清中呈4倍样增长或脑脊液中阳性也有诊断价值当前第21页\共有69页\编于星期五\10点3.病理学检查：Nergi小体，具有诊断意义。当前第22页\共有69页\编于星期五\10点诊断流行病学+临床表现+实验室检查当前第23页\共有69页\编于星期五\10点鉴别诊断破伤风外伤史,无恐水表现,苦笑面容,牙关紧闭、角弓反张。病毒性脑炎早期有意识障碍,脑膜刺激征等。脊髓灰质炎脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变,以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。疫苗脑炎接种疫苗后可出现类似麻痹型表现。癔病当前第24页\共有69页\编于星期五\10点狂犬病发作要咬人当前第25页\共有69页\编于星期五\10点狂犬病发作当前第26页\共有69页\编于星期五\10点治疗病死率几达100％，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用β受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。

当前第27页\共有69页\编于星期五\10点治疗3.免疫及抗病毒治疗：①人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；②干扰素300万—500万单位肌注；③白细胞介素2—3万单位肌注，5—8次为一疗程；④狂犬病单克隆抗体，是研究方向。当前第28页\共有69页\编于星期五\10点预防当前第29页\共有69页\编于星期五\10点

(一)管理传染源

禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种(大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗)，发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮，对进口动物检疫。当前第30页\共有69页\编于星期五\10点(二)咬伤后的处理原则

在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。当前第31页\共有69页\编于星期五\10点预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展当前第32页\共有69页\编于星期五\10点分类III与动物接触类型推荐治疗方法触摸或喂养动物，舔及完整皮肤如果有可靠病史，无需处理无流血多轻度擦伤或抓伤立刻接种疫苗WHO推荐处理原则III一处或多处皮肤穿透性咬伤，唾液污染粘膜立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗上述原则下,对免疫功能低下者建议首剂狂犬疫苗剂量加倍当前第33页\共有69页\编于星期五\10点◆伤口处理◆

○就地、及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒：---可用3%－5%肥皂水或0.1%新洁尔灭或再用清水充分洗涤，---冲洗伤口的时间应在５～２０分钟，---较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。---再用75%乙醇消毒，继之用浓碘酊涂擦。

ＷＨＯ推荐的此类局部处理伤口的方法是：“立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口是绝对必须的；这种措施适用于所有的咬伤，包括可能与狂犬病毒感染无关的创伤。”

当前第34页\共有69页\编于星期五\10点○局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1－２天甚至3

－4天也不应忽视局部处理，此时如果伤口已结痂，也应将结痂去掉后按上法处理。○伤口不止血、不包扎、不缝合，开放性伤口应尽可能暴露。○如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口已彻底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白对伤口“封闭”后再进行。当前第35页\共有69页\编于星期五\10点○严重咬伤者伤口周围及底部需要注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。如果经济条件允许，或严重咬伤，建议联合使用干扰素，以增强保护效果。○必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素。

ＷＨＯ推荐的预防狂犬病的最佳方案是：局部伤口的及时严格处理＋被动免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ）＋自动免疫（注射狂犬病疫苗）＋辅以干扰病毒药物。当前第36页\共有69页\编于星期五\10点狂犬疫苗的种类WHO推荐的狂犬疫苗

HDCV人二倍体细胞培养疫苗PCEC鸡胚细胞培养疫苗PDEV纯化鸭胚疫苗PVRV纯化Vero细胞疫苗非洲绿猴肾传代细胞(Vero细胞）我国生产的狂犬疫苗

PHKC地鼠肾细胞培养疫苗PVRV纯化Vero细胞疫苗当前第37页\共有69页\编于星期五\10点暴露前预防3针2ml/次，0、7、21天注射，2-3年加强一次。暴露后预防5针2ml/次，0、3、7、14、30天注射。

严重咬伤10针0-6天1针/日，14、30、90天各1次当前第38页\共有69页\编于星期五\10点正确认识1、健康的犬也有可能带狂犬病毒？狂犬病病毒仅仅出现在已经发病的或在10天内即将发病的动物唾液中2、狗有可能天然带毒？一只狗如果被传染了狂犬病，必然是被疯的动物咬过，带毒唾液接触了其裸露的伤口或黏膜。3、人狂犬病潜伏期有10-20多年？人狂犬病潜伏期间一般是2周到3个月，99%在一年内发作，超过1年已少见，潜伏最长为6年。当前第39页\共有69页\编于星期五\10点

4、狗体内的狂犬病病毒可以一直潜伏，动物不发病但能传染你？猫狗狂犬病潜伏期最长6个月，所以，如果猫或狗体内有病毒，其6个月内必然发做狂犬病。当前第40页\共有69页\编于星期五\10点在你被咬伤后，要尽快去注射狂犬病疫苗，同时观察咬你的猫（狗），如果10天内，这个猫或狗还没有因狂犬病发病死亡，你就可以终止狂犬病预苗注射，可以判定你根本没有被传染上狂犬病。

即使是对在可能的狂犬病暴露后8个月才来就医医疗的人，也应该向新近发生暴露的人一样，给与诊断和治疗。当前第41页\共有69页\编于星期五\10点下列情况下的动物咬伤，传染狂犬病可能性基本可排：

1）大城市内的家养狗猫；

2）狗猫的身世清楚，饲养在家，不是流浪动物；

3）这狗猫不曾接触疑似狂犬病的狗，或无被来历不明的狗咬伤过；

4）动物无生病的表现或行为异常，被咬事出有因，如戏弄、护食、护子、弄疼；

5）动物接种过疫苗；

6）疾病控制中心告知近年当地未发生狂犬病；

7）咬伤已10天以上，狗猫健康如常。

第1）—5）条在被咬或接触当时即可知道，有这5条即可放心，加上疾病控制中心告知当地无狂犬病，则可安心。如果有第7）条，不论有无1）—5）条，都可以放心。在上述1.的背景下，被自家或邻居的无病或健康狗猫舔舐或唾液沾染,没有意义。抓伤轻度未出血或浅表抓伤者，可局部涂碘酒。重度抓伤出血较多者，除立即冲洗外，去医院就诊。当前第42页\共有69页\编于星期五\10点破伤风当前第43页\共有69页\编于星期五\10点当前第44页\共有69页\编于星期五\10点

破伤风Tetanus又名强直症，俗称锁口风，是由破伤风梭菌经伤口感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。临诊以骨骼肌持续性痉挛和神经反射兴奋性增高为特征。世界性的传染病，我国较少，呈散发性。当前第45页\共有69页\编于星期五\10点病原

破伤风梭菌，属梭状芽胞杆菌属。大型厌气性革兰氏阳性杆菌。可在体外形成芽胞，芽胞位于菌体一端，细菌呈鼓槌状或火柴棒状。在严格厌氧肉肝汤中发育良好。广泛分布于土壤、饲料、粪便等。当前第46页\共有69页\编于星期五\10点培养物中革兰氏染色阳性球拍状的破伤风梭菌当前第47页\共有69页\编于星期五\10点破伤风梭菌的周鞭毛当前第48页\共有69页\编于星期五\10点产生外毒素：痉挛毒素：溶血性毒素：引起马、兔溶血。非痉挛毒素：

引起疾病主要是痉挛性毒素。该毒素不耐热，加热65℃，5分钟灭活，其毒力仅次于肉毒梭菌毒素的第二种最强的细菌毒素。当前第49页\共有69页\编于星期五\10点

抵抗力：繁殖体与一般无芽胞菌相似，形成芽胞抵抗力较强。煮沸1小时能较有效杀死该菌。

消毒剂：5%石炭酸，10%漂白粉，3%甲醛。当前第50页\共有69页\编于星期五\10点流行病学1,最易感动物为单蹄兽：马、骡、驴。其次羊、牛、猪，实验动物豚鼠、小白鼠，人亦敏感。2,传播途径：伤口感染。狭小而深的伤口，或伤口中同时有嗜氧的化脓菌，破伤风杆菌大量繁殖，产生毒素致病。3,流行形式：散发。当前第51页\共有69页\编于星期五\10点病因及病理破伤风系由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土中，粪便中亦含有该菌。单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。当前第52页\共有69页\编于星期五\10点临床表现

1、潜伏期：该病潜伏期长短不定，通常为7～8天。在接受过抗毒素预防性接种的病人，可能延长至数周。个别的可短至1~2天。2、前驱期：患者常有坐立不安与烦躁易怒的前驱期。首发运动性症状常为牙关紧闭，颈部肌肉强直可能在其后或其前发生。数小时内，痉挛扩散至其他肌肉。面肌痉挛可引起口唇缩拢或口角内缩呈痉挛性“苦笑”。检查时可发现四肢与躯干肌肉的强直，可能有轻度的角弓反张，腹壁肌肉强直，下肢常较上肢受损为重，多固定于伸直位。当疾病继续进展时，全身持续性强直状态呈现发作性加重，伴有剧烈的痉挛样疼痛。发作时常出现角弓反张性痉挛，喉肌与呼吸肌的痉挛导致呼吸困难与大量出汗。这种惊厥性发作可由外界刺激诱发，例如在企图给病人喂食时。在发作间歇期，全身肌肉强直状态仍持续存在，腱反射亢进，神志自始至终清醒。患者可因惊厥发作引起窒息而死亡，或因频繁的强烈的肌痉挛导致心力衰竭而死亡。本病低热并不少见，出现高热是加重的标志，体温甚至在死亡后仍可继续升高。尿毒症、低血压与胃扩张最易发生在7～14天之间，喉痉挛、呼吸暂停、运动麻痹与肺炎均属危重并发症。在经过顺利的患者，肌痉挛发作的频率与严重度逐渐减少，但全身性强直常持续数周，牙关紧闭常为最后消失的症状。当前第53页\共有69页\编于星期五\10点当前第54页\共有69页\编于星期五\10点当前第55页\共有69页\编于星期五\10点角弓反张当前第56页\共有69页\编于星期五\10点牙关紧闭当前第57页\共有69页\编于星期五\10点临床类型临床上尚有较少见的类型（1）局部型（Localform）此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部与躯干。（2）头部破伤风（Cephalictetanus）发病于头、颈或面部的创伤之后。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对侧的面肌痉挛，容易合并牙关紧闭与咽部痉挛。当创伤累及眼眶时，可见一侧或两侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破伤风可保持局限性或变为全身性，死亡率较高。（3）内脏型破伤风（Splanchnictetanus）此型系指由于腹部创伤后引起，早期即可累及延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴显著的自主神经系统功能紊乱的表现如心动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗淋漓、高热等。由于交感神经功能亢进，呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排泄均增多。（4）新生儿破伤风（Neonataltetanus）胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏膜损伤、脐带创口感染等），于出生后7天左右发病。但一般较少出现自发性牙关紧闭，仅在检查时手压下颌时反射性出现。当前第58页\共有69页\编于星期五\10点疾病诊断

根据外伤感染史，较早出现的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌发生痉挛所出现的颈项强直、角弓反张与呼吸困难等，作出破伤风的诊断应无困难当前第59页\共有69页\编于星期五\10点鉴别诊断

一、马钱子（士的宁）中毒马钱子（士的宁）中毒的惊厥表面上与破伤风相似，但发生较快。此外惊厥的反射性激发在开始时即甚明显，而在破伤风中则为后期的表现。另外一个与破伤风的不同点是，马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期中，肌肉完全松弛，上肢常较下肢严重，并且可了解到中毒的病史。二、狂犬病狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病人并无牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突出的症状。此外在发作间歇期，肌肉可完全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史。三、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍、面肌痉挛、颞合关节病变等当前第60页\共有69页\编于星期五\10点疾病预防

一、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创。提倡新法接生，正确处理脐带。二、被动免疫伤后应及早肌肉注射1500U破伤风抗毒素，创伤严重者，1周后可重复肌肉注射1次。注射前均应作皮内过敏试验，阳性者脱敏后方能应用。三、主动免疫为最可靠的方法。分3次皮下注射破伤风类毒素，每次0.5～1ml，间隔为6～8周，以后每年再强化注射一次效果更佳。当前第61页\共有69页\编于星期五\10点疾病治疗

患者须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保持其安静。一、抗毒素的治疗破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注1万U，总量可用到20万U。二、抗痉挛治疗严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉挛。可应用氯化筒箭毒碱（Tubocurarinechloride）15mg，每日总量可达150～650mg，同时辅予正压人工呼吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小时1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，静脉滴注，视病情可多次应用。当前第62页\共有69页\编于星期五\10点三、抗感染治疗使用抗生素预防肺部感染青霉素1000～4000万U/d，分次静脉滴注。四、保持呼吸道通畅呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者应及早行气管切开，注意吸痰。五、补充营养、水及电解质对营养与水、电解质平衡必须注意。尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给予静脉高营养。六、一般处理伤口处理用3%过氯化氢溶液冲洗伤口，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异物或炎性肿块者应切开处理。当前第63页\共有69页\编于星期五\10点TAT过敏试验及脱敏疗法使用破伤风抗毒素（TAT）前先做皮肤过敏试验，根据皮试结果采取不同方法用药。局部无红肿为皮试阴性，可将余液一次性全量肌肉注射。如局部皮丘红肿硬结＞1.5cm，红晕＞4cm，有时出现伪足，主诉痒感或全身过敏反应，视皮试结果阳性，需进行脱敏注射。近几年来也有几种有关TAT新用法的报告，如应用TAT时均可免做皮试直接一次性稀释、脱敏，缓慢肌注或静脉输注或将原液稀释5ml分次肌注等。皮试液配制方法

因现行TAT制剂大多数为1500u/0.75ml，如直接抽0.1ml稀释