癫痫持续状态指南解读和中医药干预的思路

一.癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理1当前第1页\共有53页\编于星期五\20点癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)2

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理当前第2页\共有53页\编于星期五\20点传统定义

1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续>30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态

ILAE

2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态

时间界定

>5min？（从实际临床操作角度）

“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于癫痫患者3癫痫持续状态-定义

当前第3页\共有53页\编于星期五\20点癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估

惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理4当前第4页\共有53页\编于星期五\20点

根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类

根据癫痫发作类型分类

根据癫痫发作病因分类5癫痫持续状态-分类

当前第5页\共有53页\编于星期五\20点

根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE

(ImpendingSE,

Early

SE)

>5min确定性SE

(EstablishedSE)

>30min难治性SE

(RefractorySE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常>60min超难治性SE

(SuperRSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE6超难治性SE癫痫持续状态-分类

当前第6页\共有53页\编于星期五\20点

根据癫痫发作类型

惊厥性SE

ConvulsiveSE(CSE)

全面性GeneralizedCSE

局灶性FocalCSE

非惊厥性SE

Non-convulsiveSE(NCSE)需满足明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等

分类

可以活动的患者AmbulatoryNCS

(如:癫痫患者不典型失神持续状态)

危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)

7癫痫持续状态-分类

当前第7页\共有53页\编于星期五\20点

根据癫痫发作的病因分类8癫痫持续状态-分类

当前第8页\共有53页\编于星期五\20点癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理9当前第9页\共有53页\编于星期五\20点新发生的SE（既往无癫痫发作病史）

血电解质

V-EEG头颅影像学如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF10癫痫持续状态-病因评估

当前第10页\共有53页\编于星期五\20点癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF11癫痫持续状态-病因评估

当前第11页\共有53页\编于星期五\20点癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估

惊厥性SE的治疗

非惊厥性SE的处理12当前第12页\共有53页\编于星期五\20点

治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡13癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第13页\共有53页\编于星期五\20点14癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第14页\共有53页\编于星期五\20点

院前治疗

Out-of-hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类

地西泮

(DZP)直肠咪达唑仑

(MDZ)0.2mg/kg肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜

目前国内尚无鼻腔粘膜剂型15癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第15页\共有53页\编于星期五\20点16

院内治疗In-hospitalmanagements癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第16页\共有53页\编于星期五\20点17癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements当前第17页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗一线药物

苯二氮卓类IV通路未建立

地西泮(DZP)直肠

咪达唑仑(MDZ)

0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立

劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min（国内尚无）地西泮(DZP)

(最大10mg)

iv

给药后观察5min，如仍发作可重复一次

40%一线治疗可终止发作18癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第18页\共有53页\编于星期五\20点19癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements当前第19页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英

苯妥英

(PHT)15-20mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)

磷苯妥英(FosPHT)

15-18mg/kgIV

(3mg/kg/min)(max150mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度20癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第20页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗二线药物苯巴比妥

15-20mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg-100/min)

新生儿作为一线，儿童常用注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸（临床经验尚不足）

20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）

注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用

左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40mg/kgIVat5mg/kg/min（>15min)

小样本前瞻性研究表明有效21癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第21页\共有53页\编于星期五\20点22癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements难治性SE当前第22页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗三线药物

主要药物

咪达唑仑

戊巴比妥硫喷妥丙泊酚

发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）

添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）23癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第23页\共有53页\编于星期五\20点院内治疗三线药物咪达唑仑剂量0.2mg/kgiv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持

优点

抗癫痫效应肯定，起效快

药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）

缺点

低血压、心脏呼吸抑制

耐药风险24癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第24页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗三线药物戊巴比妥3-5mg/kg负荷，继之0.3-3mg/kg/h硫喷妥2-3mg/kg负荷，继之3-5mg/kg.h

优点

临床实践经验较长

可导致体温降低

理论上可能具有脑保护作用

缺点

药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）

低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性25癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第25页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗三线药物丙泊酚

1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h

(如>48hr,<5mg/kg.h)

优点

药代动力学特点优良（吸收及消除快，无相互作用）

低血压及心脏呼吸抑制相对较小

缺点

丙泊酚输注综合征（>48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）

注射部位疼痛

可诱发不自主动作（如肌阵挛）26癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第26页\共有53页\编于星期五\20点27癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

院内治疗In-hospitalmanagements超难治性SE当前第27页\共有53页\编于星期五\20点

院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)

目前尚缺乏公认是有效手段

积极寻找病因可以尝试免疫治疗如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗28癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第28页\共有53页\编于星期五\20点院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）

OR

地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮IV推注，

观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥

IV

OR丙戊酸IV<2岁，VitB6

IV血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查

处理流程29癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第29页\共有53页\编于星期五\20点仍发作咪达唑仑

负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图30

处理流程癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

当前第30页\共有53页\编于星期五\20点31癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项当前第31页\共有53页\编于星期五\20点32癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗

治疗药物用法及注意事项（续）当前第32页\共有53页\编于星期五\20点癫痫持续状态

Status

Epilepticus

(SE)

SE的定义

SE的分类

SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗

非惊厥性SE的处理33当前第33页\共有53页\编于星期五\20点VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守34癫痫持续状态-非惊厥性SE的处理

当前第34页\共有53页\编于星期五\20点二.中医药在癫痫治疗中的

干预思路

当前第35页\共有53页\编于星期五\20点

中医认为癫痫属“痫病”范畴。脑为至清至粹至纯之腑，为真气所聚，维系经络，协调内外，以主元神。脑清则神识清明，主持有度；脑为髓海，水谷精微及肾精所藏。清灵之脏腑喜静谧而恶动扰，易虚易实，是故神伤窍闭为其病理基础。当前第36页\共有53页\编于星期五\20点人类癫痫的治疗率在百分之几的提高上缓慢进展。过去40年，尽管有新AEDs引进，治疗癫痫的疗效基本上没有提高，仍有新发病的成年人癫痫38%为耐药性癫痫；国内中医药治疗癫痫仍然针对控制发作进行动物试验、中西药结合的抗痫机制研究，2012

年CAAE国际论坛提出了“中药治疗癫痫，路在何方?”的醒目问题。当前第37页\共有53页\编于星期五\20点人类癫痫的四个层次特征临床发作

痫样放电异常灌注灶/代谢灶癫痫网络当前第38页\共有53页\编于星期五\20点发作类型和综合征是癫痫的临床模式；异常放电是癫痫的脑电模式；异常灌注灶/代谢灶是不同程度、脑区和不同范围的致痫灶、损伤灶、抑制区模式；癫痫网络是联系通路。当前第39页\共有53页\编于星期五\20点癫痫异灶类似一个临床发作和亚临床发作的起搏器和发动机，发作间期异灶处于低灌注状态的代偿性保护机制并有发作的易感性；癫痫异常灌注灶是一个双相模式(发作期与发作间期)的动态性特殊病灶；当前第40页\共有53页\编于星期五\20点治疗癫痫的三步战略第一步：控制临床发作与痫样放电；第二步：修复异常灌注灶；第三步：修饰阻止癫痫网络。当前第41页\共有53页\编于星期五\20点中医药到底能起到什么作用？当前第42页\共有53页\编于星期五\20点理论着眼点过去现代医学则重于分解，现代网络药理学则重于综合。单药可作用于多靶点(共同靶标)，许多中药可作用于一个靶点。“中药有效多靶点群”，具有“多成分、多靶点、低亲和力、低选择性”特征，是否能修复癫痫异灶对于中药十分关键。当前第43页\共有53页\编于星期五\20点当前第44页\共有53页\编于星期五\20点当前第45页\共有53页\编于星期五\20点证据和思路冰片促进血脑屏障的开放(不同于病理性开放，不引起病理性损伤)，可提高脑内的抗癫痫药物的浓度。乌灵胶囊：针对高灌注灶可提高AEDs浓度和具有抑制性介质的中药。银杏蜜环口服液：银杏改善脑血流类似尼莫地平，增强记忆力，蜜环份类似天麻具有抗惊厥、提高免疫功能和抗炎作用。当前第46页\共有53页\编于星期五\20点证据和思路通心络：具有脑微血管和神经元的双重保护作用。其中全蝎蝎毒有明显的抗癫痫机制;通心络改善局部脑血流量，调节钙超载;抗凋亡;抑制炎性介质与氧自由基的释放;减轻缺血再灌注损伤和脑水肿，防治癫痫的临床疗效较好。当前第47页\共有53页\编于星期五\20点证据和思路复方丹参滴丸的机制：抑制痫样放电;抑制β－内啡肽异常升高，减少脑损伤，修复脑组织，提高惊厥阀;抗脑缺血再灌注损伤和膜稳定和钙拮抗作用优于尼莫地平，降低兴奋毒性、降低一氧化氮毒性、抗自由基，减轻脑水肿;预