病例分享脓毒血症 月日

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—综合治疗脓毒血症高龄患者1例沈阳军区总医院干一科闫思蒙当前第1页\共有33页\编于星期五\20点病史情况1.患者男性，94岁，因冠心病，脑梗塞后遗症，肾功能不全长期在我科住院达10年。2.目前诊断：1冠心病1.1稳定型心绞痛1.2PCI术后1.3慢性心功能不全心功能III—IV级2.陈旧性脑梗塞3.慢性肾功能不全（CKD3期）3.1肾性贫血4.亚临床甲减5.慢性膀胱炎6.慢性前列腺增生当前第2页\共有33页\编于星期五\20点治疗情况一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。药物治疗：1.冠心病二级预防2.改善心、肾功能，纠正贫血3.改善甲状腺功能4.促进消化5.改善前列腺增生当前第3页\共有33页\编于星期五\20点病情变化※4月22日晨7时体温升高至38.4℃心率增快至121次/分呼吸次数增快至42次/分血压升至150/83mmHg血氧饱和度下降至87%当前第4页\共有33页\编于星期五\20点病情变化查体：烦躁，呼吸频率增快，双肺底少量湿啰音，心率121次/分，律齐，腹软，按压无痛苦表情，耻骨上部膨隆，叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。代诉昨日19时至今晨7时未排尿。当前第5页\共有33页\编于星期五\20点病情变化※抢救：原则：1.高流量吸氧，保持呼吸道通畅。2.维持静脉通路，行右颈外静脉穿刺置管术3.物理降温，留置导尿（导出450ml混浊尿液）。4.维持各脏器功能5.完善相关血化验及检查，为用药提供依据。抢救效果：20分钟后患者喘息较前缓解，呼吸次数25次/分，血氧饱和度上升至95%，心率下降至90次/分，血压135/60mmHg。当前第6页\共有33页\编于星期五\20点病情变化化验结果：白细胞20.8×10^9/L、中性粒细胞百分比88.4%↑、中性粒细胞计数18.4×10^9/L↑；hCRP25.86mg/L↑；PCT1.74ng/ml↑；肝肾功、胰酶未见明显变化；N端B型钠尿肽原>35000pg/mL↑；血气分析：pH7.329↑、氧分压54.2mmHg↓；血浆乳酸8.1mmol/L↑、二氧化碳分压48.5mmHg；测中心静脉压4cmH2O当前第7页\共有33页\编于星期五\20点病情变化当前第8页\共有33页\编于星期五\20点病情变化当前第9页\共有33页\编于星期五\20点诊治思路肺部感染？病情重，痰量色质无改变，无反流。消化系统感染？无胃潴留，肝酶胰酶无改变。泌尿系感染？高热，急性尿潴留，尿液混浊。皮肤感染？未见皮肤破损及分泌物。1.脓毒血症2.泌尿系感染可能性大3.急性尿潴留当前第10页\共有33页\编于星期五\20点病情变化检查结果：腹部超声示：双肾改变（双肾回声增强，皮髓质界限显示欠清晰，实质回升粗糙不均，集合系统未见分离），双肾囊肿心脏超声示：主动脉硬化，冠心病改变，心功能减低（EF0.44），二尖瓣及主动脉瓣反流。胸片示：主动脉硬化，心脏增大，考虑心衰、肺淤血，左侧胸腔少量积液。诊断：1.脓毒血症2.泌尿系感染3.急性尿潴留APECHEⅡ评分：27分，死亡率51%。当前第11页\共有33页\编于星期五\20点

SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特异性损伤引起的临床反应,满足≥2条标准:T>380Cor<360CHR>90bpmRR>30bpmWBC>12×10^9/Lor<4×10^9/Lor>10%杆状核SIRS及可疑或明确的感染全身性感染伴器官障碍顽固性低血压当前第12页\共有33页\编于星期五\20点抗感染液体复苏广谱抗生素，计算GFR50.4ml/min，NS50ml+美罗培南0.5g，1/8h最初4-6h补充晶体液（至少30ml/kg）共补充2000ml清除炎症介质保护胃黏膜乌司他丁20wu对症当前第13页\共有33页\编于星期五\20点治疗效果当前第14页\共有33页\编于星期五\20点治疗效果7小时内乳酸由8.1下降至4，24小时内下降至4以下.当前第15页\共有33页\编于星期五\20点治疗效果患者喘息症状明显减轻，无烦躁，无发热。指标明显降低。当前第16页\共有33页\编于星期五\20点治疗效果降钙素原明显降低APECHEⅡ评分：18分，死亡率23%。当前第17页\共有33页\编于星期五\20点病例分析当前第18页\共有33页\编于星期五\20点病例分析--泌尿系感染特点老年患者泌尿系感染特点病因特点诱因增多常见致病菌各有不同症状多不典型当前第19页\共有33页\编于星期五\20点老年泌尿系感染特点病因特点诱因特点致病菌特点自身免疫功能下降尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低长期卧床，肾功能不全前列腺疾病大肠杆菌比例减少变形杆菌、肠球菌等升高当前第20页\共有33页\编于星期五\20点老年泌尿系感染特点尿道刺激症状不典型无症状或非特异性症状增多反复发作脓尿、菌尿检出低临床症状多不典型当前第21页\共有33页\编于星期五\20点脓毒血症病死率高达30-50%，死亡率与急性心梗相近。DescriptionofthebusinessDescriptionofthebusinessDescriptionofthebusiness脓毒血症是指由感染或高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征。1.常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎，泌尿系感染。2.其病原体可为细菌、真菌、寄生虫及病毒。3.常发生在有严重疾病，慢性疾病的患者。当前第22页\共有33页\编于星期五\20点早期液体复苏抗感染清炎症介质糖皮质激素血管活性药脓毒血症治疗控制血糖＜8.3mmol/L当前第23页\共有33页\编于星期五\20点早期液体复苏机体早期就出现血容量减低、组织低灌注—及时有效液体复苏是治疗关键改善预后指南推荐--早期目标治疗（EGDT）初期复苏，3h完成，监测乳酸低血压和（或）乳酸＞4mmol/L，输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）血流动力学改善，继续采用分次递增方法进行液体复苏当前第24页\共有33页\编于星期五\20点革兰氏阴性菌美罗培南革兰氏阳性菌革兰氏厌氧菌美罗培南抗菌谱广当前第25页\共有33页\编于星期五\20点使用美平治疗重症感染的病人刘长庭等，中华医院感染学杂志2008年第2期2页249-250页Chemotherapy,40(S-1),1992大规模临床研究当前第26页\共有33页\编于星期五\20点6000例美平的安全性与亚胺培南、头孢菌素联合治疗比较除外脑膜炎患者，治疗过程中与药物相关的癫痫样发作的发生率

0.00%0.10%0.05%0.15%0.20%0.25%N=5893N=2418N=2567癫痫发作率美平泰能以头孢为基础0.07%0.04%0.23%当前第27页\共有33页\编于星期五\20点乌司他丁乌司他丁抑制多种蛋白、糖，脂类水解酶稳定各种膜结构TNF-α，IL-6，IL-8抑制炎症介质改善微循环，及组织灌注当前第28页\共有33页\编于星期五\20点糖皮质激素的应用糖皮质激素前瞻性随机安慰剂对照试验大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率

积极作用Meta分析无积极作用大剂量激素应用的终结具有争议性，且远远没有结束当前第29页\共有33页\编于星期五\20点液体复苏不能改善血压及脏器灌注状态面临威胁生命的休克，低容量未纠正时首选去甲肾上腺素多巴胺可加重心律失常，不建议应用低心输出血量首选多巴酚丁胺严重代酸时效果欠佳血管活性药物当前第30页\共有33页\编于星期五\20点总结当前第31页\共有33页\编于星期五