烧伤病人护理查房

1烧伤科苏海丹2016-11-30

一例大面积烧伤（火毒内陷）患者的护理业务查房当前第1页\共有79页\编于星期四\18点2烧伤定义烧伤是强热侵害人体所致，以皮肉腐烂为主要临床表现，以局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱为主要症状。常见证型：热毒袭表证、火毒伤津证、阴伤阳脱证、火毒炽盛证、火毒内陷证、热毒血瘀证、气血两虚证、脾胃两虚证。以青年和小孩多见。最常见者为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。当前第2页\共有79页\编于星期四\18点3烧伤引起的病理变化1、局部反应2、全身反应当前第3页\共有79页\编于星期四\18点4局部反应毛细血管扩张、充血致—红肿轻度毛细血管壁损坏，血浆渗出增多—水疱较严重损害达皮肤全层，甚至骨骼—炭化严重当前第4页\共有79页\编于星期四\18点5全身反应血容量减少-低血容量性休克能量不足和负氮平衡，电解质紊乱免疫功能降低-感染性休克当前第5页\共有79页\编于星期四\18点6烧伤程度分类一度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤当前第6页\共有79页\编于星期四\18点7深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归Ⅰ度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅Ⅱ度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深Ⅱ度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。Ⅲ度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合当前第7页\共有79页\编于星期四\18点8当前第8页\共有79页\编于星期四\18点9当前第9页\共有79页\编于星期四\18点10烧伤面积的估计中国九分法“333，567，571321，13131”儿童：小儿头大，肢体较大，需另用公式：头面颈面积=9+（12-年龄）%，双下肢面积=46-（12-年龄）%手掌法：病人自己手掌（五指并拢）的面积为1%当前第10页\共有79页\编于星期四\18点11当前第11页\共有79页\编于星期四\18点12烧伤的分期休克期36-48小时感染期2-4周修复期当前第12页\共有79页\编于星期四\18点13休克期(36-48小时）1、血容量减少

原因:a.毛细血管通透性改变，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。

b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。

c.钠离子与水分的同步丢失。

d.创面蒸发量增加。2、伤后2～3小时渗出最快，8小时达高峰3、迅速恢复血容量是防治根本。当前第13页\共有79页\编于星期四\18点14感染期（2-4周）1.皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致病菌易感性增加。2.创面脓毒症由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数增大，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭。3.表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，臭味当前第14页\共有79页\编于星期四\18点15修复期1.浅度烧伤:自行修复。2.深Ⅱ度烧伤:创面靠残存上皮岛融合。3.Ⅲ度创面:靠植皮愈合。康复治疗、防挛缩、畸形的措施、适当整形当前第15页\共有79页\编于星期四\18点16病历汇报

患者，张玉恒，男，57岁，于2016年11月6日工作时不慎被硝火烧伤，伴肿痛1+小时，以“硝火烧伤”收住我科。现症见：神清，精神差，诉创面疼痛，口干口渴，无高热、恶心呕吐等不适，伤后未进食，未解二便。当前第16页\共有79页\编于星期四\18点17病历汇报入院体查：体温:37.0℃,脉搏:112次/分,呼吸:25次/分,血压:138/92mmHg。创面位于头面颈、四肢、臀部、躯干部，总面积约为90%。创面大部分表皮脱落，清洗后部分创面基底呈焦黄色或苍白色，触痛消失，肢末血运尚可。头发、眉毛、鼻毛烧伤，双眼睑肿胀，结膜稍充血，双眼视物模糊，鼻粘膜充血水肿，发声正常，无声音嘶哑。舌红少津，苔薄黄，脉细数。当前第17页\共有79页\编于星期四\18点18当前第18页\共有79页\编于星期四\18点19病历汇报既往史：无。现病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作时不慎被硝火烧伤全身多处，否认爆炸和外物打伤全身多处，伤后感肿痛不适，否认昏迷史、恶心呕吐等病史，现场未予特殊处理，立即由陪人陪同平车送入我院。家族史：否认家族性遗传病史。当前第19页\共有79页\编于星期四\18点20病例汇报中医诊断：烧伤

火毒伤津证西医诊断:

1.全身多处硝火烧伤

90%TBSAⅡ°-Ⅲ°2.吸入性损伤3.眼烧伤当前第20页\共有79页\编于星期四\18点21治疗：（1）烧伤科护理常规护理，特级护理，陪护，病危，禁食，中西医结合治疗；（2）完善相关检查；（3）中医予以清热解毒、养阴生津之银花甘草汤合增液汤加减，方如下：

（4）遵医嘱予以抗感染、抗破伤风、补液、维护内环境稳定，维护脏器功能正常治疗，并协助医生进行气管切开术、烧伤焦痂切开减张术，严密监测生命体征等；（5）创面换药，外用湿润烧伤膏、磺胺嘧啶银、纳米银等；（6）调畅情志、避风寒、慎起居、抬高患肢。当前第21页\共有79页\编于星期四\18点22治疗：2016.11.0619:30由于患者烧伤面积大，周围静脉穿刺困难，以建立抢救静脉输液通道，指导临床扩容补液治疗。患者家属知情理解并签署知情同意书，在局麻下行右股静脉穿刺置管术。当前第22页\共有79页\编于星期四\18点232016-11-6

20:30患者颜面部肿胀明显，诉憋气，转重症医学科行气管切开术，术后患者胸闷、憋气症状好转。当前第23页\共有79页\编于星期四\18点24治疗：患者大面积烧伤，为维持胶体渗透压，予以输注O型RH(+)血浆2900ml，输血时患者无皮疹，无发热及寒战，无血尿，生命体征平稳。当前第24页\共有79页\编于星期四\18点25当前第25页\共有79页\编于星期四\18点26患者颜面部烧伤严重，吸入性损伤严重，予以呼吸机辅助呼吸；患者烧伤程度深,2016年11月10日10:10--13:50行双上肢切削痂植皮术.手术切除坏死组织，减轻感染，减轻并发症，促进愈合；术后返回病房予以呼吸机辅助呼吸，抗感染，输注血浆、白蛋白、凝血因子、红细胞等治疗。2016年11月24日予以拔出留置导尿管。当前第26页\共有79页\编于星期四\18点27病例汇报中医望、闻、切、诊：望之少神，形体适中；精神萎靡、发育正常、营养中等；言语清晰，应答自如、无气促气喘、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌红少津，苔薄黄，脉细数。当前第27页\共有79页\编于星期四\18点28现状：患者神清，精神一般；气管导管通畅，间断咳出及吸出白稀痰，量较多，纳食一般，留置导尿，小便清亮，量可。生命体征：体温:37.6℃,脉搏:76次/分,呼吸23次/分，SPO2:98%。

检查回报：血气分析：pH7.52，氧饱和度97.40%碳酸氢盐17.20mmol/L,氧分压86.10mmHg血常规：白细胞11.21*10^9/L血小板215.0010^9/L白蛋白32.40g/L电解质未见异常。当前第28页\共有79页\编于星期四\18点29当前第29页\共有79页\编于星期四\18点30当前第30页\共有79页\编于星期四\18点31查房目标呼吸机相关性肺炎护理补液治疗护理留置尿管护理气管切开护理深静脉置管护理翻身床护理火毒内陷期饮食护理掌握：当前第31页\共有79页\编于星期四\18点32护理措施当前第32页\共有79页\编于星期四\18点33成人：烧伤面积（%）x体重x1.5(晶体、胶体）+2000ml-3000ml(基础水分）儿童：烧伤面积（%）x体重x1.8(晶体、胶体）+70-100ml/kg(基础水分）伤后第1个24小时晶体、胶体的计算晶体：胶体=2:1第1个8小时输入液体总量的一半另一半在其后的16小时匀速输完伤后第2个24小时，输入量为第1个24小时液体总量的一半一、烧伤补液的方法当前第33页\共有79页\编于星期四\18点34烧伤补液的分类

晶体：0.9%氯化钠、林格氏液、碳酸氢钠、5%葡萄糖氯化钠、其它平衡盐溶液胶体：全血、血浆、白蛋白、706代血浆、右旋糖酐、淀粉类等水分：5%葡萄糖当前第34页\共有79页\编于星期四\18点35

烧伤补液的原则1、先晶体后胶体：由于血液粘滞度高，首先输入一定量的晶体2、先盐后糖：即先输入0.9%氯化钠，再补葡萄糖。3、先快后慢：急性体液渗出期渗出的高峰是受伤后6-8小时。4.见尿补钾：烧伤后第二个24小时，尿量>30ml/h，即可以开始补钾5、晶胶搭配：各种成分按比例尽量交替输入。当前第35页\共有79页\编于星期四\18点36补液的监测1.成人尿量以维持30-50ml/h为宜，最好达到80-100ml/h.

（反应肾脏血流灌注情况，是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是加快胶体输入，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。）2.心率<120次/分，收缩压为90mmHg,脉压20mmHg以上；3.呼吸平稳4.安静，无烦躁及口渴休克期内要保证2条以上静脉通路，液体24小时维持。当前第36页\共有79页\编于星期四\18点你记了吗?

入量（进入体内的所有液体）每日饮水量中药主食米饭菜类水果糕点、点心早餐（面条、鸡蛋、牛奶、水饺......）输液量

输血量

出量（从体内排出的所有液体）大便小便胃肠减压抽出液呕吐物胸、腹腔引流液痰伤口渗出液汗液

当前第37页\共有79页\编于星期四\18点当前第38页\共有79页\编于星期四\18点当前第39页\共有79页\编于星期四\18点40二、呼吸机相关性肺炎的护理1严格执行手卫生措施，接触病人和操作前后应洗手或进行手消毒，诊疗护理操作时应戴口罩、帽子，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙.当前第40页\共有79页\编于星期四\18点二、呼吸机相关性肺炎的护理2保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗达到相应的卫生学要求.当前第41页\共有79页\编于星期四\18点42二、呼吸机相关性肺炎的护理3积极治疗基础疾病，严格掌握机械通气指征，限制插管的留置时间，对建立人工气道的病人，应严格执行无菌技术操作规程.4注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入，每日用香薷漱口液行口腔护理两次，病情许可时采取半坐卧位，床头抬高30-45度，控制进食的速度，及时清除声门下分泌物.当前第42页\共有79页\编于星期四\18点二、呼吸机相关性肺炎的护理5保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身叩背。遵医嘱予以生理盐水+氨茶碱+糜蛋白酶9ml/h滴入气道呼吸道湿化.严格无菌吸痰，吸痰管一次一根.每次吸痰时间不超过15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征.当前第43页\共有79页\编于星期四\18点44二、呼吸机相关性肺炎的护理6重复使用的呼吸机外置管路、雾化器等附件应达到灭菌或高水平消毒，并做到一人一用一消毒或灭菌.一次性呼吸机管道每周更换一至二次，集水器应处于最低处，冷凝水要及时倾倒，避免倒流.加热湿化器内注入无菌水.在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手.当前第44页\共有79页\编于星期四\18点45二、呼吸机相关性肺炎的护理7定期观察气管导管气囊的压力，气囊压力应保持在25-30cmH2O.套囊内气量一般注入5ml左右以辅助或控制呼吸时不漏气，漏气或充气不够均可通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死，继发感染。当前第45页\共有79页\编于星期四\18点46三、翻身床的护理1、心理护理：翻身前向病人说明目的及注意事项，取得其合作，翻身后注意了解病人的心理状况。针对个性、年龄、心理特点进行精神安慰。充分理解和体谅病人的痛苦，诱导病人，让病人逐渐适应。2、防止意外发生及观察病情：熟悉翻身床的结构、使用及安全注意事项，病人有精神症状、不合作的应注意固定，约束四肢，必要时搁手、搁脚板作为护架，在旁守护，严防患者坠床、跌伤。休克、心衰、全身水肿、腹胀等呼吸不畅者，暂不宜用翻身床翻身，创面或内出血较多而未停止者，暂停翻身。躯干前植皮术后3天内禁止翻身俯卧。躯干后植皮术后3天内，禁止翻身仰卧。翻身过程、翻身后注意观察病情变化，危重病人翻身前应备好急救药品器材。头面部、颈部、呼吸道烧伤早期翻身时应加强观察，俯卧时间不宜超过1/2-2h，以免喉头水肿，引起窒息。当前第46页\共有79页\编于星期四\18点三、翻身床的护理

3、气道护理：翻身前观察呼吸，呼吸道内有分必物、异物等，应先清除，其次通畅输氧管，固定氧气管，气管套管，在固定时注意经气管套管内的输氧管选择不宜过粗、插入不宜过深、过浅，以免阻塞气管套管，供氧不足，后翻身，避免翻身时氧管、气管套拉脱。翻身俯卧后，给予拍背、促进呼吸道内分泌物、脱落。4、静脉输液管道护理：翻身前检查输液瓶是否滴空，调整滴速，保持畅通，妥善放置、固定输液管道，单管输液或同侧双管输液时，管道应跨过床上及护身带，向对侧翻身；双管双侧输液时应先将任意一侧输液管跨过两床片之间，使成同侧，再将两输液管跨过床片上及护身带上向对侧翻身。避免输液管拉脱或阻塞，翻身后重新调速、固定。当前第47页\共有79页\编于星期四\18点48三、翻身床的护理5、留置尿管护理：翻身前检查尿管是否通畅，夹紧尿管，必要时先测量，清倒尿液，将尿袋放在底床片面上，翻身后将尿袋悬挂床缘，开放尿管，翻身时暂停膀胱冲洗或减慢膀胱冲洗速度，以免腹压加重而未能及时减压，避免翻身时尿管拉脱或扭曲。

6、消化道护理：允许进食或鼻饲的病人在翻身前后1/2-1h进食或鼻饲，少量多餐进入易消化、高维生素、高热量、高蛋白的食品，食量每次小于200g，避免进入多。腹胀时适当减少食量，必要时禁食、停止鼻饲或抽出胃内容物，确定无出血再翻身，畅通及固定胃管。当前第48页\共有79页\编于星期四\18点49当前第49页\共有79页\编于星期四\18点50四、留置导尿管的护理一、概述：留置导尿是指：在严格的无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱并保留在膀胱内，引流尿液的方法。

当前第50页\共有79页\编于星期四\18点51四、留置导尿管护理二、留置导尿管后护理措施：1、妥善固定导尿管、避免打折、弯曲、保证集尿袋低于患者膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流装置密闭，通畅完整，活动或搬运时夹闭尿管、防止尿液逆流。3、应当使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中的尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋出口触碰收集容器。4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。当前第51页\共有79页\编于星期四\18点四、留置导尿管护理5、应当保持尿道口清洁，对于大便失禁患者清洁后还应进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。6、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应当立即更换尿管。7、患者出现尿路感染时，应当及时更换尿管，并流取尿液进行微生物病原学检查。8、每天评估留置导尿管的必要性，不需要是尽早拔出导尿管，竟可能缩短留置导尿时间。9、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。当前第52页\共有79页\编于星期四\18点53四、留置导尿管护理留置导尿管常见并发症及处理措施：尿路感染

(1)严格无菌操作是预防留置尿管并发尿路感染的关键。尽量缩短操作时间,避免反复多次插入。(2)合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径于尿管直径的相关联系选择合适的导尿管。一般以14～16号硅胶尿管为佳。(3)避免反复插管，保持引流系统的密闭可使感染率明显降低。(4)每日清洁尿道口2次，每3天至1周更换引流袋能更好地控制尿路感染。(5)避免不必要的膀胱冲洗，鼓励多喝水约

2000～3000ml。控制尿液的pH

值在6.5～7.0，可预防感染的发生当前第53页\共有79页\编于星期四\18点54四、留置导尿管护理

2

尿管脱出

把好尿管质量关,规范操作程序,气囊内注水不宜过少，一般成人常规注入10～20

ml，儿童5～8ml，前列腺增生患者8～10ml。把尿管固定于一侧大腿外侧，避免尿管来回移动，减轻尿管对尿道口的摩擦，减少水囊摩擦，避免引起脱管。当前第54页\共有79页\编于星期四\18点55四、留置导尿管的护理3

拔管困难

(1)留置尿管期间多饮水,以稀释尿液,冲洗膀胱。为避免长期停留尿管的结晶形成，造成拔管困难，囊内注入注射用水和呋喃西林为佳。如有结石形成,可采取体外震波碎石,待结石粉碎后再拔除尿管。(2)如仍不能拔除,可将体外部分剪除,将尿管推入膀胱内,然后行膀胱大力碎石术。当前第55页\共有79页\编于星期四\18点四、留置导尿管的护理(3)对于气囊内的水或气不能完全抽出者,可用注射器向气囊内注入盐水或空气,直至气囊破裂;也可在超声定位下行膀胱细针穿刺刺破气囊,或经尿管末端插入导丝,刺破气囊。(4)用20ml注射器在抽取气囊内液体或气体时，感负压后，再向气囊内推注液体或气体0.4～0.5ml，然后将导尿管拔除，可提高拔管成功率。当前第56页\共有79页\编于星期四\18点57四、留置导尿管护理4

血尿

第一次放尿不可超过1000ml，正常可每2

h放尿1次，或插管困难时选择型号小、较坚韧的尿管，或冲洗膀胱时，速度要慢，压力要低。或导尿时尿道口注入利多卡因凝胶，减轻疼痛而引起的尿道括约肌痉挛，减轻对尿道黏膜的刺激和损伤而导致的出血，利于插管成功。当前第57页\共有79页\编于星期四\18点58五、烧伤患者气管切开护理护理措施：1、烧伤气管切开后，将患者置于监护室或单间病房，室温保持在18°-22°，湿度50%-60%。每日晨晚间各一次空气消毒保持空气清新，减少不必要的探视和人群走动，以防交叉感染。气管口使用双层湿棉纱块覆盖，保持一定湿度，不直接将气切口暴露在外。当前第58页\共有79页\编于星期四\18点59五、烧伤患者气管切开护理2、氧流量调节3L以上，随时观察用氧效果，缺氧改善情况。各项操作必须严格无菌操作原则执行，防止交叉感染。3、行口腔护理时病情危重者禁止漱口，以免误吸，观察口腔时，对长期使用抗生素患者，应观察口腔有无真菌感染，擦拭过程中，应注意勿将棉球遗留在口腔。4、保持切口避免刺激，气管切开局部敷料应保持清洁及尽量干燥，更换敷料每班1次，敷料污染应及时更换，缺口周围碘伏棉球消毒，换药时应注意固定气管，防止脱落。

当前第59页\共有79页\编于星期四\18点五、烧伤患者气管切开护理5、外套管系带打好结，松紧适宜，太松容易滑脱，太紧容易压迫气管，应以一指为宜，并随时根据烧伤水肿消退调节系带松紧度。对烦躁、不配合的患者征求家属同意给予适当的约束，并加强巡视，防止患者自行拔出套管发生呼吸困难。另外，气管切开患者不宜搬动过多，必须搬动时，动作要轻柔，并保持头、颈、躯干在同一轴线上转动，防止脱管。当前第60页\共有79页\编于星期四\18点61五、烧伤患者气管切开护理6、吸痰的护理：及时吸痰。气管切开者，咳嗽咳痰困难，应及时清除气道中的痰液，吸痰时遵守操作规程，注意无菌操作。选择合适的吸痰管，吸痰管直径应小于内套管直径的一半，以免吸痰时堵塞病人气道，造成缺氧。吸痰前给予高浓度吸氧3-5分钟，快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，边吸边旋转退出，一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔时间不少于3-5分钟，吸痰过程中严格控制压力，负压过高，容易损伤黏膜，负压过低，痰液不宜吸尽，达不到清理呼吸道目的，负压应在40.0kpa为宜，小孩压力减小。注意吸痰管从呼吸道退出后就必须更换新管。

当前第61页\共有79页\编于星期四\18点62

六、深静脉置管的护理1.更换敷料2.更换肝素帽3.冲管及封管当前第62页\共有79页\编于星期四\18点63更换敷料更换原则1、无菌透明敷料：应至少每7d更换一次，2、无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；3、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换5、穿刺局部红、肿、疼痛更换；敷贴的祛除自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。敷贴的粘贴无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上2~3cm；无张力性黏贴敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙。当前第63页\共有79页\编于星期四\18点64更换肝素帽更换原则1、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则每7d更换一次。2、污染或发生损害时。3、有残余血液或血凝块时。4、取下肝素帽后及时更换。注意肝素帽使用前应用葡萄糖酸氯已定醇消毒。连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。三通接口不使用时需用无菌帽封住。肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管。当前第64页\共有79页\编于星期四\18点65冲管及封管何时冲管■每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲管■每一次