医学专题-多排螺旋CT在冠状动脉成像中的应用

多层CT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)成像临床应用

朱建国杨亚芳刘斐等南京医科大学第二附属(fùshǔ)医院第一页，共九十页。.冠状动脉疾病的影像检查(jiǎnchá)方法冠脉血管造影(zàoyǐng)(CAG)血管内超声(IVUS)光学相干成像(OCT)磁共振成像(MRI)电子束CT(EBCT)多排螺旋(luóxuán)CT(MDCT)第二页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)CT血管成像4层CT16层CT64层CT双源CT0.25s188ms165ms83ms第三页，共九十页。.心脏(xīnzàng)同步方法前瞻性心电门控

回顾性心电门控第四页，共九十页。.前瞻性门控Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4f1f1DelayTableTranslation第五页，共九十页。.钙化(gàihuà)积分Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4f1f1DelayTableTranslation第六页，共九十页。.前瞻性门控优点重建简单辐射剂量低缺点(quēdiǎn)只有单个心动时相时间分辨率低易感于心律失常第七页，共九十页。.回顾性门控Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4第八页，共九十页。.3D电影(diànyǐng)Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4第九页，共九十页。.回顾性门控优点可以做电影多扇区重建对心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的易感性降低缺点辐射剂量高重建复杂第十页，共九十页。.心脏冠状动脉成像的临床(línchuánɡ)应用冠状动脉斑块和狭窄的CT评价(píngjià)冠状动脉支架置入术后的CT评价冠状动脉搭桥血管的CT评价冠状动脉畸形和变异的CT评价多层CT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)成像临床应用第十一页，共九十页。.

Age>60Age50-59Age40-49Age30-39未来30年中国(zhōnɡɡuó)冠心病发病率预测研究(yánjiū)背景第十二页，共九十页。.冠状动脉狭窄和斑块的影像学评价

----了解狭窄的位置及程度，明确诊断，指导(zhǐdǎo)治疗----评价斑块的位置、范围、组织结构和成分---有助于斑块稳定性的评价---临床治疗方案的制定----跟踪斑块的进展和消退情况---有助于判断疗效或指导下一步治疗

第十三页，共九十页。.MDCT狭窄(xiázhǎi)评价斑块分析(fēnxī)第十四页，共九十页。.左前降支狭窄(xiázhǎi)和软斑块第十五页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)前降支重度狭窄第十六页，共九十页。.LAD钙化(gàihuà)斑块第十七页，共九十页。.LM点状钙化(gàihuà)calcificationlipidfiberlumen第十八页，共九十页。.LM非钙化斑块（含较多纤维(xiānwéi)成分）第十九页，共九十页。.LM非钙化斑块（含较多纤维(xiānwéi)成分）第二十页，共九十页。.女，62岁，右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)多发重度狭窄，与DSA对照第二十一页，共九十页。.冠状动脉斑块和狭窄的CT评价冠状动脉支架置入术后的CT评价冠状动脉搭桥(dāqiáo)血管的CT评价冠状动脉畸形和变异的CT评价多层CT冠状动脉成像临床(línchuánɡ)应用第二十二页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)支架植入术后冠状动脉支架术后再狭窄率20％左右对清楚显示支架形态(xíngtài)、细节和再狭窄,较为准确地估计支架内及支架两端的狭窄程度,评价支架通畅性有利于支架内再狭窄的评价最近关于支架内再狭窄的CT研究敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91%,93%,77%,98%敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.0%,93.0%,63.3%,99.3%EharaM，etal.JAmCollCardiol,2007;49:951-959

CademartiriF,etal.JAmCollCardiol,2007;49:2204-10

第二十三页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)支架植入术后第二十四页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)支架植入术后第二十五页，共九十页。.左前降支支架(zhījià)置入术后第二十六页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)斑块和狭窄的CT评价冠状动脉支架置入术后的CT评价冠状动脉搭桥血管的CT评价冠状动脉畸形和变异的CT评价多层CT冠状动脉成像临床(línchuánɡ)应用第二十七页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭桥术目前外科手段治疗冠心病的主要方法血管材料一般来源于内乳动脉和大隐静脉，分别为动脉桥和静脉桥多层CT是其术后随访(suífǎnɡ)的重要方法荟萃分析闭塞：敏感性97.6％，特异性98.5％狭窄：敏感性88.7%，特异性97.4%JonesCM,etal.AnnThoracSurg2007;83:341-348第二十八页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭桥术后第二十九页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭桥术后第三十页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭桥术后动脉(dòngmài)桥血管的评价第三十一页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭桥术后第三十二页，共九十页。.右冠脉与左冠脉相连(xiānɡlián)之桥血管与右冠脉相连(xiānɡlián)之桥血管冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭桥术后第三十三页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)斑块和狭窄的CT评价冠状动脉支架置入术后的CT评价冠状动脉搭桥血管的CT评价冠状动脉畸形和变异的CT评价多层CT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)成像临床应用的定位第三十四页，共九十页。.正常(zhèngcháng)冠状动脉解剖右冠状动脉（RCA）圆锥支、窦房结支、右室支、锐缘支、后降支、左室后侧支和房室结支左冠状动脉主干(zhǔgàn)（LM）左前降支（LAD）对角支和前室间隔支回旋支（LCX）钝缘支和左房旋支第三十五页，共九十页。.正常冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖第三十六页，共九十页。.正常(zhèngcháng)冠状动脉解剖LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM第三十七页，共九十页。.正常冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖RCAPDAPLVA第三十八页，共九十页。.正常(zhèngcháng)冠状动脉解剖第三十九页，共九十页。.正常冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖冠状动脉穿过(chuānɡuò)心尖并分出后降支被认为是优势冠状动脉右优势型85%，RCA穿过后室间沟并发出后降支左优势型7%-8%，LCX穿过室间沟并发出分支至右室后表面均衡型7%-8%，RCA和LCX远段均发出分支供应室间隔下部第四十页，共九十页。.正常冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)优势型：85%PDA第四十一页，共九十页。.正常冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)优势型：7~8%PDA第四十二页，共九十页。.正常(zhèngcháng)冠状动脉解剖均衡(jūnhéng)型：7~8%PDAPDA第四十三页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)先天性异常的分类按照冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)的起源、走行与终止位置将冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)的解剖异常分为三大类型冠状动脉起源异常高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位起于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦冠状动脉走行异常心肌桥和重复冠状动脉冠状动脉终止异常冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外第四十四页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)先天性异常的分类恶性异常(yìcháng)冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉、左冠状动脉起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉起自左冠状动脉或左冠状窦良性异常左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高位起源第四十五页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常高位(ɡāowèi)起源RCA或LCA起源于冠状窦与窦嵴联合区之上的升主动脉发生率约6％通常不会产生临床症状，但可引起冠状动脉造影时插管困难，尤其是RCA位于左冠状窦之上时第四十六页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源异常右冠状动脉高位(ɡāowèi)开口第四十七页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常右冠状动脉高位(ɡāowèi)开口第四十八页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常多个开口RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦或LAD和LCX独立起源常见，是一种良性的起源异常LAD和LCX独立起源发生率约0.41％冠状动脉造影时应注意，在插管时需要(xūyào)分别进行插管，增加了操作难度第四十九页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常RCA和圆锥(yuánzhuī)支独立开口于右冠状窦RCA圆锥(yuánzhuī)支RCA圆锥支升主动脉右窦第五十页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常左冠状动脉多个(duōɡè)开口，分出LAD和LCXLADLCXLADLCX第五十一页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常单一冠状动脉非常少见，只有一支冠脉主干，开口于主动脉右窦或左窦，并分支为右冠脉和左冠脉主干或右冠脉、前降支和回旋支发生率仅为0.0024%–0.044%可无症状，若主要的冠状动脉分支走行于肺动脉和主动脉之间者发生猝死的机会增加若未建立侧枝(cèzhī)循环，其近段狭窄将导致致命结果第五十二页，共九十页。.男，42岁。健康(jiànkāng)体检。单一冠状动脉冠状动脉起源(qǐyuán)异常PALADLCXPALMRCARCALMLADLCXRCALCX第五十三页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源异常冠状动脉异位起源于肺动脉是一种最严重的冠状动脉先天性异常发生率估计为1/300,000大多数患者在婴儿(yīngér)期和幼儿时期就出现症状，90％未治疗的婴儿(yīngér)死于1岁前，仅少数可活到成年最常见的是LCA起自肺动脉，而RCA正常起自主动脉（称为Bland-White-Garland综合征）第五十四页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于肺动脉（术前）第五十五页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源异常左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于肺动脉（术后）第五十六页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常冠状动脉或其分支起自对侧或无冠状窦RCA来自(láizì)左冠状窦或左冠状动脉（发生率0.05％-0.1%）左冠状动脉和回旋支（0.67％）来自右冠状窦或RCARCA或LCA来自无冠状窦第五十七页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源异常按照其走行过程(guòchéng)分为4个类型动脉间型（肺动脉和主动脉之间）间隔型（间隔内或肺动脉下）肺动脉前型（走行于肺动脉前）主动脉后型（走行于主动脉后第五十八页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常动脉(dòngmài)间型主动脉后型右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于LCA或左窦的类型第五十九页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常动脉(dòngmài)间型主动脉后型间隔(jiàngé)型肺动脉前型左冠状动脉起源于RCA或右窦的类型第六十页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源异常RCA来自左冠状窦或左冠状动脉者发生心肌缺血的风险估计高达(ɡāodá)30％；而左冠状动脉起源于右冠状窦者，其风险高达(ɡāodá)59％，运动后则高达(ɡāodá)81％心肌缺血的原因该异常血管腔开口扁小、近段血管完全走行于主动脉壁内、血管起始部与主动脉呈锐角，以及异常起源后走行于主动脉和肺动脉圆锥之间的行程运动时，心输出量增加引起急性弯曲的血管起源处的阀门样闭合以及扩张的肺动脉和主动脉挤压位于动脉之间的血管节段均可导致心室舒张期间该血管的间断性狭窄或闭塞第六十一页，共九十页。.右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起自左窦（动脉间型）LADRCARCARCALMRCA第六十二页，共九十页。.右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起自左窦（动脉间型）RCALM舒张(shūzhāng)期舒张(shūzhāng)期收缩期收缩期RCARCARCARCA第六十三页，共九十页。.右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起自左窦（动脉间型）第六十四页，共九十页。.左冠起源于右窦（动脉(dòngmài)间型）RCALMPA第六十五页，共九十页。.前降支起源于右冠（动脉(dòngmài)间型）RCAPARCALADLADLADLAD第六十六页，共九十页。.前降支起于右冠（肺动脉前型）RCALMLMPARCA第六十七页，共九十页。.冠状动脉起源(qǐyuán)异常RCALADLM左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于后窦第六十八页，共九十页。.冠状动脉走行异常(yìcháng)—心肌桥发生率尸检：15%-85%CAG：0.5%-16.0%薄的MB很少引起典型(diǎnxíng)的“挤牛奶效应”心脏移植及肥厚性阻塞性心肌病患者：30%CT：3.5%-30.5%设备、诊断标准第六十九页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常—心肌桥位置最常见于LAD中段偶见LCX、后降支、RCA及其他冠状动脉心肌桥可单个、也可多个出现(chūxiàn)多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支第七十页，共九十页。.冠状动脉走行异常(yìcháng)—心肌桥类型表浅型常见，常位于室间沟内，常在心尖之前(zhīqián)以垂直或锐利的角度穿过肌束纵深型少见，常偏向右心室，位于室间隔深部，以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的纵行肌束，并插入室间隔第七十一页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常—心肌桥表浅型纵深(zòngshēn)型KonenE,etal.JACC,2007,49:587第七十二页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常—心肌桥临床症状表浅型较少引起症状纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺血的临床症状，严重者可导致猝死表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织(jiédì-zǔzhī)、神经和脂肪，从而将冠状动脉固定于心肌表面，对冠状动脉的影响可能与纵深型一致，因此也应给予重视第七十三页，共九十页。.冠状动脉走行异常(yìcháng)—心肌桥直接表现心肌内冠状动脉间接表现“跳跃”现象：该征象并非特异，有时候冠状动脉走形迂曲(yūqū)且与心肌关系密切时可造成假象，必须仔细评价薄层横断面影像及重组影像“挤牛奶效应”（milkingeffect），是CAG上诊断MB的主要依据第七十四页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常—心肌桥直接(zhíjiē)征象：心肌内冠状动脉第七十五页，共九十页。.冠状动脉走行异常(yìcháng)—心肌桥间接征象(zhēngxiàng)：跳跃征第七十六页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常—心肌桥diastole挤牛奶(niúnǎi)效应第七十七页，共九十页。.心肌桥的系列(xìliè)研究第七十八页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常重复冠状动脉发生率为0.13％-1％由走行并终止(zhōngzhǐ)于前室间沟而未达心尖的较为短小的一支和另一支较长的LAD组成，后者可起自LAD，也可起自RCA，之后走行于前室间沟远段到达心尖冠状动脉搭桥术前应意识该变异，提示进行血管重构的正确位置应注意和并行的对角支鉴别，后者不会进入前室间沟代替远段LAD第七十九页，共九十页。.前降支重复(chóngfù)畸形冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)重复畸形第八十页，共九十页。.冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)走行异常并行(bìngxíng)的对角支第八十一页，共九十页。.冠状动脉终止(zhōngzhǐ)异常:冠状动脉瘘冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)瘘：占先天性心脏病的0.27%-0.4%根据瘘管开口的位置，分为5型Ⅰ型：引流入右心房Ⅱ型：引流入右心室Ⅲ型：引流入肺动脉Ⅳ型