血液透析感染控制的关键节点

血液透析感染控制的关键节点血液净化中心是各种感染的高发场所血液透析是一种体外循环治疗模式长期透析影响患者免疫功能透析患者多为老年人群血液透析中心是人群集聚场所透析患者常年往返医院血液净化中心是传染病的高发场所美国血透患者的病毒性肝炎感染率2007年美国13664例HD患者，丙肝感染率为11.6%2015年美国355,084例HD患者，丙肝感染率2.1%美国1998-2008年发生6次血液透析中心乙肝或丙肝的爆发事件血液净化中心是传染病的高发场所2003年日本2169例血液透析患者的感染率为13.4%2010年日本1214例HD患者，丙肝感染率12.5%2015年日本1860例HD患者，HBsAg阳性率2.6%,

HBcAb阳性率

20.6%

，

HBsAb阳性率

11.7%.日本血透患者的病毒性肝炎感染率血液净化中心是传染病的高发场所法国和韩国血透患者的病毒性肝炎感染率法国2005年1月至2013年12月新导入透析或肾移植患者72948例，乙肝感染率0.84%，丙肝感染率1.41%2015年韩国3321例血透患者，乙肝感染率7.1%，丙肝感染率3.7%荟萃分析56篇报告，中东地区国家丙肝感染率平均25.3%中国血透患者的病毒性肝炎感染率2009年报告的一项我国43个临床研究的荟萃分析结果显示：血透患者的丙型病毒性肝炎感染率为41.1%。全国血液净化病例信息登记数据转归情况201120122013201420152016在透患者乙肝6.95%6.88%6.96%6.85%6.72%6.66%丙肝5.95%4.67%4.23%3.52%3.14%2.71%新增患者乙肝7.26%7.29%7.41%7.07%7.02%6.79%丙肝1.36%1.34%1.40%1.30%1.34%1.28%血液透析患者的血液感染USRDS数据每年约50000例次HD患者发生血液感染血液感染的相对危险度：相对非HD的CKD患者HD为2092006年HD患者因血液感染引发的住院率103例/1000患者年从1993年到2006年HD患者因血液感染引发的住院率增加34%血管通路感染增加105%血液透析患者的肺炎发病率Nephrol.

Dial.

Transplant.

2008,

23,

680–686.Am.

J.

Kidney

Dis.

2009,

53,

290–297.USRDS数据300000例透析患者队列，21%的患者在透析导入后的1年内发生肺炎，其中42%需要住院治疗肺炎发生率HD：29/

100

患者年PD：18.2

/

100

患者年相对危险度：HD是PD的1.41倍ANZDATA队列研究肺炎发生率：HD与PD无差别肺炎发生的危险因素：65岁以上，BMI≤18.5kg/m2，低蛋白血症因肺炎导致的死亡率是普通人群14～16倍KidneyInt.

2006,

70,1135–1141.Chest

2001,120,

1883–1887.血液透析患者的结核感染PLoS

One.2011;6(12):e29563.2001～2006年澳大利亚

1985.5万人，其中14506例透析患者，平均随访3.8年结核发病率：普通人群：5.7/100000/year透析患者：66.8/100000/year透析引发结核的相对危险度：7.82001～2010年维持性血液透析患者329例结核感染率：3.3%肺结核：27.3%肺外结核

：72.7%结核诊断时的透析龄：27.2

±

33.4个月J

Infect

Dev

Ctries.

2013,14;7(3):208-13.感染是ESRD患者住院的最重要病因美国332442HD患者中全年累计发生感染相关的住院率儿童为26%成人为31%J.

Am.

Soc.Nephrol.

2007,18,

952–959USRDS数据19858例透析患者队列，随访2年中，65岁以上患者50%至少发生1次感染相关住院从1993到2007年，感染相关的住院率增加26%Am.

J.

Kidney

Dis.

2010,

56,

522–530./adr_2009.htm血液净化中心感控的关键节点一、硬件设施二、软件配置三、操作环节四、监测血液净化中心的布局与流程清洁区污染区办公区接诊区操作治疗区储藏区水处理间污物处理区原则：人员和物品的流动清洁区污染区候诊区污物通道患者通道工作人员通道物品通道血液净化中心的布局与流程候诊区普通患者接诊区乙肝患者接诊区丙肝患者接诊区普通患者治疗区乙肝患者治疗区乙肝患者治疗区丙肝患者治疗区污物处理区物品储备间医疗设备和用品

血液透析单元面积＞3.2m2，床间距＞0.8m

乙型肝炎和丙型肝炎患者专用透析机

配备感染患者专门的透析操作用品车，治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用

感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识医疗设备和用品

工作人员防护用品常规：工作服、手套、口罩传染病治疗区：防护镜、隔离服

手卫生设备水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备什么患者需要隔离？满足下列条件之一的患者，应在隔离治疗区进行血液透析：

乙肝病毒性肝炎HbsAg（+）、HbeAg（+）或HBV-DNA（+）

丙型病毒性肝炎HCV-RNA（+）HCV抗体（+）且HCV-RNA（-）如果存在确切临床资料证实HCV-RNA（-）持续1年以上，则无需隔离透析不能确认HCV-RNA（-）持续1年以上的患者，按照传染病解除隔离方案，安排血液透析。什么患者需要隔离？

传染性梅毒?感染后1年内传染性强暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体非螺旋体抗原试验：高滴度快速血浆反应素试验(RPR)甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）IgM抗体（+）

艾滋病？HIV抗体（+）、HIV-RNA（+）建议HIV阳性血透患者到指定传染病专科医院接受透析治疗，

或进行居家透析治疗。什么患者需要隔离？

活动性肺结核在呼吸道隔离病房或到指定医院（传染病专科医院）接受透析治疗。

呼吸道传染病疫期内，透析前应检测患者体温，可疑和确诊患者应在呼吸道隔离病房接受透析治疗。什么患者可以解除隔离？满足下列全部条件患者可解除隔离血液透析治疗：

乙肝病毒性肝炎HbsAg（-）、HbeAg（-）或HBV-DNA（-）

丙型病毒性肝炎HCV-RNA（-）

梅毒患者规范治疗1年以上IgM抗体（-）RPR和TRUST阴性或低滴度暗视野显微镜下无梅毒螺旋体解除隔离的方案

传染病标志物检测，首次转阴之日起6个月继续在隔离治疗区血液透析，相对固定透析机位，透析日安排第一个透析。监测传染病标志物，每月1次，连续6个月。

传染病标志物持续阴性达到6个月以上患者，可于非隔离区进行血液透析，相对固定透析机位，透析日安排最后一个透析。自转入非隔离区之日起的1个月、3个月和6个月各检测一次标志物，

持续转阴者按普通透析患者每6个月监测1次标志物。

传染病标志物监测过程中，如果出现传染病标志物阳转，则转回隔离治疗区血液透析；如果持续传染病标志物阴性，则在非隔离区进行血液透析。血液净化中心感控的关键节点一、硬件设施二、软件配置三、操作环节四、监测血液透析感控的政策法规《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》卫医政发〔2010〕32号《血液净化标准操作规程(2018版)》卫医管发〔2010〕15号《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）《医院感染管理办法》卫生部令第48号《医疗废物管理条例》国务院令第380号《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）《血液透析器复用操作规范》卫生部

2010年7月13日《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》卫生部令第37号制定血液透析感控的规章制度血液透析中心感染防控的组织机构和全员培训制度医护人员手卫生规范和无菌操作制度医院感染控制及消毒隔离制度医院感染监测和报告制度传染病患者隔离制度传染病新发、播散报告制度设备设施及一次性物品的管理制度透析液和透析用水质量监测制度库房管理制度医疗废物管理制度职业安全防护制度血液透析室环境要求

透析治疗区、治疗室等区域达到《医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境要求空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿

透析单元内物品表面细菌数≤

10

cfu/cm2血液净化中心感控的关键节点一、硬件设施二、软件配置三、操作环节四、监测

进入或离开污染区

穿脱隔离衣前后，摘手套后

直接接触每位患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位

接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后

进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前

接触患者周围环境及物品后

处理药物或配餐前手卫生：时机

手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替消毒

须使用清洁剂（皂液）和流动水洗手后，再用手消毒剂消毒双手接触患者血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后直接为传染病患者进行检查、护理、治疗或处理传染患者污物后手卫生：原则掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行六步洗手法，至少15秒

接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时戴清洁手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时戴清洁手套

接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或快速手消毒剂擦手并更换清洁手套

进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口以及使用中心静脉导管或移植物血管上下机操作戴无菌手套

处理医疗污物或医疗废物时要戴清洁手套

复用透析器的工作人员应戴清洁手套

手部皮肤破损时应戴乳胶手套什么情况下戴手套

透析前准备（透析机检测、安放及冲洗管路和透析器）

测量患者血压等体检操作

离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒

配置各种药品

接触医疗文件

接触门把手等公用物品

接触手机等个人用品什么情况下不戴手套

告知患者血液透析可能带来的传染性疾病感染的风险，要求患者遵守传染病控制的相关规定，并签署知情同意书

第一次开始血液透析或由其它血液透析中心转入的患者必须进行乙型、丙型、梅毒及艾滋病标志物检测

既往或现患肺结核的患者，应进行胸部X线和/或肺部CT、以及结核感染标志物检查。

呼吸道传染病疫期内，透析前应检测患者体温，发热患者应进行相关呼吸道传染病检查。

建立患者病历档案，在排班表、病历及相关文件上对合并传染性疾病的患者作明确标识。治疗前准备

患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区

中心静脉导管或移植物血管的连接和断开均按照无菌操作原则进行操作

进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平

接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。治疗过程中的规范化操作

治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配置，必须在治疗室(透析准备间)针对每位患者进行

配置。

非传染病和传染病的患者、以及不同传染病的患者不能共用同一溶剂进行药品配置。

配置后的药品放入治疗车直接送至每位患者的透析单元，已经进入透析治疗区的药品

不可返回进入治疗室(透析准备间)。

未用的药品不能用于其他患者。治疗药品配置

每班次透析结束后，透析治疗区应通风，保持空气清新

每日透析结束后应进行有效的空气消毒。

每班次透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

每次透析结束后，应对透析单元内所有的物品表面及地面清洁消毒遵循先清洁再消毒的原则采用500

mg/L

的含氯消毒剂或其他有效消毒剂应对透析机外部等物品表面擦拭消毒如果有血液污染，应用1500

mg/L

浓度的氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500

mg/L

浓度的含氯消毒剂擦拭消毒透析结束后的消毒

每次透析结束后，按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒，必须使用经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的消毒液

透析过程中如发生透析器破膜或传感器渗漏，应在透析结束时立即进行透析机消毒，传感器渗漏至根部时应更换透析机内部传感器，

经处理后的透析机方可再次使用。

按照水处理系统使用说明书要求，定期对水处理系统进行冲洗消毒

护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等应保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。

卫生用具应分区使用，不同区域使用的清洁工具应明确标识，并分别冲洗、消毒，分开放置。透析结束后的消毒

从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员

复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜复用应使用反渗水，并且符合水质的生物学标准，有一定的压力和流速 应定期检测复用用水细菌和内毒素的污染程度采样部位：血液透析器与复用系统连接处细菌学检测应每月1次，内毒素检测应每3个月至少1次细菌＜100CFU/ml内毒素含量＜

0.25

EU/ml透析器复用2015年新国家标准

血液透析器复用前必须先给血液透析器贴标签，然后按复用程序操作

必须使用国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的清洁剂和消毒液

冲洗和清洁过程中，加入清洁剂前必须清除前一种清洁剂加入福尔马林之前，必须清除次氯酸钠次氯酸钠不能与过氧乙酸混合

用至少3倍血室容积的消毒液冲洗血液透析器血室及透析液室后，再用标准消毒液将其充满，以确保血液透析器内的消毒液达到有效浓度透析器复用血液透析器的血液出入口和透析液出入口均应消毒，然后盖上新的或已消毒的盖使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳）浸泡或清洗血液透析器外部的血迹及污物已处理的血液透析器应在指定区域内存放，并与待处理的血液透析器分开放置透析器复用使用专用包装袋或容器，包装应防渗漏、遗撒和穿漏医疗废物的处理

分类原则：区别医院废物与生活垃圾按规定的时间、线路移送到暂时存放的专用设施，并定期清洁消毒

存放时间不得超过2天《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）：

医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告5例以上医院感染暴发由于医院感染暴发直接导致患者死亡由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果血液透析中心发生院内感染的上报要求

医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告10例以上的医院感染暴发事件发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染血液透析中心发生院内感染的上报要求

甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或其他传染病和不明原因疾病暴发2小时内将传染病报告卡通过网络报告未实行网络直报，2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）

向当地县级疾病预防控制机构报告，并寄出传染病报告卡

其他乙、丙类传染病病人或疑似病人诊断后24小时内进行网络报告未实行网络直报，24小时内寄出传染病报告卡传染病疫情诊断、登记、报告制度医务人员职业安全防护

工作人员上岗前应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范

建立人员健康档案，定期进行健康体检，并管理保存体检资料

定期进行乙肝和丙肝标志物监测，乙肝抗体阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗

操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置普通治疗区：基本防护：工作服、口罩、工作帽传染病治疗区：加强防护：防护镜、隔离衣建议血管通路连接和断开操作室，佩戴防护镜工作人员遇针刺伤后处理

紧急处理办法轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗）胺尔碘或其他消毒液（如75%

的酒精）进行消毒并包扎伤口

填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案工作人员遇针刺伤后处理

被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤接种过疫苗、并且HBsAb阳性者，无需处理未接种疫苗或者应接种过疫苗、但HBsAb阴性者，注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白和接种疫苗乙肝病毒感染状况不明确，应注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白和接种疫苗，同时检测乙肝病毒血清学标志，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。建议在最后一剂疫苗接种1～2

个月后进行病毒抗体追踪检测。工作人员遇针刺伤后处理

被HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤目前不推荐采用接触后预防措施建议于接触4～6个月后进行丙肝抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测

被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤应有专业人员对暴露级别进行评估，根据暴露级别和病毒的载量水平，咨询专业医师考虑是否进行预防性治疗血液净化中心感控的关键节点一、硬件设施二、软件配置三、操作环节四、监测环境和医务人员手的细菌监测

透析室空气和物体表面细菌培养监测每月1次，保留原始记录，建立登记表空气平均细菌菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿（9cm直径平皿）物体表面细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

医务人员手卫生监测每月1次棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。