慢性疼痛常见疾病

慢性疼痛常见疾病首都医科大学附属北京友谊医院李伟生当前第1页\共有58页\编于星期五\9点疼痛临床最常见的症状是诸多种疾病的症状直接关系着人们的生活质量解除疼痛是临床治疗中不可忽视的一个方面寻找病因、病因学治疗更重要当前第2页\共有58页\编于星期五\9点发病时限分类急性疼痛：创伤、手术、急性炎症心肌缺血、脏器穿孔慢性疼痛：躯干、四肢疾病

本节主要讨论慢性疾病当前第3页\共有58页\编于星期五\9点疼痛部位分类头颈部、胸部、腹部、躯干、四肢头部、胸部、腹部----内腔脏器疾病颈部、躯干、四肢----肌肉、韧带、筋膜、神经、血管组织疾病

临床常见：躯干、四肢疼痛当前第4页\共有58页\编于星期五\9点疼痛性质分类隐痛、钝痛、酸痛、胀痛锐痛、剧痛、绞痛针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛——不同性质疼痛表达不同种类的疾病

疼痛发作：

持续性疼痛—器质性病变阵发性疼痛—功能性病变当前第5页\共有58页\编于星期五\9点疼痛诊断依据病史：疼痛部位、性质发病因素、相关症状体征：肿胀区、压痛点体位姿态、活动状况当前第6页\共有58页\编于星期五\9点疼痛的诊断问题目前误区：

忽视病史—起病因素忽视体征—解剖观念

依赖于辅助检查缺乏全面思考和分析缺乏独立思考先入为主当前第7页\共有58页\编于星期五\9点引发疼痛常见原因创伤感染组织增生组织缺血功能失调肿瘤当前第8页\共有58页\编于星期五\9点软组织疾病肌、肌腱、腱鞘、韧带滑膜、滑囊、筋膜发病特点：

长期反复持续—姿势、动作、应力组织肥大、增生—症状—疼痛当前第9页\共有58页\编于星期五\9点腰肌劳损腰部肌及其附着点筋膜、骨膜慢性损伤性炎症腰肌劳损是腰部最常见的疾病腰肌劳损是慢性损伤的病理过程当前第10页\共有58页\编于星期五\9点腰肌劳损诊断要点无明显诱因的腰部慢性疼痛腰疼以酸、胀痛，间歇性出现腰肌固定点压痛，多位于肌起止点痛点按揉后可有减轻感病程长可有脊柱畸形当前第11页\共有58页\编于星期五\9点腰肌劳损处理改变长时间持久固定姿势适当变换体位合理使用腰围腰肌力自我训练疼痛部位按摩、理疗痛点封闭疗法服用非甾体抗炎剂当前第12页\共有58页\编于星期五\9点棘上韧带劳损棘突之间韧带枕骨隆突—第5腰椎棘突颈段宽厚—项韧带胸段较细—易发病腰段增宽腰5至骶1无棘上韧带—棘间韧带当前第13页\共有58页\编于星期五\9点棘上韧带棘间韧带横突间韧带当前第14页\共有58页\编于星期五\9点棘上韧带劳损诊断长期腰疼，以弯腰动作明显过伸体位，棘上韧带出现疼痛受损棘上韧带或棘间韧带有压痛棘上韧带触诊有肥厚和滑动感当前第15页\共有58页\编于星期五\9点棘上韧带劳损处理尽量减少或避免弯腰动作局部封闭治疗合理使用腰围理疗治疗长久不愈可行筋膜韧带修补术当前第16页\共有58页\编于星期五\9点滑囊炎滑囊：纤维结缔组织和滑膜构成压力的缓冲结构滑囊炎：长期持续反复集中和过力摩擦和压迫产生组织肿胀渗出

常发部位：髂前滑囊坐骨结节滑囊踇趾滑囊腘窝当前第17页\共有58页\编于星期五\9点滑膜囊当前第18页\共有58页\编于星期五\9点滑囊炎诊断关节、骨突出部肿物呈圆形或椭圆形缓慢增长局部压痛皮肤无炎症表现肿物边缘清楚波动感肿物增大剧烈疼痛囊性感肿物穿刺液为清晰粘液当前第19页\共有58页\编于星期五\9点滑囊炎处理首选：穿刺抽出囊内容物注入醋酸泼尼松后加压包扎

骨畸形突起可手术切除

改善局部压力和摩擦当前第20页\共有58页\编于星期五\9点狭窄性腱鞘炎腱鞘是肌腱附着于骨膜的结缔组织腱鞘炎：肌腱长期过力牵拉和摩擦使腱鞘产生损伤性炎症反应束缚肌腱，称狭窄性腱鞘炎常见部位：手指、腕部当前第21页\共有58页\编于星期五\9点腱鞘切面：示滑膜层的脏层和壁层当前第22页\共有58页\编于星期五\9点狭窄性腱鞘炎常见部位：手指、腕部手指屈指肌腱鞘炎-弹响指、扳机指拇指拇长肌腱鞘炎-

弹响拇腕部拇长肌拇指伸肌腱鞘炎-桡骨茎突狭窄性腱鞘炎手背的腱鞘手掌和手指的腱鞘当前第23页\共有58页\编于星期五\9点狭窄性腱鞘炎诊断起病缓慢，指僵硬、疼痛、活动后消失逐渐出现弹响指，伴疼痛指屈曲僵硬，活动受限屈指肌腱压痛伸指时出现移动结节桡骨茎突腱鞘炎，腕桡侧疼痛持重加重，局部结节握拳尺偏试验阳性当前第24页\共有58页\编于星期五\9点狭窄性腱鞘炎处理局部制动腱鞘封闭：醋酸泼尼松狭窄腱鞘切除术改善手腕部劳作状态当前第25页\共有58页\编于星期五\9点腱鞘囊肿关节附近囊性肿物慢性损伤，滑液增多形成囊性渗出结缔组织退行性变，滑液渗出多发于手、足小关节和肌腱可单发也可多发当前第26页\共有58页\编于星期五\9点腱鞘囊肿诊断肌腱腱鞘部位肿物囊性感，无压痛肿物表面光滑，与皮肤不相连肿物基底固定于关节和腱鞘肿物增大有硬性实质性感有波动当前第27页\共有58页\编于星期五\9点腱鞘囊性处理局部穿刺抽出囊液注入醋酸泼尼松后加压包扎可手术切除，完整切除囊肿当前第28页\共有58页\编于星期五\9点肩关节周围炎简称：肩周炎俗称：凝肩、冻结肩、“五十”肩——肩周肌、肌腱、滑囊关节囊的慢性损伤性炎症——发病:软组织退行性变承受外力能力减退长期过度活动姿势不适，肩部固定过久当前第29页\共有58页\编于星期五\9点肩关节周围炎病变肌和肌腱：三角肌岗上肌肩胛下肌小圆肌及联合肌腱肱二头肌长腱、肱二头肌短腱滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊关节囊当前第30页\共有58页\编于星期五\9点肌和肌腱：三角肌岗上肌肩胛下肌小圆肌及联合肌腱肱二头肌长腱、肱二头肌短腱滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊关节囊当前第31页\共有58页\编于星期五\9点肩关节周围炎诊断多见于中老年人疼痛先发肩部一处，与动作姿势有关疼痛逐渐加重，涉及肩周各个肌、肌腱滑囊以夜间明显加重肩关节活动受限、肩关节僵硬肩周围组织压痛，三角肌、斜方肌、岗上肌压痛肩关节外展外旋后伸受限当前第32页\共有58页\编于星期五\9点肩关节周围炎处理肩关节周围炎有其自然病程积极治疗可缩短病程早期理疗、针灸适当按摩和功能练习必要时痛点封闭非甾体抗炎药可减轻疼痛当前第33页\共有58页\编于星期五\9点肌纤维织炎肌纤维组织充血、肿胀、功能障碍发病相关因素：慢性损伤气候变化温度变化发病部位：全身各部位诸肌组织当前第34页\共有58页\编于星期五\9点肌纤维织炎诊断疼痛：酸胀痛，按摩、活动后减轻持续固定体位时疼痛加重疼痛部位可局限或弥漫界限不清压痛:局限于肌组织

肌组织可触及结节或条索常见肌组织:颈肌斜方肌岗上肌髂腰肌

骶棘肌臀肌股四头肌腓肠肌当前第35页\共有58页\编于星期五\9点肌纤维织炎处理自主活动:功能练习和锻炼

改善固定姿势和体位工作及习惯被动活动：按摩理疗：促进组织功能活动药物：消炎痛口服手术：适合于有结节增生当前第36页\共有58页\编于星期五\9点肱骨外上髁炎俗称“网球肘”肱骨外上髁伸肌总腱附着点前臂过度旋前旋后时产生牵拉作用长期反复作用产生慢性损伤当前第37页\共有58页\编于星期五\9点肱骨外上髁炎诊断起病缓慢，劳损史疼痛：握拳伸腕疼痛出现在肘关节持物不稳，有时失落肱骨外上髁，桡骨头之间局限压痛肘关节活动不受影响伸肌腱牵拉试验（Mills)阳性当前第38页\共有58页\编于星期五\9点肱骨外上髁炎处理限制腕关节活动，握拳伸腕动作局部封闭：压痛点泼尼松注射适当制动休息当前第39页\共有58页\编于星期五\9点肋软骨炎替采病(Tietze病）结节性肋骨痛非化脓性软骨慢性增生肿大肋软骨为胸大肌附着点胸大肌慢性长期牵拉，肋软骨损伤性病变多见于女性，单侧发生多发于第2-4肋软骨当前第40页\共有58页\编于星期五\9点肋软骨炎诊断胸部疼痛，局限于肋软骨处发作性出现时轻时重反复发作局部肋软骨肿大、隆起，表面光滑压痛，局限于肋软骨或其隆起增厚处当前第41页\共有58页\编于星期五\9点肋软骨炎处理对症治疗：疼痛时给予止痛剂局部敷贴《麝香壮骨膏》理疗局部封闭：利多卡因加氢化考的松注射肋骨增生畸形可行肋骨切除术避免胸大肌过度运动当前第42页\共有58页\编于星期五\9点骨病骨及关节退行性变、创伤所致骨质增生以疼痛为主的症状包括：颈椎病、腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症、骨关节病腰骶小关节紊乱等当前第43页\共有58页\编于星期五\9点颈椎病也称颈椎骨质增生症颈椎间盘退行性变引发骨髓、神经、血管损伤相应症状和体征临床分为神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型当前第44页\共有58页\编于星期五\9点颈椎病诊断—各型临床表现神经根型：

发病率最高颈肩痛，向上肢放射上肢麻木，感觉异常上肢肌力下降，手指活动失灵颈肌痉挛上肢上举外展后伸受限当前第45页\共有58页\编于星期五\9点脊髓型：上肢无力麻木、持物不稳失落下肢乏力、行走不稳疼痛渐进性运动神经元性瘫痪交感型：交感神经兴奋症—头痛、偏头痛、头晕恶心呕吐视力下降心跳加速心律不齐四肢多汗耳鸣听力障碍

交感神经抑制症—头晕眼花流泪鼻塞心动过缓血压下降胃肠胀气当前第46页\共有58页\编于星期五\9点椎动脉型

头晕：为主要症状，转头时加重

头痛：枕部顶枕部痛视力障碍：视弱失明复视摔倒及运动感觉障碍

X线片：颈椎生理前突消失，椎间隙变窄椎体前后缘骨质增生、关节突增生椎间孔狭窄

MRI:椎间盘突出椎管神经根管狭窄脊髓受压征当前第47页\共有58页\编于星期五\9点颈椎病处理非手术疗法：增强颈肌支持力，减轻椎体负重压力-颈牵引、颈托、颈圈-按摩、理疗-药物治疗手术治疗：适应于非手术疗法无效，影响工作生活脊髓受压症状渐进性加重当前第48页\共有58页\编于星期五\9点腰椎间盘突出症腰椎间盘：位于椎体之间的软骨垫平衡和缓冲两椎体间的压力腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经的综合征椎间盘当前第49页\共有58页\编于星期五\9点腰椎间盘突出症诊断发病常见20-50岁，男性多于女性多发于腰4-5，腰5骶1椎间隙腰痛：最先出现症状坐骨神经痛：最多见症状股神经痛：高位腰椎间盘突出马尾神经症：大小便障碍、鞍区感觉异常当前第50页\共有58页\编于星期五\9点腰椎间盘突出症体征：腰椎侧突腰部活动受限局部压痛点直腿抬高试验阳性下肢感觉异常下肢肌力下降当前第51页\共有58页\编于星期五\9点腰椎间盘突出症处理非手术疗法绝对卧床休息急性期持续牵引理疗推拿按摩硬膜外封闭手术治疗适应于非手术治疗无效者脊髓神经受压当前第52页\共有58页\编于星期五\9点腰椎管狭窄症腰椎管狭窄引起马尾神经或神经根管受压综合征，常见腰椎骨质增生诊断：神经源性间歇性跛行下腰痛持续性神经根刺激征臀部刺疼麻木直腿抬高试验阴性

X-线：骨质增生骨性关节炎样改变

MRI：腰椎管腔狭窄神经受压征处理：非手术疗法急性期卧床休息

理疗

手术治疗影响工作生活行椎板切除减压术当前第53页\共有58页\编于星期五