子宫肿瘤50王志芳

子宫肌瘤uterine

myoma当前第1页\共有85页\编于星期三\22点子宫肌瘤概述是女性生殖器常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30~50岁的妇女，以40~50岁最多见，20岁以下少见。20％育龄妇女有子宫肌瘤。当前第2页\共有85页\编于星期三\22点临床病例病例：患者××，女，41岁，经量增多、经期延长半年，经量约为原来的2倍，经期由原来的6－7天延长到8－9天，周期无明显改变。查体：一般情况可，贫血貌，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。妇检：宫体如孕两个半月大，活动可，轻压痛，双附件区未及异常。B超示：子宫大于正常，子宫内见多个低回声结节，较大者3×4cm。双附件区未见异常。问题（1）诊断是什么？诊断依据？

（2）如何处理？当前第3页\共有85页\编于星期三\22点当前第4页\共有85页\编于星期三\22点当前第5页\共有85页\编于星期三\22点当前第6页\共有85页\编于星期三\22点主要内容病因分类病理肌瘤变性临床表现诊断与鉴别诊断治疗子宫肌瘤合并妊娠当前第7页\共有85页\编于星期三\22点病因病因不明确可能与女性性激素有关

证据研究发现：肌瘤中E2的雌酮转化明显低于正常肌组织，肌瘤组织中ER明显高于周边组织—肌瘤组织局部对E的高敏感性是肌瘤发生的重要因素；孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用细胞遗传学：显示25-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学异常(12、14、7染色体异常）分子生物学研究：克隆当前第8页\共有85页\编于星期三\22点分类根据肌瘤的部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%）宫颈肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤宫体肌瘤当前第9页\共有85页\编于星期三\22点分类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤(intramuralmyoma)

60~70％浆膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10~15％多发性子宫肌瘤当前第10页\共有85页\编于星期三\22点病理巨检：实质性球形结节，呈白色，表面光滑，与周围组织有明显界限，肌瘤周围肌壁纤维受压形成假包膜，肌瘤切面呈旋涡状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。当前第11页\共有85页\编于星期三\22点当前第12页\共有85页\编于星期三\22点当前第13页\共有85页\编于星期三\22点当前第14页\共有85页\编于星期三\22点当前第15页\共有85页\编于星期三\22点病理镜检：子宫肌瘤镜检镜下：平滑肌细胞和纤维结缔组织细胞，细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深当前第16页\共有85页\编于星期三\22点肌瘤变性玻璃样变（hyalinedegeneration）:囊性变（cysticdegeneration）:红色变（reddegeneration）：多见于妊娠期或产褥期为一种特殊类型的坏死肉瘤变（sarcomatouschange）：钙化（degenerationwithcalcification）当前第17页\共有85页\编于星期三\22点玻璃样变（hyalinedegeneration）剖面漩涡状结构消失镜下肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区当前第18页\共有85页\编于星期三\22点囊性变（cysticofdegeneration）镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托剖面可见单个或多个积液囊腔，液体清亮或胶冻状

当前第19页\共有85页\编于星期三\22点红色变（redofdegeneration）瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤体剖面呈暗红色似生牛肉状，质软，螺旋状结构消失。镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞及溶血当前第20页\共有85页\编于星期三\22点肉瘤变（sarcomatousofchange）镜下平滑肌细胞增生，排列紊乱，异型性。组织软、脆，切面灰黄，似生鱼肉状，边界不清。当前第21页\共有85页\编于星期三\22点临床表现----症状

与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切经量增多、经期延长

why下腹包块子宫增大>3个月妊娠子宫白带增多压迫症状尿频、尿急、排尿困难、便秘、肾盂积水其他：腰酸、下腹坠胀、不孕、继发性贫血、急性腹痛等当前第22页\共有85页\编于星期三\22点临床表现----体征与肌瘤的大小、数目及有无变性有关腹部检查：肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物妇科检查：肌壁间肌瘤：浆膜下肌瘤：粘膜下肌瘤：肌瘤大多为多发性当前第23页\共有85页\编于星期三\22点诊断根据病史，症状及体征诊断多无困难超声检查：低回声实性团块MRI：准确判断大小、数目、位置其他：宫腔镜，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等

当前第24页\共有85页\编于星期三\22点宫腔镜当前第25页\共有85页\编于星期三\22点鉴别诊断妊娠子宫卵巢肿瘤子宫腺肌病及腺肌瘤盆腔炎性块物子宫畸形当前第26页\共有85页\编于星期三\22点治疗治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、

肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑治疗方法：一、非手术治疗

随访观察药物治疗二、手术治疗三、治疗新进展当前第27页\共有85页\编于星期三\22点随访观察

适应症：肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩或消失。每3～6个月复查一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。当前第28页\共有85页\编于星期三\22点

药物治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能耐受手术。药物选择：GnRH-a－抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：缩小肌瘤利于妊娠；术前治疗控制症状、纠正贫血；术前应用缩小肌瘤，降低手术难度；对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经米非司酮－竞争孕激素受体拮抗孕激素作用中药－活血化淤当前第29页\共有85页\编于星期三\22点手术治疗手术指征：月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；肌瘤生长过快，疑有恶变者。手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切术。注意：术前行宫颈刮片细胞学检查当前第30页\共有85页\编于星期三\22点其他治疗子宫动脉栓塞术：通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，从而延缓肌瘤的生长，缓解症状——可能引起卵巢功能减退并增加潜在的妊娠并发症风险宫腔镜子宫内膜电切除术：适用于月经量多、没有生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者当前第31页\共有85页\编于星期三\22点当前第32页\共有85页\编于星期三\22点治疗进展子宫肌瘤的超声介入治疗：

行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗

子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤

子宫肌瘤的动脉栓塞治疗

子宫肌瘤冷冻疗法：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186℃）

未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素α、β，基因治疗当前第33页\共有85页\编于星期三\22点腹腔镜手术

Laparoscopy腹腔镜手术---

借助摄像系统、光源及器械进行操作的手术方式外科手术的革命当前第34页\共有85页\编于星期三\22点当前第35页\共有85页\编于星期三\22点VeressNeedle当前第36页\共有85页\编于星期三\22点Trocars---reusable当前第37页\共有85页\编于星期三\22点Forceps---atraumatic当前第38页\共有85页\编于星期三\22点Forceps---tooth,grasping当前第39页\共有85页\编于星期三\22点Scissors当前第40页\共有85页\编于星期三\22点以双极电凝钳电凝子宫动脉当前第41页\共有85页\编于星期三\22点子宫肌瘤合并妊娠发病率占子宫肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。当前第42页\共有85页\编于星期三\22点妊娠对子宫肌瘤的影响妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。当前第43页\共有85页\编于星期三\22点子宫肌瘤对妊娠、分娩的影响可致反复流产、早产；较大肌瘤可致胎位异常、胎盘异常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎头下降应行剖宫产术剖宫产同时不随便行肌瘤摘除术，是否切除肌瘤或子宫，需根据肌瘤大小、部位和患者情况决定当前第44页\共有85页\编于星期三\22点本课重点子宫肌瘤的分类子宫肌瘤的主要临床表现子宫肌瘤的治疗原则当前第45页\共有85页\编于星期三\22点症状、体征、辅助检查排除其他疾病子宫肌瘤肌瘤小，无症状随访观察肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经期药物治疗手术指证肌瘤剥除子宫切除有生育要求无生育要求当前第46页\共有85页\编于星期三\22点思考题病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如孕两个月大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？当前第47页\共有85页\编于星期三\22点病例分析患者××，女，40岁，孕3产2，因月经量增多2年入院。2年前月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块，无痛经，经期延长至8-10天，周期缩短为20天左右，经期伴头昏眼花。既往无特殊，平素月经4-5/28-30天。检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道(-)，宫颈肥大，宫体后位，增大如孕3+月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件(-)。化验：HGB74g/L。请作出：(1)初步诊断，诊断依据

(2)进一步检查

(3)如何治疗当前第48页\共有85页\编于星期三\22点子宫内膜癌

(Carcinomaofendometrium)

当前第49页\共有85页\编于星期三\22点

概述子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。平均发病年龄为60岁，75%发生于50岁以上妇女。占女性全身癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。当前第50页\共有85页\编于星期三\22点发病相关因素病因不清楚。两种发病类型I型：雌激素依赖型，约占子宫内膜癌80％。无孕激素拮抗的雌激素长期刺激，伴有子宫内膜增生（AH）常见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的妇女分化好、预后好，雌孕激素受体阳性率较高均为子宫内膜腺癌当前第51页\共有85页\编于星期三\22点发病相关因素病因不清楚。两种发病类型Ⅱ型：非激素依赖型，占10％。发生在绝经后(>60y)伴有萎缩性内膜和不典型增生（EIN），分化差，侵袭性强，预后不良，雌孕激素受体多呈阴性包括：浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等。当前第52页\共有85页\编于星期三\22点发病相关因素10％的子宫内膜癌与遗传有关，其中关系最密切的症候群是林奇综合征（Lynchsyndrome），也称遗传性非息肉结直肠癌综合征（HNPCC），是一种常染色体显性遗传病，由错配修复基因突变引起的，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。当前第53页\共有85页\编于星期三\22点

1．

巨检病变多见于子宫底部，两侧角附近居多。（1）局灶型——局部粗糙、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层，呈坚实灰白色。病理当前第54页\共有85页\编于星期三\22点

1．

巨检（2）弥散型——宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，但肌层浸润较少。晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。

病理当前第55页\共有85页\编于星期三\22点

2．

镜检及病理类型

（1）内膜样腺癌：

约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。根据腺癌细胞分化程度分为三级：Ⅰ级——高分化腺癌；（G1）Ⅱ级——中度分化腺癌；（G2）Ⅲ级——低分化腺癌。（G3）

分级愈高，恶性程度愈高。病理当前第56页\共有85页\编于星期三\22点（2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含鳞状上皮成分棘腺癌（腺角化癌）：腺癌伴化生鳞状上皮成分鳞腺癌：腺癌伴鳞癌腺癌伴鳞状上皮不典型增生：介于两者之间者（3）浆液性腺癌（子宫乳头状浆液性腺癌）：<10%，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长。恶性程度很高，易广泛累及肌层、腹腔、淋巴及远处播散，预后极差。（4）透明细胞癌：约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。病理当前第57页\共有85页\编于星期三\22点转移途径1．直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长

向上宫腔角部输卵管病灶向下宫颈管阴道

深部肌层浆膜盆腹腔种植当前第58页\共有85页\编于星期三\22点2．淋巴转移：为主要转移途径。其途径与生长部位有关宫底部骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结宫角部及前壁上部圆韧带腹股沟淋巴结子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同子宫后壁病灶宫骶韧带扩散直肠淋巴结3．血行转移少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。转移途径当前第59页\共有85页\编于星期三\22点

子宫内膜癌手术-病理分期(FIGO,2009)Ⅰ期肿瘤局限于宫体

ⅠA侵犯肌层<1/2ⅠB侵犯肌层≥1/2Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但无子宫体外蔓延

Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域转移

ⅢA肿瘤累及浆膜和（或）附件ⅢB阴道和（或）宫旁受累ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

ⅢC1盆腔淋巴结（+）

ⅢC2腹主动脉旁淋巴结（+）伴（或不伴）盆腔淋巴结（+）Ⅳ期

肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移ⅣA肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜ⅣB远处转移，包括腹腔内和或腹股沟淋巴结转移当前第60页\共有85页\编于星期三\22点临床表现症状：阴道流血—绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现为月经增多，经期延长或月经紊乱。

阴道排液—水样→血性→脓性伴恶臭白带；

宫颈管堵塞时宫腔积脓。

疼痛－下腹部、腰部。

全身症状－晚期可有贫血、消瘦、恶病质。体征：妇检早期可无明显体征。

晚期→子宫稍大、软，

宫旁转移→可触及不规则肿块。

合并宫腔积脓→触痛当前第61页\共有85页\编于星期三\22点诊断病史及临床表现有下列情况者应密切随访：有子宫内膜癌高危因素者：如肥胖、不育、绝经延迟等。有长期服用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病者。有乳癌、子宫内膜癌家族史者。分段诊刮：正确率80%~95%，

病理诊断依据/临床分期/细胞分化报道20%无临床症状，病理发现早期癌。当前第62页\共有85页\编于星期三\22点辅助诊断分段诊刮：B超：测内膜厚度，(绝经妇女内膜<4mm)宫腔病灶大小，有无肌层浸润。宫腔镜检查：直视宫腔病灶大小+活检，提高诊断率。宫颈管搔刮及子宫内膜活检细胞学检查：宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等，即使阳性也不能作诊断依据，应用价值不高。MRI、CT等检查及血清CA125测定。当前第63页\共有85页\编于星期三\22点鉴别诊断绝经过渡期功血(功能性)萎缩性阴道炎(炎症)老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉(良性)原发性输卵管癌宫颈管癌、子宫肉瘤

当前第64页\共有85页\编于星期三\22点治疗

根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；

晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗。当前第65页\共有85页\编于星期三\22点治疗高危因素：

非子宫内膜样癌或低分化腺癌深肌层浸润脉管间隙受侵肿瘤体积大宫颈转移淋巴结转移子宫外转移当前第66页\共有85页\编于星期三\22点手术治疗Ⅰ期筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除有下列情况之一应行盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样。1）可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；2）特殊病理类型：透明细胞癌、浆液性癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3）内膜样腺癌G3。4）侵犯肌层深度1/2。5）癌灶累及宫腔面积超过50%Ⅱ期改良根治性子宫及双附件切除术＋盆腔淋巴结切除＋腹主动脉旁淋巴结取样Ⅲ、Ⅳ期个体化，以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的，手术范围同卵巢癌，进行肿瘤细胞减灭术当前第67页\共有85页\编于星期三\22点放疗术后放疗：用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。

Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润；淋巴结可疑或已有转移。单纯放疗：高龄或有严重合并症不能耐受手术、

Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术者。当前第68页\共有85页\编于星期三\22点化疗综合治疗措施之一晚期不能手术或术后复发者以及有术后复发高危因素患者。常用药物：阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、环磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）联合化疗方案：CA（CTX+ADM）

PA（DDP+ADM）

PAE（DDP+ADM+VP16）等当前第69页\共有85页\编于星期三\22点孕激素治疗晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜己酸孕酮500mgim2次/周×10~12

羟孕酮150mg/d(po);or500mgim1次/周甲地孕酮160mg/d(po)当前第70页\共有85页\编于星期三\22点75%--95%术后2—3年内复发随访时间：术后2～3年内，每3个月1次术后3年后，每6个月1次术后5年后，每年1次随访内容：妇科三合诊检查阴道细胞学涂片检查胸片（6个月至1年）晚期患者，可进行CA125检查，也可行CT、MRI等。

随访当前第71页\共有85页\编于星期三\22点影响预后的因素主要有三方面：1．肿瘤恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等。2．患者全身状况。3．治疗方案的选择。临床Ⅰ--Ⅳ期5年生存率75%，51%，30%，10.6%预后当前第72页\共有85页\编于星期三\22点普及防癌知识，定期进行防癌检查正确掌握使用雌激素的指征。围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血，应首先排除宫内膜癌。注意高危因素，重视高危患者。对有高危因素的人群密切随访或监测。

预防当前第73页\共有85页\编于星期三\22点思考题：子宫内膜癌的早期诊断与预防。目的要求：1、了解子宫内膜癌的发病情况和高危因素。2、熟悉子宫内膜癌的病理特征和临床分期。3、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。

当前第74页\共有85页\编于星期三\22点子宫肉瘤

uterinesarcoma当前第75页\共有85页\编于星期三\22点教学目标了解：子宫肉瘤的组织