各期梅毒试验诊断方法

各期梅毒实验诊断方法广东省皮肤病医院广东省皮肤性病防治中心郑和平PhD当前第1页\共有75页\编于星期五\5点“广东疮”当前第2页\共有75页\编于星期五\5点广东与全国梅毒比较

1995-2011(incidence/100,000)年份广东全国19951.780.96199661.8119979.932.78199813.794.37199915.076.5200013.476.43200113.896.11200214.255.8200311.25.63200412.947.7200514.4610.96200619.6914.24200723.1317.16200837.1121.06200940.5824.66201047.128.9201148.9432.04当前第3页\共有75页\编于星期五\5点1995-2011年

广东省各期梅毒发病情况GDSTDLGYang2011年，全省21个地市报告梅毒51,051例，报告数占全国报告总数的11.88%，位居全国第一当前第4页\共有75页\编于星期五\5点梅毒诊断的准确性如何？

某省疾控中心共核查后天梅毒164例，其中，未做RPR定性的43例，未进行RPR定量的64例，根据临床表现但无症状记录的92例。核实7例先天梅毒均不符合国家确诊标准。

诊断技术的掌握和正确应用很重要

当前第5页\共有75页\编于星期五\5点先天梅毒血清学的随访研究

5年上海市99例报道先天梅毒患儿

TPPA随访转阴率累计阴转率

1个月1.14％1.14％

3个月17.65％18.59％

6个月39.91%44.57%12个月40％66.74％

18-24月23.08％74.42％[1]顾伟鸣等，先天梅毒的血清学随访，中华传染病杂志

2007，25（2）：117-119

误诊率？？？？检测能力差！！梅毒诊断的准确性如何？当前第6页\共有75页\编于星期五\5点2011年梅毒诊断试剂临床评估结果中国性病控制中心，广西皮肤病防治研究所、北京市CDC、云南省CDC、甘肃省CDC、浙江省皮肤病防治研究所等

当前第7页\共有75页\编于星期五\5点《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》加强梅毒检测质量控制和实验室能力建设，充分利用现有资源，开展梅毒检测实验室质量考评和技术指导，提高梅毒实验室检测的准确性和梅毒确证检测的可及性”当前第8页\共有75页\编于星期五\5点各期梅毒实验诊断方法当前第9页\共有75页\编于星期五\5点

未经治疗的梅毒病人的自然病程感染梅毒螺旋体一期梅毒二期梅毒潜伏梅毒三期梅毒梅毒树胶肿脊髓痨,麻痹性痴呆心血管梅毒72%30%终生潜伏梅毒中枢神经系统感染28%感染梅毒螺旋体2-6周1-3月1-3月2-50年[2]Gjestland,T.1955.TheOslostudyofuntreatedsyphilis;anepidemiologicinvestigationofthenaturalcourseofthesyphiliticinfectionbaseduponare-studyoftheBoeck-Bruusgaardmaterial.ActaDerm.Venereol.35:3–368;AnnexI-LVI.当前第10页\共有75页\编于星期五\5点一期梅毒的临床表现与实验室诊断入侵部位当前第11页\共有75页\编于星期五\5点临床表现当前第12页\共有75页\编于星期五\5点一期梅毒实验室诊断临床特点取材部位检查方法硬下疳腹股沟淋巴结病溃疡、淋巴结血液病原检测：（暗示野、镀银染色、荧光染色、PCR）同上血清学试验当前第13页\共有75页\编于星期五\5点致病性螺旋体

螺旋体属名螺旋体名疾病细（钩端）螺旋体属疏（包柔）螺旋体属密螺旋体属钩端螺旋体回归热螺旋体奋森螺旋体伯氏疏螺旋体梅毒螺旋体雅司螺旋体品他螺旋体地方性梅毒螺旋体钩端螺旋体病回归热奋森咽峡炎莱姆病梅毒雅司品他地方性梅毒一，梅毒病原学检测当前第14页\共有75页\编于星期五\5点1，病原学检测：1）暗示野镜检：方法：渗出液混于盐水中，暗示野镜观察结果：可见典型梅毒螺旋体和特殊运动方式

当前第15页\共有75页\编于星期五\5点[5]R.Heymans,etal.J.CLIN.MICROBIOL.201048(2):4972）暗示野与PCR检测.

[5]ClinicalValueofTreponemapallidumReal-TimePCRforDiagnosisofSyphilis当前第16页\共有75页\编于星期五\5点[6]MolecularCharacterizationofSyphilisinPatientsinCanada:DetectionofTreponemapallidumDNAinWhole-BloodSamplesversusUlcerativeSwabs

J.CLIN.MICROBIOL.2009,47（6）：1668病人87例:41梅毒（19例一期,9例二期,10例潜伏,3例先天）靶基因：T.pallidumtpp47,bmp,polA，23SrRNAgene结果：结论：溃疡拭子样本适合于一期梅毒的PCR检测二期血液样本中50%活动性梅毒可检测到TP-DNA当前第17页\共有75页\编于星期五\5点WHO推荐暗示野镜检诊断早期梅毒，早于抗体出现前数日至数周organisms/mLrequiredforvisualization敏感性80%，但阴性不能排除梅毒[3]LarsenS,etal.Laboratorydiagnosisandinterpretationoftestsforsyphilis.ClinMicrobiolRev1995;8:1–21.假阳性:与口腔肛周其他螺旋体相似，不推荐口腔肛周标本[4]TramontE.Syphilisinadults:fromChristopherColumbustoSirAlexanderFlemingtoAIDS.ClinInfectDis1995;21:1361–71PCR敏感性特异性高.适宜早期诊断。

病原体检测当前第18页\共有75页\编于星期五\5点二、血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验VDRL、USR、RPR、TRUST2.梅毒螺旋体抗原血清学试验FTA-ABS、TPHA、TPPA、ELISA、TP-RTIgM当前第19页\共有75页\编于星期五\5点非梅毒螺旋体抗原血清学试验：原理：梅毒螺旋体破坏宿主细胞释放以及其螺旋体细胞表面释放的类脂物质，刺激机体产生抗类脂抗体（反应素）。在体外该抗体与心磷脂、卵磷脂和胆固醇组成的抗原反应，形成凝集反应。方法：VDRL(venerealdiseaseresearchlaboratorytest)USR(unheatedserumreagintest)RPR(rapidplasmareagincirclecardtest)TRUST(tolulizedredunheatedserumtest)特点：非特异性反应

当前第20页\共有75页\编于星期五\5点2、梅毒螺旋体抗原血清试验原理：基于TP特异性抗原，检测TP抗体方法：凝集法：TPHA，TPPAFTA－ABSELISA19sIgMTP-RT（胶体金法）当前第21页\共有75页\编于星期五\5点[19]SRatnam.Thelaboratorydiagnosisofsyphilis.CanJInfectDisMedMicrobiol2005;16(1):45-51.当前第22页\共有75页\编于星期五\5点1）TPPA/TPHA原理：超声裂解TP抗原或基因工程抗原，致敏明胶颗粒/家禽RBC，与血清中抗TP抗体结合，发生凝集反应。临床：梅毒确证注意存在交叉（1：80）低滴定时候，FTA-ABS确证当前第23页\共有75页\编于星期五\5点2）FTA-ABS(fluoresenttreponemalantibodyabsorptiontest)原理：血清经吸收剂（Reiter)去非特异性抗体，与TP反应，形成Ab+Ag复合物；再加TITC标记的抗人IgG/IgM抗体，形成荧光复合物，荧光镜下，TP呈苹果绿色荧光。临床：最可靠确证试验特点：高度特异，

当前第24页\共有75页\编于星期五\5点3）ELISA：原理：TP特异性抗原包备酶标板，与血清中TP抗体结合，加入酶标抗体，底物显色。临床：用于梅毒筛查。注意：高敏感性，特异较差。当前第25页\共有75页\编于星期五\5点4)19sIgM:原理：ELISA，

WB等临床：早期梅毒诊断先天梅毒诊断

当前第26页\共有75页\编于星期五\5点5）TP-RT胶体金法：原理（见图）临床：筛查注意：高敏感性，特异较差。当前第27页\共有75页\编于星期五\5点[11]ReactivityofMicrohemagglutination,FluorescentTreponemalAntibodybsorption,andVenerealDiseaseResearchLaboratoryTestsinPrimarySyphilis[11]JOHND.DYCKMAN,J.CLIN.MICROBIOL.1980,12（4）：629

当前第28页\共有75页\编于星期五\5点VDRL、FTA-ABS、TPHA关系当前第29页\共有75页\编于星期五\5点[12]SRatnam.Thelaboratorydiagnosisofsyphilis.CanJInfectDisMedMicrobiol2005;16(1):45-51.当前第30页\共有75页\编于星期五\5点梅毒螺旋体血清学检测用试剂的

敏感性和特异性

2011年国家公布当前第31页\共有75页\编于星期五\5点一期梅毒血清学非梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性(<1:8)梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性（<1:320)单次阳性结果应结合临床病史慎重诊断，阴性并不能排除梅毒，需连续观察抗体滴度↑。IgM抗体早于IgG抗体，常为阳性反应[18]Baughn,R.E.,andR.F.Schell.2001.ImmuneresponsestoTreponemapallidumandBorreliaburgdorefi,p.27.1–27.7.InR.R.Rich(ed.),Principlesandpracticeofclinicalimmunology,2nded.Mosby,St.Louis,Mo.当前第32页\共有75页\编于星期五\5点二，梅毒血清学筛查策略：梅毒筛查策略IRPR/TRUST阳性TPPA/FTA阳性梅毒特点：传统方法，漏检高（15%），现症。当前第33页\共有75页\编于星期五\5点梅毒筛查策略II：TP-ELISA阳性TPPA阳性确证（阳性）

TRUST阳性梅毒特点：批量检测，敏感性高，需现症鉴别

当前第34页\共有75页\编于星期五\5点梅毒筛查策略III：

TP-RT阳性TPPA阳性确证（阳性）

TRUST阳性梅毒特点：简便快速，敏感性高，需现症鉴别当前第35页\共有75页\编于星期五\5点互为确证试验RPR阳性TPPA阳性梅毒TPPA阳性RPR阳性梅毒

梅毒确诊当前第36页\共有75页\编于星期五\5点一期梅毒血清学非梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性(<1:8)梅毒螺旋体抗体常为阴性或弱阳性（<1:320)单次阳性结果应结合临床病史慎重诊断，阴性并不能排除梅毒，需连续观察抗体滴度↑。IgM抗体早于IgG抗体，常为阳性反应[18]Baughn,R.E.,andR.F.Schell.2001.ImmuneresponsestoTreponemapallidumandBorreliaburgdorefi,p.27.1–27.7.InR.R.Rich(ed.),Principlesandpracticeofclinicalimmunology,2nded.Mosby,St.Louis,Mo.当前第37页\共有75页\编于星期五\5点二期梅毒的临床表现与实验室诊断当前第38页\共有75页\编于星期五\5点临床表现当前第39页\共有75页\编于星期五\5点当前第40页\共有75页\编于星期五\5点二期梅毒实验室诊断临床特点取材部位检查方法皮疹扁平湿疣黏膜损伤等皮损、粘膜斑、淋巴结血液病原检测：（暗示野、镀银染色、荧光染色、PCR）血清学试验当前第41页\共有75页\编于星期五\5点当前第42页\共有75页\编于星期五\5点[12]SRatnam.Thelaboratorydiagnosisofsyphilis.CanJInfectDisMedMicrobiol2005;16(1):45-51.当前第43页\共有75页\编于星期五\5点非梅毒螺旋体抗体100%阳性，且滴度>1:32梅毒螺旋体抗体100%敏感性与98%特异性，且滴度>640,大量抗体的产生可能导致前带现象。皮损暗视野检测绝大多数可检测到螺旋体，但由于血清学方法的简单性，而检测较少。[20]RobertE.BaughnandDanielM.Musher.SecondarySyphiliticLesionsCLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,2005,205–216二期梅毒当前第44页\共有75页\编于星期五\5点三期梅毒的临床表现与实验室诊断当前第45页\共有75页\编于星期五\5点临床表现当前第46页\共有75页\编于星期五\5点当前第47页\共有75页\编于星期五\5点晚期[12]SRatnam.Thelaboratorydiagnosisofsyphilis.CanJInfectDisMedMicrobiol2005;16(1):45-51.当前第48页\共有75页\编于星期五\5点三期梅毒实验室诊断晚期梅毒的皮损中，极难找到TP。非梅毒螺旋体抗体71%阳性，梅毒螺旋体抗体96%阳性。脑脊液WBC、蛋白、VDRL阳性。当前第49页\共有75页\编于星期五\5点未治疗早期梅毒孕妇的胎儿感染率75-95％四、先天梅毒的临床表现

与实验室诊断孕期胎儿感染的危险性母亲感染梅毒2年内：早期和二期梅毒早期潜伏梅毒70-100％40％母亲感染梅毒2年后：晚期潜伏梅毒三期梅毒10％当前第50页\共有75页\编于星期五\5点孕妇梅毒的后果约8％<37周早产约11％低体重儿约5％为产期死亡约4％胎儿死亡约1.5%新生儿死亡约2％先天畸形当前第51页\共有75页\编于星期五\5点先天梅毒分期早期先天性梅毒：2岁以内晚期先天性梅毒：2岁以上当前第52页\共有75页\编于星期五\5点临床表现当前第53页\共有75页\编于星期五\5点当前第54页\共有75页\编于星期五\5点孕妇梅毒的筛查

---预防和发现先天梅毒的关键孕妇梅毒筛查：妊娠期或分娩时至少做一次梅毒血清学试验。28%ofpositiveRPRinpregnantwomenarebiologicalfalsepositives.[21]TosannaW.PeelingandHtunYe.Diagnostictoolsforpreventingandmanagingmaternalandcongenitalsyphilis:anoverview.BulletinoftheWHO200482(6):438当前第55页\共有75页\编于星期五\5点先天梅毒实验室诊断WHO和美国CDC推荐应符合四项之一：

①在新生儿体内查到梅毒螺旋体；②抗心磷脂抗体滴度持续上升；③出生时患儿抗心磷脂抗体滴度高于其母亲4倍

④检测抗梅毒的IgM特异性抗体阳性。[22]SaloojeeH,etal.Thepreventionandmanagementofcongenitalsyphilis:anoverviewandrecommendations.BullWorldHealthOrgan,2004,82:424-430.[23]CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).Congenitalsyphilis-UnitedStates,2002.MMWRMorbMortalWklyRep.2004，53：716-719.当前第56页\共有75页\编于星期五\5点1.病原体检测：1）暗示野检查：Darkfieldexaminationsofamnioticfluidobtainedbyamniocentesishavebeenshowntobeofvalueinthediagnosisofcongenitalsyphilis5例发生死胎的未治疗梅毒孕妇羊水暗示野检查100%可见螺旋体活检组织中2/5镀银染色阳性。[24]WendelG,MaberryM,ChristmasJ,etal.Examinationofamnioticfluidindiagnosingcongenitalsyphiliswithfetaldeath.ObstetGynecol1989;74:967–70.当前第57页\共有75页\编于星期五\5点2）PCR检测TP[25]UseofPolymeraseChainReactionandRabbitInfectivityTestingToDetectTreponemapalliduminAmnioticFluid,FetalandNeonatalSera,andCerebrospinalFluidGRIMPRELE,etal..J.CLIN.MICROBIOL.1991,29:1711当前第58页\共有75页\编于星期五\5点然而：许多先天梅毒患儿出生时通常无临床症状。<15月的新生儿由于母亲抗体的被动转移而至IgG检测无法鉴别先天梅毒。通常新生儿RPR滴度大于母亲4倍时强烈支持先天梅毒。但研究发现<30%先天梅毒患儿RPR滴度如此。

[26]RawstronSA,etal.congenitalsyphilisandfluorescenttreponemalantibodytestreactivityaftertheageof1year.SexuallyTransmittedDiseases2001;28:412当前第59页\共有75页\编于星期五\5点3）血清TP-IgM检测

当前第60页\共有75页\编于星期五\5点[28]EvaluationofImmunoglobulinMWesternBlotAnalysisintheDiagnosisofCongenitalSyphilis

resultsindicatethatthistechniquecanbeusedtoidentifybothsymptomatic（92%）andasymptomatic（92%）infectionininfantswithT.pallidum。特异性100%。LEWISLL，J.CLIN.MICROBIOL.1990，28:296当前第61页\共有75页\编于星期五\5点IgM检测在诊断先天梅毒时有重要的意义，但早期的治疗可使新生儿IgM消退，故IgM阴性不能排除先天梅毒。国家标准：最新加入随访18个月TPPA阳性者为先天梅毒。先天梅毒实验室诊断需要结合临床综合分析当前第62页\共有75页\编于星期五\5点五、神经梅毒早期梅毒常常累及中枢神经系统，CSF异常改变通常是短暂的，但一些未治疗的患者可持续性异常。[31]Hunter,EF,etal.1982.Sodiumdesoxycholateextractedtreponemalantigeninanenzyme-linkedimmunosorbentassayforsyphilis.J.Clin.Microbiol.16:483-486晚期神经梅毒占梅毒患者10%，多在感染后3-20年发病。晚期神经梅毒代表着早期梅毒侵犯的继续。引起脑（脊）膜血管，神经实质（神经细胞及其突起和神经胶质等损害。当前第63页\共有75页\编于星期五\5点神经梅毒实验室诊断：脑脊液常规检查：脑脊液VDRL试验：鞘内IgM、IgG测定：脑脊液中梅毒螺旋体检测脑脊液特异性IgM测定：当前第64页\共有75页\编于星期五\5点1、脑脊液检查：

WBC>5个/mm3，总蛋白>400mg/L.表明CSF炎症可能为活动性神经梅毒，判断疗效:WBC降低2、脑脊液VDRL试验:CSF标准血清学试验。特异性强，敏感性较低。阳性时考虑神经梅毒，但有假阴性。sensitivitywas50%？andspecificity90.6%usingpositiveCSF-VDRLasthegoldstandardforneurosyphilis.

Sensitivitywas61.5%andspecificitywas83.6%usingboththeCSF-VDRLandCSF-WBCcriteria,当前第65页\共有75页\编于星期五\5点[32]Cerebrospinalfluidtreponemalantibodiesinuntreatedearlysyphilis1.39cases，其中15HIV阳性.2.测定：CSF-WBC,蛋白,VDRL，TPHA，FTA-ABS，白蛋白比例，IgGindex.3.结果：4.结论：VDRLCSFtreponemaltestsmayhelptoexcludeadiagnosisofneurosyphilisinpatientswithearlysyphilis.MarraCM,etal.ArchNeurol.1995Jan;52(1):68-72.当前第66页\共有75页\编于星期五\5点[33]Clinicalsignificanceofcerebrospinalfluidtestsforneurosyphilis.1665例CSF，1978-1987年间.FTA-ABS检测48例阳性,其中15例诊断神经梅毒。VDRL检测4例阳性，VDRL特异性100%，但敏感性27%。FTA-ABS敏感性高，但特异性差无法区别活动性神经梅毒与以往梅毒。DavisLE,etal.AnnNeurol,1989,25:50当前第67页\共有75页\编于星期五\5点3，鞘内IgG测定：鉴别鞘内生成或源自血清？活动性神经梅毒时，CSF的梅毒IgG抗体增高1，白蛋白系数＝CSF白蛋白/血清白蛋白。判断血脑屏障功能，正常为2，IgG指数＝CSF总IgGx血清白蛋白血清总IgGxCSF白蛋白

>0.7时表示鞘内生成IgG。当前第68页\共有75页\编于星期五\5点4，鞘内TP特异性IgG生成判断；1）TPHA指数＝CSFTPHA滴度/白蛋白系数X103<70为正常;70－500高度提示神经梅毒；

>500表明鞘内生成TP特异性IgG和活动性神经梅毒2）改良TPHA指数＝CSFTPHA滴度/血清TPHA滴度白蛋白系数

<0.8为正常;0.8-2鞘内生成TP特异性IgG；>2神经梅毒。3）鞘内TP抗体＝CSFTPHA滴度X血清IgG

血清TPHA滴度XCSF总IgG0.5-2为