基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨

（优选）基层医院急诊科在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨当前第1页\共有52页\编于星期五\7点

简单回顾急性胸痛的诊断要点1简单回顾高危胸痛的临床特点2早期识别高位胸痛3

胸痛中心?4

急性胸痛急诊处理中注意点5探讨问题当前第2页\共有52页\编于星期五\7点1病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）3判断危险程度2区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性急性胸痛诊断思路当前第3页\共有52页\编于星期五\7点部位即往史伴随症状性质缓解因素时间影响因素有助于胸痛的诊断和鉴别诊断当前第4页\共有52页\编于星期五\7点■许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。胸痛的部位■■当前第5页\共有52页\编于星期五\7点食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。

自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的部位■■当前第6页\共有52页\编于星期五\7点1、肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛2、肌痛则常呈酸痛4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感3、骨痛呈酸痛或锥痛6、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛7、原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛5、心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感胸痛的性质当前第7页\共有52页\编于星期五\7点

影响胸痛的因素

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧当前第8页\共有52页\编于星期五\7点影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。

当前第9页\共有52页\编于星期五\7点咳嗽气管、支气管、胸膜疾病咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌吞咽困难食管、纵隔疾病呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征胸痛的伴随症状起病急剧胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿当前第10页\共有52页\编于星期五\7点特定体位缓解心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位血流动力学异常低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）高血压/冠心病心绞痛、心肌梗死深吸气或打喷嚏加重胸椎病变胸痛的伴随症状当前第11页\共有52页\编于星期五\7点即往史有无类是胸痛发作史其他系统病史当前第12页\共有52页\编于星期五\7点胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深食道炎和进食、体位有关当前第13页\共有52页\编于星期五\7点急诊常见的高危胸痛高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)急诊常见高危胸痛特点当前第14页\共有52页\编于星期五\7点。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解心电图和酶学检查有相应的特异性演变当前第15页\共有52页\编于星期五\7点当前第16页\共有52页\编于星期五\7点当前第17页\共有52页\编于星期五\7点（20:30）（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv当前第18页\共有52页\编于星期五\7点急性心肌梗死的诊断标准

至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：

1心肌缺血症状

2心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）

3心电图出现病理性Q波

4影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常当前第19页\共有52页\编于星期五\7点急性心肌梗死急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克当前第20页\共有52页\编于星期五\7点。本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史主动脉夹层血肿突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升很高当前第21页\共有52页\编于星期五\7点主动脉夹层Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型：局限于升主动脉Ⅲ型：起源于胸部降主动脉ⅢA型：未累及腹主动脉ⅢB型：累及腹主动脉当前第22页\共有52页\编于星期五\7点伴有其他系统的表现脏器供血不足夹层形成的压迫症状血肿向外膜破裂穿孔当前第23页\共有52页\编于星期五\7点主动脉夹层血肿伴随症状头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明当前第24页\共有52页\编于星期五\7点主动脉夹层血肿伴随症状颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血当前第25页\共有52页\编于星期五\7点诊断

X线见上纵隔或主动脉影增宽主动脉造影诊断的准确率９５％UCGCT、核磁（MRI)当前第26页\共有52页\编于星期五\7点主动脉瘤（巨大），气管右移当前第27页\共有52页\编于星期五\7点当前第28页\共有52页\编于星期五\7点当前第29页\共有52页\编于星期五\7点主动脉夹层的处理镇静、镇痛：吗啡控制血压：硝普钠控制心率：β受体阻滞剂介入与外科治疗：主动脉近端（DebakeyⅠ型和Ⅱ型）：手术DebakeyⅢ型：介入当前第30页\共有52页\编于星期五\7点肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤当前第31页\共有52页\编于星期五\7点肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死当前第32页\共有52页\编于星期五\7点诊断D－二聚体初步筛选ECGSⅠ，QⅢ，TⅢ少见，V1-４ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。当前第33页\共有52页\编于星期五\7点肺栓塞心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重SⅠQⅢTⅢ当前第34页\共有52页\编于星期五\7点肺栓塞的处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理抗休克、纠正急性右心衰对因处理以抗凝为主：静脉肝素（APTT1.5-2.5）

口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网当前第35页\共有52页\编于星期五\7点自发性气胸

胸痛的特点是：胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。

当前第36页\共有52页\编于星期五\7点

急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用早期识别高危胸痛当前第37页\共有52页\编于星期五\7点急诊医生的困惑

ACS和NSTMI依靠酶学检测最快要在2小时后才可能升高

动态观察EKG有可能仍无变化或数小时后才出现ST段抬高

胸痛早期EKG和/心肌酶谱正常接诊医师如何排除夹层困惑胸痛早期干预的实际可操作性？？?当前第38页\共有52页\编于星期五\7点新筛查方案为急诊胸痛处理“提速”亚太地区9个国家参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法（加速诊断方案，ADP），可在急性胸痛患者入院后2h识别短期主要不良心脏事件（MACE）低危的患者，从而在整体上缩短胸痛患者的观察和留院时间当前第39页\共有52页\编于星期五\7点新筛查方案缺陷新的筛查方法主要针对心源性高危胸痛，但对非心源性高危胸痛存在一定的缺陷新的筛查方法研究结果中亦可看出，在ADP阴性的低危患者中仍有3例（0.9%）出现了心血管事件。但在国内的医疗环境中还是一件可怕的医疗纠纷新的筛查方法为探索急诊胸痛早期诊断筛查流程，节约有限的医疗资源。但目前看来任重而道远当前第40页\共有52页\编于星期五\7点胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。多学科联合、协同作战快速的诊断与处理避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊减少或防范不良事件发生当前第41页\共有52页\编于星期五\7点2010年“胸痛中心”建设中国专家共识根据国外“胸痛中心”制定的急诊胸痛救治流程，结合我国实际，制订我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程，并达成共识。本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查出低危人群。当前第42页\共有52页\编于星期五\7点第一步：评估病情和稳定生命体征

当前第43页\共有52页\编于星期五\7点当前第44页\共有52页\编于星期五\7点急诊胸痛救治流程否是否否否是是急性胸痛提示疾病严重，呼叫EMSEMS：ECG、吸氧、心电监护、建立静脉通道嚼服阿司匹林300mg，ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高新发LBBB按照STAMI抢救流程急诊室：吸氧，心电、血压监护，12导联ECG心肌标志物，血气分析，血常规，血凝，肾功能危及生命非ACS胸痛：心率>110次/分BP<90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷高血压伴休克体征，撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上或下肢血压较上肢血压低10mmHg是否濒死心肺复苏生命体征稳定症状提示ACS是高级生命支持见ACS救治流程胸痛中心观察6~8小时呼吸困难顽固性低氧血症低血压右心负荷重，晕厥呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失心包填塞症状心超主动脉CT/MRI心超，肺动脉CT/肺灌注显像胸片心超降压、控制心率、手术抗凝、评估溶栓指针胸腔闭式引流心包穿刺胸膜炎肋软骨炎消化道疾病：食道反流胃炎，胆囊炎精神障碍：惊恐发作带状疱疹相关科室会诊转诊当前第45页\共有52页\编于星期五\7点明确ACS救治流程第二步：根据症状、ECG、心肌标志物明确诊断ACS高危特征包括：广泛ST段抬高，新发LBBB，既往MI病史，Killp分级>2级，下壁心肌梗死伴左室射血分数≦35%或收缩压<100mmHg或心率>100次/分或前壁导联ST段下移≧2mm或右室导联V4RST段抬高≧1mm，前壁心肌梗死且至少2个导联ST段抬高≧2mm。当前第46页\共有52页\编于星期五\7点当前第47页\共有52页\编于星期五\7点怀疑ACS救治流程负荷试验高危，中危负荷试验低危胸痛（没发现其他原因）10min内完成心电图和心肌标志物测定心电图和心肌标志物正常可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10~12h或入院后6h如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性复发缺血性胸痛伴ECG异常或肌钙蛋白阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：ACS中危出院前，低危患者出院后72h内负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30d再发胸痛，重新评估负荷试验阳性或CTA阳性收住院，按UN/NSTEMI