后路腰椎椎间融合翻修术苏州大学附一院骨科张亚峰杨惠林唐天驷史勇陈亮

历史回顾1933年，Burns，前路腰椎椎间融合（ALIF）40年代，Cloward，后路腰椎椎间融合（PLIF）融合材料：自体髂骨块当前第1页\共有31页\编于星期五\5点L4、5滑脱，后路椎弓根内固定，椎间植骨融合当前第2页\共有31页\编于星期五\5点自体或同种异体移植骨块

容易吸收，术后沉降率高融合率低，易形成假关节术后椎间隙及椎间孔高度丢失率高(Denis：100％，1989；Kumar：85％，1993)当前第3页\共有31页\编于星期五\5点椎间融合器的产生1988年Bagby设计的不锈钢篮子（stainlesssteelbasket）,长30mm,直径25mm圆柱体，壁上有2mm小窗以利于新生骨长入当前第4页\共有31页\编于星期五\5点椎间融合器的工作原理

牵张－压缩原理(distraction-compressionprinciple)

当前第5页\共有31页\编于星期五\5点与融合器有关的并发症融合器的沉降

融合器的设计终板的处理患者的骨密度融合器的移位

常为向后突入椎管并形成压迫，是严重的并发症，说明融合已失败，需再次手术翻修

当前第6页\共有31页\编于星期五\5点融合器的移位定义

随访中融合器向前或向后移位,可突入椎管原因界面固定不稳定后果椎间假关节形成，可压迫硬脊膜和神经根当前第7页\共有31页\编于星期五\5点发生率356例，移位11例（3.1%），Kuslich，1998；67例，移位2例（2.9%），Elias，2000；24例，移位2例（8.3%），Hacker，1997；83例，移位1例（1.2%），Diedrich，2001；118例，移位3例（2.5%），苏大附一院，2002.当前第8页\共有31页\编于星期五\5点界面固定不稳定的原因

植骨种类异体骨植骨比自体骨假关节形成率高骨密度BMD低者术后移位可能性大稳定性破坏切除过多稳定结构当前第9页\共有31页\编于星期五\5点融合器型号偏小

与终板接触面积小，融合效率低椎间隙撑开不够，无法形成前柱和中柱“牵张压缩”带，初始固定强度差当前第10页\共有31页\编于星期五\5点融合器的位置位置偏后生理前凸不能恢复，稳定性差

两枚融合器距离太近发生碰撞，挤压，导致融合器松动，移位两枚融合器不对称摩擦力减小，初始稳定性差当前第11页\共有31页\编于星期五\5点内固定的使用

若满足了“牵张－压缩”原理，可以不用内固定解剖型融合器由于初始固定力较螺纹型差，一般需要加用内固定多节段椎间融合最好加用内固定

当前第12页\共有31页\编于星期五\5点除以上因素以外，界面固定的稳定性还与终板的处理，脊柱退变的程度以及融合器的“预负载”（Preloading）有关当前第13页\共有31页\编于星期五\5点融合器术后移位的翻修一、是否需要翻修？

如果出现明显移位，则必须及时翻修：（1）有继续移位压迫神经的可能（2）移位本身已经表明融合失败（3）时间过长，融合器周围骨化将使处理困难当前第14页\共有31页\编于星期五\5点二、翻修方法瘢痕组织以及融合器压迫造成的神经根水肿、粘连、固定使分离过程中易造成损伤必要时再去除部分椎板和关节突以利暴露融合器必须用配套工具取出时间较长可峨嵋凿去除融合器周围的硬化骨后取出

当前第15页\共有31页\编于星期五\5点若为型号偏小，更换大一号融合器重新置入并于植入前在融合器的前方放置松质骨块如果取出后骨性终板破坏及瘢痕形成较多，融合器再次置入后稳定性差，行自体髂骨块植骨，并加用椎弓根内固定当前第16页\共有31页\编于星期五\5点防止术后融合器移位的方法注意保护椎体终板尽量少切除稳定结构选择大小合适的融合器，使椎间隙有足够的撑开，达到“牵张－压缩”效果，获得良好的初始固定当前第17页\共有31页\编于星期五\5点两枚融合器平行放置并保持一定距离，防止碰撞挤压融合器放置必须有一定的深度，距离椎体后缘

>3mm,防止其向后脱出多节段椎间融合加用椎弓根内固定当前第18页\共有31页\编于星期五\5点典型病例当前第19页\共有31页\编于星期五\5点Case1女，56岁，PLIF术后一周，融合器位置偏后当前第20页\共有31页\编于星期五\5点术后一月复查，融合器已向后移位突入椎管当前第21页\共有31页\编于星期五\5点再次手术，大一号融合器重新植入当前第22页\共有31页\编于星期五\5点取出的椎间融合器当前第23页\共有31页\编于星期五\5点Case2男，52岁，PLIF术中照，显示融合器距离太近当前第24页\共有31页\编于星期五\5点术后三个月摄片显示两枚融合器均向后突入椎管当前第25页\共有31页\编于星期五\5点手术翻修取出其中一枚融合器，并加用椎弓根内固定当前第26页\共有31页\编于星期五\5点Case3PLIF术后三个月，融合器向后脱出当前第27页\共有31页\编于星期五\5点MRI显示融合器突入椎管形成压迫当前第