围术期深静脉血栓的预防和护理

概况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理当前第1页\共有40页\编于星期四\16点静脉血栓是人类“无声的杀手”

据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70％以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1‰和0.5‰。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。当前第2页\共有40页\编于星期四\16点实际情况美国每年有600,000DVT(深静脉血栓）病人，50,000到200,000死于PE（肺栓塞)。患DVT后，3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。当前第3页\共有40页\编于星期四\16点概念深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。英文名为DVT。下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。当前第4页\共有40页\编于星期四\16点

DVT的临床症状DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张

当前第5页\共有40页\编于星期四\16点CompanyLogo当前第6页\共有40页\编于星期四\16点DVT的后果DVT解决永久性的栓子慢性静脉功能不全PE肺栓塞CVI未作预防或预防措施不力当前第7页\共有40页\编于星期四\16点CompanyLogo因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度的病废。DVT的后果——慢性静脉功能不全当前第8页\共有40页\编于星期四\16点CompanyLogo当前第9页\共有40页\编于星期四\16点DVT的后果——肺栓塞CompanyLogo当前第10页\共有40页\编于星期四\16点CompanyLogo当前第11页\共有40页\编于星期四\16点CompanyLogo当前第12页\共有40页\编于星期四\16点为何形成血凝块-Virchow三联征血流淤滞血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间。血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。

当前第13页\共有40页\编于星期四\16点VTE基于病因学的危险因素-血流淤滞血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变年龄>40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张当前第14页\共有40页\编于星期四\16点VTE基于病因学的危险因素-血管壁损伤血流郁滞血管壁损伤凝血功能改变•中心静脉血管通路•感染相关内皮损伤•骨折•低氧•静脉用药•静脉注射刺激性药物•起搏器导线•手术•创伤•静脉扩张当前第15页\共有40页\编于星期四\16点VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变血流郁滞血管壁损伤凝血功能改变•年龄>40岁•麻醉•脱水•DIC弥散性血管内凝血•使用肝素•血小板减少•激素治疗•高纤维蛋白原血症•IBD炎症性肠病•恶性肿瘤•真性红细胞增多症•妊娠或产后•遗传性或获得性疾病•高凝状态当前第16页\共有40页\编于星期四\16点VTE的危险因素-治疗相关麻醉(全麻)化疗雌激素治疗或HRT肝素导致的血小板减少静脉注射起搏器置入卧床休息(活动减少)放疗中心静脉导管(CVC)入住ICU(长期)经静脉内治疗手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术)当前第17页\共有40页\编于星期四\16点VTE的危险因素-患者相关航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脱水弥散性血管内凝血体温过低制动静脉内药物滥用肥胖妊娠或产后休克吸烟全身感染/败血症创伤(下肢、髋关节、盆腔骨折)当前第18页\共有40页\编于星期四\16点VTE的慢性危险因素-遗传性和获得性

年龄自身免疫性疾病CHFII-IV级终末期肾病种族家族史高纤维蛋白原血症遗传性高凝状态炎性风湿病恶性肿瘤骨髓增生性疾病瘫痪真性红细胞增多症既往发生VTE静脉曲张静脉机能不全当前第19页\共有40页\编于星期四\16点SilversteinMD,etal.ArchInternMed.1998;158:585-593.年龄与VTE发生率的关系0–14年龄组(岁数)60–6480–8420–2470–7430–3440–4450–5415–1965–698525–2975–7935–3945–4955–59800600040020010001200年发生率/100,000总VTEPE±DVTDVT当前第20页\共有40页\编于星期四\16点DVT危险度分级

低危年龄<40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。中度有危险因素的较小手术，40-60岁;无危险因素的非大手术;<40岁，无危险因素的大手术。高危>60岁，或有危险因素的非大手术;40-60岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征(venousthromboembolism,VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危>40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术;髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。当前第21页\共有40页\编于星期四\16点DVT风险评分表姓名住院号科室年龄分组年龄分段分数10-30031-40141-50251-60361以上4评分()创伤高危因素（仅术前及单个手术评分）

因素分数头1胸1头及胸2脊柱2骨盆3下肢4评分()外科手术干预小型手术〈30分1大手术2急诊大手术3骨盆3腹部4骨科（腕关节以下）4脊柱4评分()高危范畴因素分数避孕药（20-35岁）1

（35岁以上）2妊娠/产褥期3评分()评估指引分数分数〈6无危险分数7-10低危（〈10%〉分数11-14中危（11-40%）分数大于15高危（大于41%）在下列预防方法中选择：是否对抗凝剂禁忌？否—是---请说明-----抬高下肢（）抗血栓弹性袜（）气体加压仪器（）足部气体加压仪器（）不采取预防方法（）其它（）评分体重（BMI）指数体重（KG）/身高(Ｍ）2体重（BMI）分数体重不足16-190平均20-251超重26-302肥胖31-403非常肥胖41以上4评分()行动因素分数步行0受限（自己用步行器）1非常受限（需帮助）2轮椅3卧床4评分（）高危疾病因素评分溃疡性结肠炎1镰刀性贫血病2红细胞增多症2溶血性贫血2慢性心脏疾病3心肌炎4恶性肿瘤5静脉曲张6曾患过DVT或CVA7评分()当前第22页\共有40页\编于星期四\16点与手术和麻醉相关的因素手术类型不同类型的手术DVT发生率有很大差异，据报道，髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率为30%-50%，腹部手术可达30%，妇科和泌尿科的手术也有较高的静脉血栓危险。尤其肿瘤患者术后，除了与其他手术相同的危险因素外，还包括肿瘤组织释放凝血活酶样物质、肿瘤机械性阻塞静脉等。手术麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉血栓的原因之一。手术过程中的静卧和术后的长期卧床，可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱，下肢丰富的静脉窦亦使血流停滞形成血栓。当前第23页\共有40页\编于星期四\16点与手术和麻醉相关的因素为了配合手术，常需要术前晚上和术晨清洁灌肠，对年老体弱排泄多者，体液丢失过多，诱发静脉血栓；手术中的失血失液，术后饮水少等均引起循环量不足，血液浓缩，形成高凝状态，造成血液瘀滞和血液凝结力增加，也可诱发血栓形成。手术前后及过程中，机体处于应激状态，可是血液粘度增高，手术本身对局部组织的损伤，可损伤血管内皮，使胶原和基底膜暴露，致组织因子释放，促进血小板聚集，刺激了内源性和外源性凝血途径致血栓形成。血管内皮损伤导致静脉压力和流速的下降，血管腔狭窄进一步激活凝血系统，促进血栓形成。另外，术中长时间的被动体位、术中止血带的使用、下肢过度旋转牵拉，使临近血管受到间接损伤的几率大大增加，促进了DVT的发生。当前第24页\共有40页\编于星期四\16点围术期DVT的预防和护理一、术前预防及护理对策1、加强评估，做好高危人群的健康指导，术前要评估病人的全身情况和凝血情况，积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。护理人员应对DVT加以重视，做好高危人群的健康指导。讲解发生DVT的病因、危险因素、及后果，提高患者的警惕性；讲解DVT常见症状，告知患者，如有不适，及时告诉医生、护士；劝患者戒烟，进低脂高纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。当前第25页\共有40页\编于星期四\16点

一、术前预防及护理对策

2、选择尽量减少卧床时间的术式，缩短待手术时间，在允许的情况下，完善术前检查后，尽快手术治疗。当前第26页\共有40页\编于星期四\16点二、术中预防及护理对策1.选择合适的穿刺部位下肢静脉血栓的发生率是上肢的三倍。DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，尤其是左下肢，避免反复穿刺，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通路。2.手术中应尽量减少使用驱血带；松止血带时，应强调分次减压，禁忌骤然松动止血带；避免使静脉内压骤然增高，或静脉血流突然增多的操作。当前第27页\共有40页\编于星期四\16点二、术中预防及护理对策3.手术的激惹反应引起血小板增加，术中、术后输血均可致血液凝固性增高，因此尽可能不输血或仅输少量新鲜血。4.减少手术时间，术中积极纠正脱水，保持水、电解质平衡，减少术中出血。手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。当前第28页\共有40页\编于星期四\16点三、术后预防及护理对策1.病室环境应安静、舒适、整洁，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流。注意保暖，室温保持在25℃左右，劝患者戒烟，创造无烟环境，防止尼古丁对血管的损害。2.抬高下肢，鼓励术后早期活动。大手术后的患者抬高双下肢20-30°，这样既有利于双下肢静脉回流，不易形成血栓，还可以保证术后重要脏器的血供。全麻手术醒后即进行深呼吸活动，每小时10-12次，增加膈肌运动，促进血液回流。术后24h开始做下肢抬高及肌肉收缩训练，不能下床者，鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做背伸运动，内外翻运动、足踝的环转运动。不能活动者，由护士或家属帮助患者进行由跟腱起自下而上的做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，每天不少于3次。可加速下肢静脉回流，鼓励患者早期下床活动。当前第29页\共有40页\编于星期四\16点三、术后预防及护理对策3.机械预防包括间歇或持续小腿充气压力泵、关节持续被动活动、分级压力袜、弹力绷带等。4.药物预防即用肝素、华法林等抗凝药物降低血液粘滞性，预防血栓形成。用药期间密切观察出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血，泌尿、消化道出血，手术切口的血肿出血及皮肤青紫瘀斑等。如有异常及时汇报医生。当前第30页\共有40页\编于星期四\16点三、术后预防及护理对策5.对高危患者的重点观察如盆腔手术患者、恶性肿瘤患者、年龄大于40岁的其他手术，尤其是大中型手术患者；外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、DVT形成史、吸烟患者，应根据病情制定个性化的预防措施。对于脾切除术后的患者，应密切观察血小板计数及其他凝血指标，当血小板超500×109/L时，要给与预防性抗凝治疗。避免滥用药物。当前第31页\共有40页\编于星期四\16点三、术后预防及护理对策6.严密观察DVT的症状治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗。DVT多于术后48h内发生于左下肢的腓肠肌静脉丛，症状隐蔽。腓肠肌隐痛常为手术创伤反应所掩盖，直至血栓蔓延至主干静脉时，才表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张、皮肤发白或轻度紫绀，沿静脉走行有明显压痛。护理时应密切观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，做好标记，进行比较，发现异常及时汇报医生，以提高DVT的早期诊断率。当前第32页\共有40页\编于星期四\16点三、术后预防及护理对策7.高度警惕肺动脉栓塞DVT是引发肺栓塞发生的主要原因，是外科手术后致命的合并症。如有此类情况出现，应立即是患者平卧，给与高浓度氧气吸入并嘱咐其不可剧烈翻动。急性呼吸窘迫患者可气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持和升高血压。尽量安慰患者，减轻其恐惧感。如无溶栓禁忌症，立即予以溶栓抗凝治疗。