危重患者的血流动力学监测协和

基本理论容量反应性-----动态指标器官平衡------EVLWI/PVPI治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸当前第1页\共有58页\编于星期四\16点我才不管别人说什么，我关心的是….当前第2页\共有58页\编于星期四\16点心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力当前第3页\共有58页\编于星期四\16点休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI当前第4页\共有58页\编于星期四\16点MAP=CI*SVRISVRICI一二三四当前第5页\共有58页\编于星期四\16点休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性当前第6页\共有58页\编于星期四\16点各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓当前第7页\共有58页\编于星期四\16点AContinuumtoSevereDisease当前第8页\共有58页\编于星期四\16点GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964当前第9页\共有58页\编于星期四\16点血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻当前第10页\共有58页\编于星期四\16点心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD当前第11页\共有58页\编于星期四\16点感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存当前第12页\共有58页\编于星期四\16点感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧当前第13页\共有58页\编于星期四\16点理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文---反应性器官平衡当前第14页\共有58页\编于星期四\16点CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter当前第15页\共有58页\编于星期四\16点跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉

冰水注射

股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume当前第16页\共有58页\编于星期四\16点PICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)当前第17页\共有58页\编于星期四\16点反映前负荷

----静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]当前第18页\共有58页\编于星期四\16点容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO当前第19页\共有58页\编于星期四\16点当前第20页\共有58页\编于星期四\16点当前第21页\共有58页\编于星期四\16点单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性当前第22页\共有58页\编于星期四\16点右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse当前第23页\共有58页\编于星期四\16点肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值当前第24页\共有58页\编于星期四\16点影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布当前第25页\共有58页\编于星期四\16点无反应组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍当前第26页\共有58页\编于星期四\16点动态指标与容量反应性当前第27页\共有58页\编于星期四\16点

ArterialPressurePPmaxPPmin当前第28页\共有58页\编于星期四\16点AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%当前第29页\共有58页\编于星期四\16点血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.当前第30页\共有58页\编于星期四\16点评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）

肺血管通透性指数(PVPI)当前第31页\共有58页\编于星期四\16点当前第32页\共有58页\编于星期四\16点当前第33页\共有58页\编于星期四\16点Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)当前第34页\共有58页\编于星期四\16点当前第35页\共有58页\编于星期四\16点Chest2007;131;964-971当前第36页\共有58页\编于星期四\16点当前第37页\共有58页\编于星期四\16点Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema当前第38页\共有58页\编于星期四\16点PVPI=EVLWI/PBV当前第39页\共有58页\编于星期四\16点Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign当前第40页\共有58页\编于星期四\16点感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071当前第41页\共有58页\编于星期四\16点当前第42页\共有58页\编于星期四\16点早期集束化治疗

早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压<30cmH2O当前第43页\共有58页\编于星期四\16点血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988当前第44页\共有58页\编于星期四\16点隐匿性低灌注

血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后当前第45页\共有58页\编于星期四\16点治疗终点CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

当前第46页\共有58页\编于星期四\16点SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4当前第47页\共有58页\编于星期四\16点↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性当前第48页\共有58页\编于星期四\16点当前第49页\共有58页\编于星期四\16点当前第50页\共有58页\编于星期四\16点氧输送

death

life

阈值氧需氧需与氧输送当前第51页\共有58页\编于星期四\16点VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2当前第52页\共有58页\编于星期四\16点血乳酸范围重症患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血症定义为2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代谢性酸中毒当前第53页\共有58页\编于星期四\16点乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion当前第54页\共有58页\编于星期四\16点早期乳酸清除率从初始发现到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)