冠心病心肌梗塞二级预防进展

（优选）冠心病心肌梗塞二级预防进展当前第1页\共有122页\编于星期五\3点急性心肌梗死治疗主要发展CCU建立心脏监护血液动力学监测再灌注治疗溶栓治疗介入治疗药物研究进展当前第2页\共有122页\编于星期五\3点影响心肌梗死远期预后的主要原因心肌梗塞范围反复心肌缺血心肌再梗死左心功能（LVEF<30%,1年死亡率达45%）心脏猝死心律失常当前第3页\共有122页\编于星期五\3点冠心病二级预防的基本目的

减少各种危险因素减少和预防再发心血管事件保护心肌改善生活质量提高生存率

当前第4页\共有122页\编于星期五\3点冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。当前第5页\共有122页\编于星期五\3点冠心病心肌梗死二级预防内容冠心病危险因素干预药物干预治疗血管重建（PCI，CABG）当前第6页\共有122页\编于星期五\3点二级预防危险因素干预当前第7页\共有122页\编于星期五\3点可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。

不可调整的危险因素：家族史、年龄、性别

冠心病心肌梗死危险因素当前第8页\共有122页\编于星期五\3点其他危险因素纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格当前第9页\共有122页\编于星期五\3点许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。当前第10页\共有122页\编于星期五\3点SCRIP临床试验

美国斯坦佛大学发表（Circulation1994，89：975）

目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果当前第11页\共有122页\编于星期五\3点当前第12页\共有122页\编于星期五\3点吸烟干预

吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日相对危险性增加31%MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍当前第13页\共有122页\编于星期五\3点1282吸烟者与2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男性升高2.7倍，女性升高4.7倍。戒烟能在短期内产生临床效应当前第14页\共有122页\编于星期五\3点戒烟对CABG病人长期效果研究（1）

1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。

当前第15页\共有122页\编于星期五\3点结果显示：

1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。

2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。

3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。当前第16页\共有122页\编于星期五\3点吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性↓7%）TC、TG、LDL-C增高血小板聚集，血栓形成血管内皮损害功能紊乱冠状动脉痉挛，致斑块不稳定冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高当前第17页\共有122页\编于星期五\3点戒烟措施强制戒烟戒烟教育与训练药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、Bupospion当前第18页\共有122页\编于星期五\3点体育活动

长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关

有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：

◆25%体力最强的人平均心率112次分

◆25%体力最差的人平均心率156次分

◆体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍当前第19页\共有122页\编于星期五\3点增加体育活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压冠脉侧枝循环改善冠脉血流抗炎作用运动可使CRP下降促进纤溶和抗血栓作用当前第20页\共有122页\编于星期五\3点运动的安全性

健康人猝死危险1/150万冠心病患者1/5~10万运动前危险分层

LV功能MI史缺血状态心律失常心功储备运动原则

低强度开始循序渐进自我监测运动处方：

靶心率最大心率的60%~65%当前第21页\共有122页\编于星期五\3点糖尿病干预75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管与外周血管疾病50%的新诊断糖尿病患者有冠心病冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上当前第22页\共有122页\编于星期五\3点糖尿病患者冠心病危险增加的机制血脂代谢异常TG↑HDL↓血压高肥胖胰岛素抵抗当前第23页\共有122页\编于星期五\3点糖尿病干预控制血糖饮食调整减轻体重控制冠心病的其他危险因素服用调脂药物当前第24页\共有122页\编于星期五\3点高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍当前第25页\共有122页\编于星期五\3点9个前瞻性研究荟萃分析41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。当前第26页\共有122页\编于星期五\3点高血压作为冠心病危险因素的机制血流动力学影响血管内皮功能损害心脏负荷增加血管壁直接影响易合并其他危险因素当前第27页\共有122页\编于星期五\3点冠心病合并高血压时药物选择原则确保24小时平稳控制血压具有扩张系统小动脉阻力血管作用具有逆转左心室肥厚作用具有纠正心肌缺血缓解心绞痛对血脂和代谢无不利影响抑制交感神经系统降低心肌耗氧量合并心功能不全，选择ACEI无心功能不全，选择ß-受体阻滞剂当前第28页\共有122页\编于星期五\3点二级预防

抗血小板制剂应用当前第29页\共有122页\编于星期五\3点常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine当前第30页\共有122页\编于星期五\3点二、增加血小板中CAMP

1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫

2.兴奋环腺苷酶：Iloprost

三、血小板膜ADP受体阻滞剂

噻氯吡啶、氯吡格雷

四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂

替罗非班、阿昔单抗、欣维宁当前第31页\共有122页\编于星期五\3点阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值当前第32页\共有122页\编于星期五\3点ISIS-II试验（ThesecondInternationalStudyofinfarctSurvival）16个国家17000病人（AMI)SK+ASA组SK+安慰剂组n=8587n＝86009.4%11.8%危险↓23%P<0.00001

当前第33页\共有122页\编于星期五\3点25个抗血小板临床试验荟萃分析显示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死减少30%心血管死亡减少15%非致命性脑卒中减少27%当前第34页\共有122页\编于星期五\3点阜外心血管病医院陈在嘉教授等

（1986-1989年，入选AMI427例，随访6-32月，药物ASP-50mg）

阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异WPS研究）。当前第35页\共有122页\编于星期五\3点阿司匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定、广泛、副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、胃肠道当前第36页\共有122页\编于星期五\3点心脏外科手术（？？）老年病人、小手术、心脏急症手术（Y）阿司匹林的临床应用当前第37页\共有122页\编于星期五\3点100mg~300mg抗血小板500mg~3000mg解热镇疼4000mg以上抗炎抗风湿阿司匹林剂量与治疗效应当前第38页\共有122页\编于星期五\3点抵克力得（Ticlopidine）临床应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT↑偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格较贵当前第39页\共有122页\编于星期五\3点STAI试验

652例UA病人，抵克力得250mg，Bid当前第40页\共有122页\编于星期五\3点氯吡格雷通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应中性粒细胞减少，比抵克力得少见常用剂量：首剂300mg，每日75mg价格昂贵作为阿司匹林过敏者替代当前第41页\共有122页\编于星期五\3点CAPRIE试验AMI、脑卒中病人，随机双盲,分为两组,平均随访1.9年。最长3年当前第42页\共有122页\编于星期五\3点抵克力得与氯吡格雷比较**血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少当前第43页\共有122页\编于星期五\3点CURE试验12562ACS病人随访3-12月

氯吡格雷+ASA氯吡格雷+Pn=6259n=6303心血管死亡AMI9.3%11.5%↓20%P<0.001脑卒中出血并发症3.7%2.7%P<0.003当前第44页\共有122页\编于星期五\3点二级预防

ß-肾上腺素能受体阻断剂应用当前第45页\共有122页\编于星期五\3点ß-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。

早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服ß-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞↓27%，总死亡率↓20-25%。当前第46页\共有122页\编于星期五\3点GothenburgMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。当前第47页\共有122页\编于星期五\3点国际心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，随机双盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持续7天，平均随访20个月。早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少当前第48页\共有122页\编于星期五\3点BHAT试验（BetaBlockerHeartAttackTrial)134个医院入选3837病人（AMI)口服药物药物心得安20mg→40mg→80mg/次每日3次平均随访25个月治疗组对照组

n=1916n=1912猝死3.3%4.6%↓28%总死亡率7.2%9.8%↓27%老年病人n=615n=633（60-69Y）死亡9.8%14.7%↓33%当前第49页\共有122页\编于星期五\3点ß-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。当前第50页\共有122页\编于星期五\3点26项研究综合分析p＜0.0001ß-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%当前第51页\共有122页\编于星期五\3点心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，ß-受体阻滞剂治疗持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。当前第52页\共有122页\编于星期五\3点

ß-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效

MERIT-HF临床试验MI后并发心衰持续三个月以上心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级（NYHA分类）LVEF＜40%病人接利尿剂及ACEI制剂治疗研究方案：随机、双盲、安慰、对照治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日随访2.4年当前第53页\共有122页\编于星期五\3点MERIT-HF试验结果倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%当前第54页\共有122页\编于星期五\3点两组不良反应比较ß-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N当前第55页\共有122页\编于星期五\3点国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究

急性心肌梗塞二级预防研究北京地区协作组入选1106例，平均随访18.8个月阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%依那普利较对照组猝死发生率减少32%当前第56页\共有122页\编于星期五\3点不同ß-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5当前第57页\共有122页\编于星期五\3点不同β受体阻滞剂的药理学差异交感神经系统激活β1受体β2受体α1受体心脏毒性作用美托洛尔比索洛尔达利全®

(卡维地洛)当前第58页\共有122页\编于星期五\3点β受体阻滞剂

之间存在重要的药理学差异达利全®美托洛尔比索洛尔+++++++++Β1受体阻断+++--Β2受体阻断+++--α1受体阻断---内在拟交感活性+++--辅助特性**抗氧化、抗增殖当前第59页\共有122页\编于星期五\3点

受体阻滞 降低心率; 降低心肌耗氧量

(不具ISA)

降低SNS活性; 降低血压

降低RAAS活性；

1

受体阻滞

扩张血管,降低外周血管阻力

降低心肌耗氧量(长期治疗)降低外周血管阻力

降低胆固醇和甘油三脂

抗氧化作用 预防心肌缺血

预防心绞痛

预防LDL的氧化作用

预防心梗后的不良心血管事件

预防心肌细胞凋亡

抗增殖作用

延缓动脉粥样硬化和

改善心肌血供

冠心病的进程

抑制血管平滑肌细胞的增殖

预防血小板聚集

预防和缓解冠状动脉阻塞

改善心肌血供

和血栓形成减少心肌缺血

预防心梗后的不良心血管事件

SNS:sympatheticnervoussystemRAAS:renin–angiotensinaldosteronesystem达利全的药学特性及其临床疗效特性 药理学作用

治疗作用R当前第60页\共有122页\编于星期五\3点研究计划各研究者的最佳治疗一般3–5天但是MI后可长达21天卡维地洛(n=975)安慰剂(n=984)递增递减起始剂量为6.25mg或3.125mg每日2次

在2-4周内递增至最大耐受剂量目标剂量为25mg每日2次(n=1959)维持直到发生633次事件的时间平均随访:1.3年当前第61页\共有122页\编于星期五\3点入选标准明确的急性MI，发生在最近3-21天内(平均10天)左心室射血分数（LVEF）

40%服用一种ACE抑制剂

48小时接受了所有对MI合适的治疗包括溶栓和介入治疗通常为住院患者，但亦可能是近期出院的患者当前第62页\共有122页\编于星期五\3点主要终点:

所有原因的死亡 安慰剂 卡维地洛 危险比 对数阶

(n=984) (n=975) (95%可信限) P值

151(15%) 116(12%) 0.77 0.031

(0.60-0.98)当前第63页\共有122页\编于星期五\3点主要终点:

所有原因的死亡或心血管病因住院

安慰剂 卡维地洛 危险比 对数阶

(n=984) (n=975) (95%可信限) P值

367(37%) 340(35%) 0.92 0.296

(0.80-1.07)当前第64页\共有122页\编于星期五\3点总结在急性MI后出现左心室功能障碍的患者中，应用卡维地洛治疗可使所有原因死亡的危险降低23％死亡和心血管病因住院的危险降低8%猝死的危险降低26%心血管死亡的危险降低25%非致死性MI的危险降低41%绝大多数患者耐受良好，并达到目标剂量当前第65页\共有122页\编于星期五\3点结论CAPRICORN是目前唯一的评价阻滞剂治疗急性心肌梗死后出现左心室功能障碍的大规模临床试验在已获目前心肌梗死最佳治疗的基础上，卡维地洛仍显示出其显著的临床益处如果不存在特异的反指证，应考虑给予所有急性心肌梗死后左心室功能障碍的患者卡维地洛治疗对心肌梗死后的患者，卡维地洛应及早使用并长期维持当前第66页\共有122页\编于星期五\3点心肌梗死后应用ß-阻滞剂临床试验试验入选病人进入研究时间用药剂量随访治疗组对照组危险↓Hjahmarson1395<48小时美托洛尔200mg/日24月13.217.223.3ISIS－I16027<12小时阿替洛尔100mg/日12月10.712010.8NMSG18847-28天Timolol20mg/日17月10.617.539.9BHAT38375-21天普萘洛尔180-240mg/日25月7.29.826.3当前第67页\共有122页\编于星期五\3点ß-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性↓、儿茶酚胺↓、心率减慢、收缩力↓、心室壁张力↓、舒张期灌注↑抗心律失常及镇痛。交感神经活性↓、VF阈值↑缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量↓、血压↓、冠脉血流↑、心肌收缩力↓当前第68页\共有122页\编于星期五\3点临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常当前第69页\共有122页\编于星期五\3点ß-阻滞剂的相对禁忌症窦性心动过缓、左心功能严重减退、低血压、有周围低灌注征象、PR延长>0.24″、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、当前第70页\共有122页\编于星期五\3点ß-阻滞剂的临床应用（1）从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记ß-阻滞剂的副作用及禁忌症长期应用ß-阻滞剂不应突然停药当前第71页\共有122页\编于星期五\3点ß-阻滞剂的临床应用（2）肾功能不全者选用亲脂性ß-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性ß-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性ß-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种ß-阻滞剂无明显差别当前第72页\共有122页\编于星期五\3点二级预防

调脂药物应用当前第73页\共有122页\编于星期五\3点血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。当前第74页\共有122页\编于星期五\3点

近几年流行病学调查和大系列临床试验表明心梗病人中50%TC↑TC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少TC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p＜0.001），总死亡率减少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目标当前第75页\共有122页\编于星期五\3点血清胆固醇水平和冠心病之间的关系

吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性＜200mg/dl1.0200—239mg/dl1.9＞240mg/dl3.2当前第76页\共有122页\编于星期五\3点他汀类对心血管作用效果比较当前第77页\共有122页\编于星期五\3点重要他汀类临床试验设计当前第78页\共有122页\编于星期五\3点4S研究结果当前第79页\共有122页\编于星期五\3点CARE研究当前第80页\共有122页\编于星期五\3点LIPTD研究当前第81页\共有122页\编于星期五\3点二级预防降脂治疗临床试验（1)4SCARELLPID入选病人444441599014性别3617/8273583/5767498/1516年龄35-7021-7531-75TC范围213-310(5.5-8.0)<240(<62)155-271(4-7)药物舒降之普拉固普拉固随访5.4Y56当前第82页\共有122页\编于星期五\3点二级预防降脂治疗临床试验（2)4SCARELLPIDTC－25-20-18LDL-C-38-28-25HDL-C+8+5+6事件致命、非致命MI%342425CHD死亡率4220(NS)24总死亡率302(NS)23当前第83页\共有122页\编于星期五\3点血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究国家九五攻关课题编号：96-906-02-10China

Coronary

Secondary

Prevention

Study(CCSPS)当前第84页\共有122页\编于星期五\3点CCSPS协作单位分布图当前第85页\共有122页\编于星期五\3点研究用药

国际著名的三项冠心病二级预防研究（4S、CARE、LIPID),均是使用西方国家研制的他汀类药物。

本课题选用中国研制的调脂药------血脂康胶囊。当前第86页\共有122页\编于星期五\3点基本资料项目对照组n=2441治疗组

n=2429P值性别（n）男女1996(82.17%)433(17.83%)1990（81.52%）451(18.48%)

NS年龄（岁）男女58.19.962.96.758.09.762.67.4

BMI24.82.924.72.8血压（mmHg）收缩压舒张压129.017.480.110.4128.617.679.910.1心率（次/分）74.59.374.39.0当前第87页\共有122页\编于星期五\3点本研究入选病例从1996年11月开始，至2003年12月31日结束病例随访，共计入选病例4870例,平均随访4年,最长随访达7年。当前第88页\共有122页\编于星期五\3点血清TC水平变化入选值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5随访时间(年)对照组治疗组当前第89页\共有122页\编于星期五\3点血清LDL-C水平变化入选值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5随访时间(年)对照组治疗组当前第90页\共有122页\编于星期五\3点血清TG水平变化入选值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5随访时间(年)对照组治疗组当前第91页\共有122页\编于星期五\3点血清HDL-C水平变化入选值6-8W0.511.522.533.544.555.566.5随访时间(年)对照组治疗组当前第92页\共有122页\编于星期五\3点主要终点事件---冠心病事件主要终点事件包括:非致死性AMI

致死性AMI

冠心病猝死其他CHD死亡危险性↓45.1%p<0.0001当前第93页\共有122页\编于星期五\3点危险性↓31.0%p=0.0048冠心病死亡包括:致死性AMI

冠心病猝死其它CHD死亡主要终点事件-冠心病死亡当前第94页\共有122页\编于星期五\3点危险性↓56%p<0.0001急性心肌梗死事件包括:致死性AMI

非致死性AMI主要终点事件-急性心肌梗死当前第95页\共有122页\编于星期五\3点危险性↓33.3%p=0.0097次要事件--PCI/CABG需求注：PCI经皮冠状动脉介入治疗

CABG冠状动脉架桥术当前第96页\共有122页\编于星期五\3点TC-13.2%TG-15.0%血脂康综合调脂疗效确切LDL-C-20.2%HDL-C4.9%总结（一）当前第97页\共有122页\编于星期五\3点降低冠心病事件危险45.1%降低次要事件危险31.1%降低总死亡危险33.0%降低冠心病死亡危险31.0%降低急性心肌梗死事件危险56.0%降低PCI/CABG需求33.3%综合调脂疗效确切毒副作用小、安全性高耐受性好长期服用血脂康当前第98页\共有122页\编于星期五\3点危险性↓33.0%p=0.0003总死亡包括:冠心病死亡其他心血管病死亡脑血管病死亡肿瘤死亡自杀死亡意外暴力死亡其它临床事件—总死亡当前第99页\共有122页\编于星期五\3点心肌梗死的强化调脂近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益当前第100页\共有122页\编于星期五\3点心脏保护研究试验，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果年龄40-80岁舒降之40mg/日LDL基线他汀组安慰组1026910267LDL(mg/dl)<100(2.6)285 360≥100<130670881计2042260619.9%(25.4%)

RISKratio和95%CI他汀好他汀差0.40.60.81.01.21.4当前第101页\共有122页\编于星期五\3点PROVE-IT试验8个国家350医疗中心入选3745例ACS平均随访24个月普伐他汀40mg（标准组）阿托伐他汀80mg（强化组）LDL-L95mg/dl（2.46mmol）62mg/dl（1.6mmol)

RR↓16%当前第102页\共有122页\编于星期五\3点RVEVERSAL试验

502CHD治疗18个月普伐他汀40mgLDL-C150.2mg/dl→110.4mg/dlCRP3.0mg/L→2.9mg/L阿托伐他汀80mg

LDL-C150.2mg/dl→94.5mg/dlP<0.001CRP2.9mg/L→2.3mg/L当前第103页\共有122页\编于星期五\3点陈旧性心梗8888例年龄<=80岁随访5年立普妥80mg/日辛伐他仃20~40mg81mg/dl104mg/dlIDEAL研究（IncrementalDecreaseinclincalEndpointsThroughAggressiveLippidLowering）当前第104页\共有122页\编于星期五\3点IDEAL研究当前第105页\共有122页\编于星期五\3点强化治疗的安全性49个试验14236例1992~2004年

大剂量是安全的，但应强调目标强化当前第106页\共有122页\编于星期五\3点LDL-C和CRP水平对预后的影响LDL-C/CRP水平年龄因素校正后，每100人×年的事件发生率P<0.001LDL-C>70mg/dl,CRP>2mg/L4.6LDL-C<70mg/dl,CRP>2mg/L3.1LDL-C>70mg/dl,CRP<2mg/L3.2LDL-C<70mg/dl,CRP<2mg/L2.4*4组间比较P值当前第107页\共有122页\编于星期五\3点我国血脂异常者药物治疗指征和达标