先天性胆总管囊肿及护理

知识回顾胆总管囊肿知识回顾1手术介绍2术前护理3术后护理4CompanyLogo当前第1页\共有42页\编于星期三\21点概述先天性胆总管囊肿(congenitalcholedochocyst)是一种常见的先天性异常，以胆总管囊状或梭状扩张，伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形。又称先天性胆总管扩张症、胆总管扩张症、原发性胆总管扩张、巨胆总管症等。当前第2页\共有42页\编于星期三\21点历史1723，Vater描述胆总管梭状扩张1817，Todd首次报道此病1852,Douglas介绍胆管扩张症的临床表现及病理特征，推测先天性胆道异常1952,Alonzo-lei报道94例胆总管囊肿的诊断和治疗，将胆总管囊肿分为三种类型当前第3页\共有42页\编于星期三\21点先天性发育异常学说。

Yotuyanagi(1936)胰胆管汇合异常学说。Bahitt(1969)先天性与后天性因素共同参与学说。

Saito(1974)病因当前第4页\共有42页\编于星期三\21点病因1.胰胆管合流异常（APBD）胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，胆总管接近或超过直角汇入胰管，二者在十二指肠壁外汇合，使共同管较正常延长，胰管内压力较胆总管内压力高，胰液可反流入胆总管，破坏其壁的弹性纤维，使管壁失去张力，而发生扩张。当前第5页\共有42页\编于星期三\21点病因2.胆管发育不良3.胆总管远端神经肌肉发育不良4.病毒性感染：巨细胞病毒感染5.其他胆总管远端狭窄、闭锁、屈曲、炎性瘢痕，使胆汁排出受阻，导致胆总管扩张当前第6页\共有42页\编于星期三\21点病理由于胆汁淤积，内压增高，胆总管扩张，反复感染，使管壁增厚，纤维结缔组织增生，平滑肌稀少，弹力纤维破坏，内层黏膜上皮消失。肝脏长期淤胆和反复感染，导致不同程度肝脏纤维化和肝功能受损。胆囊、胆囊管可有扩张、肥厚、充血和水肿等炎性病变。当前第7页\共有42页\编于星期三\21点Ⅰ型胆总管囊性扩张型Ⅱ型胆总管憩室型Ⅲ型胆总管末端囊性脱垂型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型当前第8页\共有42页\编于星期三\21点分型Ⅳ型肝内外胆管扩张型Ⅴ型肝内胆管扩张型Ⅳ型Ⅴ型

当前第9页\共有42页\编于星期三\21点分型Ⅳ型肝内外胆管扩张型Ⅴ型肝内胆管扩张型Ⅳ型Ⅴ型

当前第10页\共有42页\编于星期三\21点临床表现腹痛：右上腹钝痛、胀痛、间歇性绞痛。黄疸：轻者无黄疸；感染、疼痛发作后出现黄疸；间歇性黄疸；合并胰腺炎出现发热、恶心、呕吐。3.腹部肿块：就诊首要症状，位于右下腹肋缘下。症状多出现在3岁左右，少数在初生几个月内发病。当前第11页\共有42页\编于星期三\21点临床表现4.其他：（胆系感染）发热38-39°、呕吐；（黄疸）大便颜色变浅，灰白色，尿深褐色；（病程长合并黄疸）出血倾向。5.囊肿穿孔：严重并发症，剧烈腹痛、呕吐、腹肌强直、腹腔积液、胆汁性腹膜炎。当前第12页\共有42页\编于星期三\21点临床表现当前第13页\共有42页\编于星期三\21点腹痛、腹部肿块和黄疸，结合体检和实验检查血尿淀粉酶B超PTC（经皮、肝穿刺胆道造影）ERCP(经胃、十二指肠逆行胰胆管造影)术中造影CTMRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）诊断当前第14页\共有42页\编于星期三\21点主要治疗----手术术前治疗术后治疗护肝对症治疗消炎护肝，护胃止血抑酶补液护肝、护胃当前第15页\共有42页\编于星期三\21点外引流胆总管整形术胆囊—胃肠吻合胆总管囊肿—胃吻合胆总管囊肿—十二指肠吻合胆总管囊肿—空肠袢式吻合（Roux-en-Y式吻合术）手术方式的演变当前第16页\共有42页\编于星期三\21点当前第17页\共有42页\编于星期三\21点当前第18页\共有42页\编于星期三\21点当前第19页\共有42页\编于星期三\21点当前第20页\共有42页\编于星期三\21点腹腔镜下胆总管囊肿根治术当前第21页\共有42页\编于星期三\21点腹腔镜下可见巨大的胆总管囊肿当前第22页\共有42页\编于星期三\21点腹腔镜下完整游离胆总管囊肿当前第23页\共有42页\编于星期三\21点巨大胆总管囊肿当前第24页\共有42页\编于星期三\21点腹腔镜下空肠肝总管吻合当前第25页\共有42页\编于星期三\21点术前护理病情观察腹部体征（腹痛部位、性质、程度）黄疸，皮肤：出血点、皮肤瘙痒，保持皮肤清洁，防止搔抓大小便颜色，体温变化囊肿巨大患儿，避免剧烈活动，以免囊肿破裂当前第26页\共有42页\编于星期三\21点饮食与营养补液，纠正水电解质酸碱平衡紊乱术前低脂饮食，急性期或合并胰腺炎禁食水；术前1天，流质饮食术前准备术前3天，口服肠道消炎药术前1天，清洁灌肠术晨，置胃管术前护理当前第27页\共有42页\编于星期三\21点术后护理（1）严密观察，维持液体出入平衡：加强观察：严密监护病人的神志、生命体征和循环功能，如脉搏、血压、尿量等；及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。补液扩容：对于休克病人应立即予以迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量，遵医嘱用药，以改善和保证组织器官的血流灌注及供氧。

必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者病情确定补液的种类及输液量，合理安排输液的顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡。当前第28页\共有42页\编于星期三\21点术后护理（2）减轻疼痛：评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状。术后第一天病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、放松疗法、转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药当前第29页\共有42页\编于星期三\21点术后护理

（3）静脉营养及饮食护理

禁食期间，肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质，如间断少量输新鲜血、交替输入白蛋白，氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等。补液速度宜慢，避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。肠功能恢复肛门排气后可拔除胃管，让病人少量多次饮水，观察有无腹胀、呕吐等不良反应，给予清淡流质饮食，2-3d后改为半流质饮食。以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则，持续2-3d后改为普食。当前第30页\共有42页\编于星期三\21点术后护理（4）保持呼吸道通畅评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。

指导清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。

协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。给予雾化吸入，遵医嘱应用化痰药物。

当前第31页\共有42页\编于星期三\21点术后护理（5）落实基础护理促进术后康复卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量，鼓励早期下床活动当前第32页\共有42页\编于星期三\21点术后护理（6）预防压疮:保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，及时更换潮湿的衣单，避免潮湿、摩擦、排泄的刺激。协助患者每２h翻身一次，翻身时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤损伤、禁止按摩压红部位皮肤。加强交接班，观察受压处皮肤的情况。根据病情提供足够的营养当前第33页\共有42页\编于星期三\21点引流管护理要点八字原则固定牢记通畅无菌计量当前第34页\共有42页\编于星期三\21点护理措施引流管的观察：患者留有胃管、伤口引流管、双腹腔引流管（温氏孔、吻合口）、导尿管。胆总管囊肿切除+胆肠Roux-Y吻合术后24小时腹腔引流液呈淡红色，一般不超过100ml，以后逐渐减少。如果超过正常范围，且为暗红色，考虑为创面渗血，应密切观察生命体征。如颜色变为鲜红，应立即建立静脉通道，通知医生处理。如腹腔引流管出现棕黄色液体引出，同时伴发热、腹痛等，应考虑胆漏的发生。当前第35页\共有42页\编于星期三\21点胆瘘出血

胆道感染粘连性肠梗阻急性肝肾功能衰竭并发症潜在并发症

当前第36页\共有42页\编于星期三\21点潜在并发症：腹腔出血评估引起出血的潜在因素。严密观察生命体征，发现心率增速、脉率增快，血压下降时，应及时找原因，并报告医生处理，同时测量血压，每15分钟1次。观察伤口敷料、腹部体征、引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。

准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量。出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。

遵医嘱及时使用止血药物。

嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。关心安慰病人，让其安静，克服恐惧心理。

测定血色素．红细胞压积，以了解机体状态。

当前第37页\共有42页\编于星期三\21点潜在并发症：胆瘘

术前营养状况未改善，胆道感染未控制，术中胆肠吻合不严密，术后吻合口裂开均可引起胆漏。术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样，应考虑有胆瘘发生。保持引流通畅，注意观察引流液的色、性质、量。加强抗生素治疗，有效控制感染，及时更换切口敷料。补充液体、电解质，纠正酸中毒禁食，保持胃肠减压通畅，给予肠外营养以供给足够的能量和营养。如胆汁渗漏量较少，胆瘘多在2周左右可自行愈合当前第38页\共有42页\编于星期三\21点胆道感染

术后发生胆道感染的原因主要是术前胆道内感染控制不满意，手术使感染扩散;吻合口狭窄使胆汁引流不畅，胆汁潴留。胆汁反流使肠内容物及细菌带入胆道。患者发热不退、腹部压痛、腹胀腹痛、黄疸等提示胆道感染。加强抗感染、利胆治疗及对症处理。体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积于膈下发生感染。加强引流管的护理，严格无菌操作。当前第39页\共有42页\编于星期三\21点粘连性肠梗阻术后5-7d仍未有肛门排气，胃肠减压液较粘稠，或拔出胃管后反复出现呕吐、腹胀、腹痛等，提示有粘连性肠梗阻的可能，要及时报告医生处理。予以禁食、持续胃肠减压并静脉肠外营养、抗感染等保守治疗，密切观察患者病情变化。不能缓解或病情加重者，应考虑手术松解粘连，解除梗阻。当前第40页\共有42页\编于星期三\