化疗引起恶心呕吐的常规处理

（优选）化疗引起恶心呕吐的常规处理当前第1页\共有29页\编于星期五\4点呕吐的病理学基础

抗癌药物引起呕吐的机理目前还不十分清楚，通过复习近年来一些文献报道，认为呕吐与下列因素有关。兴奋化学受体兴奋CNS中枢神经系统和／或GI中某些受体能引起反射性呕吐。这些受体将信息传送到脊髓的呕吐中枢，从而产生呕吐。脊髓中的化学受体触发区称为“化学敏感器”，它暴露于血液和脑脊液中。这些区域含有丰富的多种神经递质受体。注：CNS是中枢神经系统，GI是胃肠当前第2页\共有29页\编于星期五\4点多巴胺许多年来，多巴胺受体一直是抗吐研究的焦点。抗多巴胺受体兴奋有效的药物有：吩噻嗪（氯丙嗪、普鲁氯嗪）和苯甲酰胺的替代物（胃复安），还有丁酰苯类（氟哌丁苯和氟哌利多）。5－羟色胺在最近几年中，已经阐明了神经递质5－羟色胺的作用。高剂量胃复胺能提高抗吐作用，它不仅通过限制多巴胺的作用，而且对5－羟色胺受体也有作用。现已开发了几种对5－羟色胺3亚体（5－HT3）具有较高特异性的复合物。这些复合物在5－羟色胺受体之间具有互交作用。5－HT3存在于GI、CNS中，它是一种重要的呕吐反射中间物。当前第3页\共有29页\编于星期五\4点P物质最新研究发现了一种速激肽，称作P物质，在呕吐、痛疼、各种炎症反应方面发挥重要作用。这些神经递质是一种结合到特殊受体上的11－氨基酸分子。它主要针对神经激肽1或NK1受体。NK1受体

是速激肽P物质的结合位点,位于脑干呕吐中枢和胃肠道。动物实验证明,P物质能诱发呕吐,而特异性阻断该受体的药物能预防所有试验性致吐刺激物(包括顺铂)导致的呕吐。。当前第4页\共有29页\编于星期五\4点化疗相关的呕吐在接受化疗的病人中，呕吐的类型各不相同。通常把它们归纳成3类：化疗引起的急性呕吐定义为恶心或呕吐发生在给予化疗后最初24小时之内。最有可能出现的时间是在给予大部分化疗药物后1－4小时之间。延迟呕吐呕吐发生于化疗后24小时以后。接受顺铂、卡铂、环磷酰胺化疗的病人易发生延迟呕吐。最近资料认为在某些病人中延迟呕吐可能发生在24小时之内。先期呕吐由于以前化疗没有给予适当的镇吐治疗而引起的条件反射性呕吐。当前第5页\共有29页\编于星期五\4点与化疗无关的呕吐化疗病人可能由于其它因素引起呕吐。这些因素包括具有催吐作用的其它内科药物（如：镇痛药、抗感染药、支气管扩张药）或肿瘤相关的合并症（如：肠梗阻、脑转移）。在这种情况下，调整内科用药和治疗肿瘤相关的合并症比选择镇吐药更重要。当前第6页\共有29页\编于星期五\4点病人的自身情况与呕吐的关系嗜酒史有长期嗜酒史的病人出现的呕吐较易控制。年龄大部分试验认为老年病人的呕吐较易控制。性别女性与男性相比，即使用同样的化疗和同样的镇吐方案，控制女性的呕吐反应更为困难。晕车症有晕车和晕船病史的病人更易引起化疗相关恶心和呕吐。当前第7页\共有29页\编于星期五\4点上述呕吐易感因素是可以累加的。我们可以从这些因素中来确定具有高危呕吐因素的病人，如没有嗜酒史的年轻女性病人。认识了这些易感因素将有助于我们观察具体病例，以及解释一些临床现象。当前第8页\共有29页\编于星期五\4点化疗药物与呕吐的关系化疗药物最能正确地预测呕吐发生的可能性。美国临床肿瘤协会和国际癌症护理协会将常用的化疗药物进行了归类当前第9页\共有29页\编于星期五\4点单一化疗药物的催吐程度

分度呕吐频率（％）化疗药物

5＞90卡氮芥＞250mg/m2

顺铂＞＝50mg/m2

环磷酰胺＞1500mg/m2

甲氮咪胺

氮芥

链氮霉素

当前第10页\共有29页\编于星期五\4点单一化疗药物的催吐程度分度呕吐频率（％）化疗药物460－90卡铂

卡氮芥＜＝250mg/m２

顺铂＜50mg/m2

环磷酰胺＞750mg/m2＜＝1500mg/m2

阿糖胞苷＞1000mg/m2

阿霉素＞60mg/m2

氨甲喋呤＞1000mg/m2

甲基苄肼（口服）

当前第11页\共有29页\编于星期五\4点单一化疗药物的催吐程度分度呕吐频率（％）化疗药物330－60环磷酰胺＞＝750mg/m2

环磷酰胺（口服）

阿霉素20－60mg/m2

表阿霉素＜＝90mg/m2

六甲密胺（口服）

依达比星

异环磷酰胺

甲胺蝶呤250－1000mg/m2

米托蒽琨＜15mg/m2

当前第12页\共有29页\编于星期五\4点

单一化疗药物的催吐程度分度呕吐频率（％）化疗药物10－30泰素帝(多西紫杉醇)

足叶乙甙

5－氟脲嘧啶＞1000mg/m2

健择

胺甲蝶呤＞50mg/m2－＜250mg/m2

丝裂霉素

泰素(紫杉醇)

当前第13页\共有29页\编于星期五\4点单一化疗药物的催吐程度分度呕吐频率（％）化疗药物1＜10博莱霉素

白消安

瘤可宁（口服）

2-Chlorodexyadenosine（2-氯去氧腺苷）

氟达拉滨

羟基脲

甲胺蝶呤＜＝50mg/m2

苯丙氨酸氮芥（口服）

硫鸟嘌呤（口服）

长春花碱

长春新碱

异长春花碱当前第14页\共有29页\编于星期五\4点呕吐发生的时间在接受高呕吐发生率化疗方案的初治疗病人中，典型的恶心或呕吐常发生在化疗后的1－2小时。环磷酰胺和卡铂这2个药物的呕吐反应来得较迟，一般在用药后8－18小时出现。当前第15页\共有29页\编于星期五\4点治疗化疗呕吐的镇吐药镇吐药物口服给药静脉给药

多拉司琼100mg/次100mg(1.8mg/kg)／次

格拉司琼1mg或2mg/次1mg(0.01mg/kg)次

恩丹西酮16-24mg/次或8mg×2次8mg(0.15mg/kg)/次

雷莫司琼0.3mg/次/日最大<=0.6mg地塞米松20mg/次20mg/次静推＞5分钟

胃复安2-3mg/kg每2-3小时2-3mg/kg每2小时

氟哌丁醇1-2mg/每4-6小时1-3mg/每4-6小时

屈大麻酚5mg/m2每4小时

丙氯拉嗪没有推荐高剂量10-20mg每3-4小时

氯羟去甲安定0.5-2mg0.5-3.0mg/每4-6小时阿瑞吡坦连续三天，每日一次，推荐剂量为化疗前1小时，口服125mg,第二，三天清晨各80mg,当前第16页\共有29页\编于星期五\4点恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼是高选择5－HT3拮抗剂。在控制各种化疗药物引起的呕吐方面三者几乎等效。一个大组试验证明口服用药和静脉用药等效。另外，在化疗前单剂量用药与繁琐的多次或持续用药一样有效。这些观点对顺铂或低呕吐可能的化疗药物均适合。这三种药物在疗效和副作用方面几乎相同，之间的差别只是价格差异以及使用方案上的不同，可以发现格拉司琼的用法似乎更为简便。当前第17页\共有29页\编于星期五\4点疗效5－HT3拮抗剂治疗顺铂引起呕吐的完全控制率为30％－50％。同样能有效地控制其它化疗药物引起的呕吐反应，完全控制率在70％左右。许多试验在这三种药物的基础上加用皮质类固醇激素。完全控制率可增加10％－20％。ASCO和MASCC推荐在适合使用5－HT3拮抗剂病人每天加用皮质类固醇激素（如：病例接受高度呕吐危险的化疗）

联合镇吐治疗方案当前第18页\共有29页\编于星期五\4点盐酸雷莫司琼盐酸雷莫司琼是一种高效的靶向止吐剂，作用超强且持久的5-HT3受体拮抗剂。其止吐作用是格拉司琼的5倍。昂丹司琼的40倍。常用量是成人静脉注射给药0.3mg,每日一次。效果不明显时，可以追加给药相同剂量，但日用量不可超过0.6mg（2瓶）。当前第19页\共有29页\编于星期五\4点对使用顺铂诱发的雪貂的呕吐，在出现呕吐之前或在初次呕吐之后给予本品，显示了抑制作用。作用机制:顺铂等抗恶性肿瘤药物可使5-羟色胺从消化道的嗜铬细胞中游离出来。5-羟色胺与存在于消化道粘膜内传入迷走神经末稍的5-HT3受体结合，进而刺激呕吐中枢诱发呕吐。盐酸雷莫司琼是通过阻断这一5-HT3受体而发挥止吐作用的。当前第20页\共有29页\编于星期五\4点NK1受体拮抗剂(阿瑞吡坦)NK1受体拮抗剂阿瑞吡坦是第一个得到广泛应用的该类药物。多项临床试验证明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在预防高、中致吐风险药物导致的急性和迟发性呕吐时疗效更佳,而且不加重副作用。当前第21页\共有29页\编于星期五\4点呕吐水平推荐的镇吐方案高度呕吐（顺铂）5－HT3拮抗剂＋地塞米松（20mg）高度呕吐（非顺铂）5－HT3拮抗剂＋地塞米松（20mg）中度呕吐单药，如地塞米松（4－20mg）轻度呕吐一般不推荐预防治疗5－HT3拮抗剂＋地塞米松联合5－HT3拮抗剂和地塞米松方案地治疗急性化疗呕吐最有效的镇吐方案。已证明2药联合使用的疗效优于单药。当前第22页\共有29页\编于星期五\4点延迟呕吐在一个研究中，89％的病人在高剂量顺铂化疗后24小时至120小时之间出现延迟呕吐，呕吐高峰发生在48小时至72小时。葸环类或环磷酰胺在没有预防治疗的情况下延迟呕吐的发生率约30％。当前第23页\共有29页\编于星期五\4点延迟呕吐一些研究者发生延迟呕吐的发生可能会提前。在5－HT3拮抗剂和地塞米松方案治疗失败时，最早的呕吐发作时间在化疗后的17－23小时。某些试验将预防延迟呕吐的治疗时间定在化疗后的16－17小时。治疗选择一个随机试验认为地塞米松联合胃复安方案优于单用地塞米松或安慰剂。当前第24页\共有29页\编于星期五\4点延迟呕吐治疗方案呕吐水平推荐镇吐方案剂量和用药时间

高度呕吐（顺铂）胃复安＋地塞米松30-40mg,每天2次×3天口服地塞米松8mg,每天2次，×3天口服当前第25页\共有29页\编于星期五\4点附加方案恩丹西酮＋地塞米松8mg,每天2次，×3天口服

地塞米松8mg,每天2次，×3天口服

高度呕吐（非顺铂）除化疗方案为2天方案外，镇吐治疗方案同上

中度呕吐一般不推荐预防治疗

低度呕吐一般不推荐预防治疗当前第26页\共有29页\编于星期五\4点采用5－HT3拮抗单药治疗延迟呕吐的大部分试验结果令人失望。延迟呕吐病理学认为与5－HT3受体没有密切的相关性。5－HT3拮抗剂联合地塞米松方案能减少延迟呕吐，疗效与胃复安联合地塞米松方案相似，但前者需要较高的经费。当前第27页\共有29页\编于星期五\4点先期呕吐在化疗之前就开始恶心或呕吐，这些病