液体疗法与的临床联系

液体疗法与的临床联系第一页，共五十页，编辑于2023年，星期日液体疗法通常和水电解质平衡,酸碱平衡,血气分析知识相互联系密切.与心血管血流动力学联系密切.和内分泌联系密切:尤其:血管紧-张素醋固酮系统,抗处尿激素,心房钠尿肽等联系紧密.与血液流变学,微循环,血凝血纤溶系统联系密切.第二页，共五十页，编辑于2023年，星期日CONTENT体液治疗的基本知识。液体治疗的监测。与OHSS的临床联系。存在的疑问。第三页，共五十页，编辑于2023年，星期日水电解质的基本知识第四页，共五十页，编辑于2023年，星期日体液分布体液水+溶质约占体重60%分为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）第五页，共五十页，编辑于2023年，星期日细胞内外的电解质分布电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+

阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子第六页，共五十页，编辑于2023年，星期日细胞内外离子分布不同的原因:1.细胞膜对带电离子的不通透.2.细胞膜上离子泵和离子通道的作用.第七页，共五十页，编辑于2023年，星期日体内液体交换

细胞内外液体的交换调节血浆与细胞间液的交换调节第八页，共五十页，编辑于2023年，星期日体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度取决于体液中溶质的分子或离子数目正常血浆渗透压（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18正常在280~320mOsm/L.血浆胶体渗透压的正常值约1.5mOsm/L（25mmHg或3.3kPa）。主要由血浆蛋白构成,其中白蛋白含量多、分子量相对较小，是构成血浆胶体渗透压的主要成分。第九页，共五十页，编辑于2023年，星期日体内液体交换细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+第十页，共五十页，编辑于2023年，星期日体内液体交换血浆与细胞间液的交换调节第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期日第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期日水的摄入与排出日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1300尿500-1500饮食含水900肺250-350体内氧化反应300皮肤350-700粪便50-200合计2500合计2500第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期日体液和电解质

在体内各间隙移动的方式渗透[作用](Osmosis)体液从低浓度区域移向高浓度区域扩散或弥散(Diffusion)溶质由高浓度区域移向低浓度区域主动转运(Activetransport)物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域过滤(Filtration)从高压区域移向低压区域第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期日包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗透压肾脏—血管紧张素—醛固酮：血容量第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期日几种液体在体内的分布第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期日5%葡萄糖液1000ml

细胞内水分667ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml血管内水分83ml第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期日血管内水分

250ml细胞外水分

1000ml血管外水分

750ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml平衡盐液1000ml第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期日血管内水分

625ml细胞外水分

2500ml血管外水分

1875ml体内总水分1000ml细胞内水分

-1500ml3%Nacl1000ml第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期日血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml血管外水分

0ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml5%Albumin1000ml第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期日RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloidColloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspace，etc)1.Replacenormalloss

2.NutritionsupportELECTROLYTES

FLUIDTHERAPY第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期日晶体液超负荷如净液体潴留>67ml/kg/天可引起肺水肿

ArieffAI,Chest,1999如液体负荷>6L/24小时，肺部并发症

ChristophersonI,Anesthesiology,1993急性超负荷的盐水排出体外(22ml/kg需2天组织水肿风险HolteKetal,BJA,2002第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期日理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期日扩容效果指在血管内的停留时间和存留量。主要由分子量和代谢速度决定。临床需要不同扩容效果的制剂。第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期日常用的液体种类晶体液：RL，NS,葡萄糖胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐、缩合葡萄糖晶、胶复合液:（万汶，万衡）第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期日液体张力概念无张,低张,等张,高张葡萄糖液其它晶体液第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期日各种液体的性质与特点1葡萄糖溶液

5%、10%20%、50%。供给水分,包括不感蒸发(如皮肤和肺)、出汗、大小便的丢失等.供给热量5%或10%葡萄糖可供给病人部分

5%或10%成人每日需要量约1500mL;过多输入葡萄糖溶液,可引起体内水分的丢失。第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期日生理盐水.等渗.

高氯.血氯过高或酸中毒的病人时,最好去掉一些。氯化钠血浆Na+154mmol/l142mmol/lCl-154mmol/l103mmol/l第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期日5%葡萄糖生理盐水是输液时常用的溶液之一。严格地说,它属于高渗液,因为它除了有生理盐水所含的氯化钠外,每100mL内尚有5g葡萄糖。但葡萄糖进入血液后,很快被代谢掉,失去渗透压性质,此时起作用的就是生理盐水了。第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期日林格液(复方氯化钠溶液)生理盐水+

4%的氯化钾和6%的氯化钙。钾和钙少不能用此溶液纠正低血钾或低血钙。含钙,不能作血液的稀释液。用途供给生理需要的钠离子、氯离子,维持体液渗透压和血容量,并可用以配成各种混合液。第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期日3%、5%和10%氯化钠溶液高渗性电解质溶液,3%和5%氯化钠超过血浆约3.3倍和5.5倍于治疗严重的低血钠患者。10%氯化钠溶液,其所含氯化钠浓度为血浆的11倍,只能配液用。第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期日20%甘露醇注射液、25%山梨醇注射液。静脉注射后,主要分布在细胞外液高渗扩大循环血容量渗透性利尿作用.

减轻脑水肿。山梨醇的作用和甘露醇相同,但其一部分可在体内代谢掉,故脱水效果较甘露醇稍差。第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期日平衡液平衡液是血液稀释所选用的稀释液的一种,是近于等渗的电解质溶液。目前血液稀释治疗方法应用日益广泛。临床常用其治疗微循环障碍、休克、红细胞增多症,防止弥漫性血管内凝血,作为体外循环预充液,用于术前血液稀释及自体输血等。不但节约了大量血库血,而且减少了输血并发症。以下是2种常用平衡液的配制法。第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期日全血、血浆和右旋糖酐都属于胶体溶液。它们的用途是抢救休克、扩大血容量。其原理是胶体溶液输入血管后,不渗出血管外,而保持在血管内,增加血管内的胶体渗透压,于是组织间液的水份被吸进血管内,增加血容量。511全血由严重贫血或出血引起的休克,最好选用全血输血。输入量因失血量不同而异。全血不能与5%葡萄糖溶液混合,因可发生凝血和溶血危险。但可以和生理盐水混合,不发生凝血和溶血现象,故输血前后都用生理盐水作输血或继续输其它液体的准备。512右旋糖酐溶液过去认为右旋糖酐有改善微循环、防止血栓形成等作用。但输入右旋糖酐时可引起荨麻疹、恶心、呕吐等过敏反应。甚至出现肾功能衰竭。故现在很少应用。513706代血浆(羟乙基淀粉代血浆)是一种与糖原性状类似的人工胶体溶液,其浓度是6%。输入本品500mL可使血容量增加9%。其发生过敏和凝血障碍的并发症比右旋糖酐溶液少。514白蛋白是从健康人的血浆中提纯而得的。故又称人血白蛋白。有5%、10%、20%等多种剂型。白蛋白对血浆胶体渗透压的维持有重要作用。常用于抢救失血性休克、创伤性休克或低白蛋白血症。第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期日体液治疗的监测无创循环监测指标:HR:心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现。注射刺激，血管活性药的应用，心脏功能异常，感染等鉴别。NIBP:动脉血压下降超过基础的1/3以上,脉压增减小,20mmHg,且有组织灌注不足的表现,可诊断休克;血压回升,脉压增大则是循环血容量满意,休克好转的征象.常用HR/SBP计算休克指数,<0.5多表示无休克,>1.0提示有交循环血容量减少,存在休克.尿量,颈静脉充盈度,四肢皮肤色泽和温度:尿量是反映肾脏灌注和微循环灌注状况的有指标.颈静脉充盈度,四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有交指标.体重:体重是反映体内外水平衡状态的良好指标.体重增加常提示输液过多或是并发症.收缩压波形随呼吸的变化:dUp(deltaup)和dDown(deltadown)脉搏波随呼吸的变化:对于机械通气的最简单实用的方法,就是观察脉搏氧饱和度的波形是否随呼吸周期变化而出现的波动,有波动即意味有效循环血容量不足,应及时予以补充.超声心动图:TEE可有效评估心脏充盈的程度和容量.阻抗法监测循环血容量:可以判断心脏功能和计算血流动力学指标,还可用来指导输血在,补液和心血管治疗.第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期日有创血流动力学监测指标CVP:正常6~12mmHg;小于6不足或心房充盈欠佳;大于16,示右心功能不全或血容量超负荷.IABP:与呼吸运动相关的压力变化>13%,或收缩压下降5mmHg,则高度提示血容量不足.PAWP:正常6~12mmHg,>18mmHg提示血容量超负荷和左心室功能衰竭,<6mmHg,血容量不足.EDV:EDV=SV/EF每搏量变异(SVV):心脏每搏量随胸腔压力变化的幅度可作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期日相关实验室检测指标:动脉血气,电解质,血糖及血乳酸:在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测.PH,PCO2,SB,AB,其差值,碱缺失,BD,电解质,血糖,肾功能如BUN,CR,血乳酸.HB,HCT:出血量较多或液体转移量较大时,应监测血红蛋白含量和(或)HCT.凝血功能:PLT,PT,APTT,INR等.第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期日机体氧合状况监测:DO2和VO2:氧摄取率(ERO2)DO2=1.34*SaO2*[HB]*CI*10VO2=(CaO2-CvO2)*CI*10ERO2=(CaO2-CvO2)/CaO2CaO2=1.34*SaO2*[HB]+0.003*PaO2CvO2=1.34*SvO2*[HB]+0.003*PvO2第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期日容量疗法的实施第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期日输液需要与输液种类基础维持量术前欠缺量第三间隙转移量血管扩张补偿量失血量晶体晶体晶体血管活性药物胶体、红细胞、血浆……“干与湿”争论在维持血容量充足基础上，对血容量相对不足部分，用血管活性药物。胶体??干湿干湿第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期日容量治疗的争论点

输什么？--晶胶之争！

输多少？--干湿之争！第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期日液体治疗中入量过多，过少均是不良预后的重要原因。平衡点的把握—即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期日目标指导性容量治疗（goal-directed

intravascularfluidadministration）以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标*指导输液应用合适的尺*--把握合适的度(优化、个体化)“尺”→预测容量治疗反应性→容量状态指标第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期日左室舒张末容积

每搏量（SV）Frank-StarlingCurve容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始处于最佳值第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期日左室舒张末容积

每搏量（SV）几乎无变化Frank-StarlingCurveSVV增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果第四十五页，共五十页，编辑于2023年，星期日根剧血流动力学监测断循环容量的情况。近年对SPV,PPV,PVI(△POP)动态监测的应用，对容量治疗反应的敏感指标。第四十六页，共五十页，编辑于2023年，星期日第四十七页，共五十页，编辑于2023年，星期日第四十八页，共五十页，编辑于2023年，星期日基于我院条件容量治疗的几点建议:

基于我院的条件：容量治疗的几条建议:重视病史综合判断动态观察重视基本监测手段的应用:体重变化----体内水潴留状态.对非功能液体估计的重要性.精神状态---脑缺氧状态.基本生命体征:P,HR,P,BP的监测.---一定程度上为血容量异常提供线索.末梢循环,肤色,湿度----评价末梢血管状态,估计血容量是否充足.体克指数:HR/SBP---评价血容量是否不足.尿量的动态观察---评价内脏器官血流灌注情况.SPO2----评价末梢氧合状态.脉压的动态变化.----评价循环血量的变化.心脏和肺部听诊,胸部X光---防止液体超负荷.HB,HCT的动态观察,评价血液的浓缩与稀释情况.必要时行中心静脉穿刺,测量CVP对输液进行