内科诊疗技术与常规：消化道瘘病人的营养支持

内科诊疗技术与常规：消化道瘘病人的营养支持1.消化道瘘是指胃肠道与其它器官，或胃肠道与腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者称“外瘘”。消化道瘘多指肠外瘘，继发于手术、损伤、炎症、感染、肿瘤等，还有少数属先天性畸形。

2.肠外瘘的病理生理转变主要由肠液溢出肠腔外而引起，导致大量液体丧失（500—4000ml／d），包括电解质、维生素、蛋白质、能量及矿物质等丧失，进而导致脱水、酸碱紊乱、电解质失衡及养分不良，禁食和脓毒症导致的高分解代谢使病症加剧，无法订正即可导致多器官功能障碍甚至死亡。病情的严峻程度取决于肠外瘘部位、漏出量及其受累部位。

3.腹壁瘘口可分为两类，一类是肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离，或已有四周组织包裹形成管状或脓腔，虽腹腔感染重，但有自愈可能，这种瘘称管状瘘。另一类是肠壁瘘口与腹壁破口紧贴在一起，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，称唇状瘘。虽腹腔感染较轻，但自愈时机少。

4.腹腔感染较重或长期不能进食时（瘘发生2~3周后）可快速消失养分不良，主要表现为内脏蛋白质降低，体重减轻，皮下脂肪与骨骼肌明显削减。

5.肠外瘘病人属蛋白质一能量缺乏型养分不良，既影响组织的愈合与器官的功能，又不利于感染的掌握。

【养分支持原则】

1.在瘘发生的早期，为削减肠液的流出量与掌握感染、补充丧失的液体与电解质等，宜采纳肠外养分支持，以削减胃肠道分泌量的50—70％，此时应考虑全面足量补充各种维生素。

2.要努力实施肠内养分支持，即使临时不胜利也要尽可能制造条件去反复尝试，由于肠外瘘病人一旦耐受了肠内养分，将受益无穷。

3.肠内养分可解决肠外养分所致的感染与肝脏功能损害等难题。使用时要留意肠内养分赐予的途径与肠内养分制品的选择，制剂应首选乳剂，而非混悬剂型。

4.如单纯使用肠内养分时养分物质摄入缺乏，可采纳肠内+肠外的养分支持模式。

【养分支持的实施要点】

1.早期：在订正水电解质及酸碱平衡失调后，即应开头赐予肠外养分支持。

2.合并感染和高分解代谢的肠外瘘病人实施养分支持时，养分底物应由碳水化合物、脂肪、蛋白质混合组成，相应削减葡萄糖负荷，40%~50％的非蛋白热卡应由脂肪乳剂供应。对于肝功能正常的病人，可选用高浓度脂肪乳剂（30％）。如肝功能特别，为避开长链脂肪乳剂在肝内蓄积，可使用中一长链脂肪乳剂。蛋白质供给量为2~3g／（kg.d），非蛋白热卡为20~25kcal／（kg.d），热氮比为100~120：1.

3.养分摄入量应渐渐增加，留意避开碳水化合物过量而致CO2过多，以免加重肺损害，能量过多也可能加重肝功能损害。

4.重度养分不良病人在养分支持的早期，应留意避开“再灌食综合征”的发生。留意监测和补充磷，肠外养分支持时磷的补充量为10~15mmol／d.

5.依据消化功能丢失的程度选择肠内养分制品：如消化液完全丢失，可使用氨基酸单体肠内养分液：如消化液仅有少量丧失，则使用易消化的多肽类肠内养分制品：如经过乐观处理巳使消化液几乎无丧失，则可使用整蛋白肠内养分液。此外，从结肠粘膜特异养分因子的观点动身，即充分考虑粘膜养分或微生态养分，应首选含膳食纤维的肠内养分液。

6.依据器官功能障碍的程度，赐予有针对性的不同配方的肠内养分素，有助于脏器功能的维护。针对免疫功能低下的病人，可考虑添加一些特别养分物质以改善机体的免疫状态。

7.对于肠道连续性丢失者，或是高位肠瘘病人，可实行措施将喂养管越过瘘口，仍可能赐予肠内养分。

8.在瘘得到掌握、溢出肠液能有效引流至腹腔外时，即可从肠内补充养分，虽有局部溢出但仍有不少成分被汲取，“边吃边漏”的现象仍具有临床价值。

9.设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法临时封堵瘘口，如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。

10.尽量从最近端的肠道赐予肠内养分，依据有无梗阻打算肠内养分赐予途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已临时恢复，可经鼻胃管、造口管或经口赐予肠内养分。

11.对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二指肠残端瘘或胃空肠吻合口瘘，可在胃镜帮助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进展肠内养分，也可作空肠造口术后赐予肠内养分。

12.对高位的、两端完全离断的小肠唇状瘘，可收集近端肠液，将其与养分液混合后经远端瘘口回输。对于低位完全离断的唇状瘘，也可经胃管输注养分液。如唇状瘘位于小肠的极远端，养分液已大部消化汲取，则不必再回输。

13.全部养分液均应在24小时内输注完毕。

14.没有明显高分解代谢的病人，养分物质需要量为：非蛋白质热量按25~5kcal／（kg.d）赐予，蛋白质按1.4g／（kgd）供应。依据监测结果补充电解质。

【附：原发病治疗要点】

1.发生肠外瘘以后，尤其是高流量的瘘，可能快速消失内稳态失衡，应依据肠液丧失量准时从静脉补给适量的液体与电解质。

2.肠外瘘早期即应重视感染的掌握，要准时将漏出的肠液引出体外。如有腹膜炎则应准时行剖腹探查，去除腹腔内的肠液及分泌物。

3.瘘口局部的处理直接或间接影响病人预后，常用方法有双套管负压引流，水压、管堵、粘合胶（或生物胶）堵，硅胶片内堵等。

4.生长抑素可明削减胃肠液分泌，有利于肠外瘘早期的掌握及瘘口的愈合。生长激素可有效促进机