4211 2医疗质量管理实施方案、考核体系及管理流程

医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程标准化医疗质量管理。一、指导思想（一、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系（二、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一、医院医疗质量管理委员会责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院2、医疗护理部职责、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员应科室人员并提出整改意见。、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。（二、科室医疗质量控制小组职责小组职责如下：、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三、医务人员自我管理对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。门诊病历书写完整、规范、准确。合理检查，申请单书写规范。具体用药在病历中记载。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。住院。请科主任会诊b.住院需履行签字手续。按专科收治病人。病房住院医师30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写（2468小时内完成，急诊病人术前完成。病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。感染病例，及时填表报告。病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。新入院的普通病人要在48容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。721人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊1外会诊。指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。医患沟通各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。④复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师：lbc．收住院。、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊收住院，患者拒绝（二、病房医疗：l、24小时内30分钟内应给予初步处理。、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内、确诊者按诊疗常规进行。、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊（特殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施加强抗生素的合理使用；良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：——出院，专科门诊随访。——专科门诊随访。——患者要求出院或转院需履行签字手续。——24周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院1、治愈者由主治医师审批出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4“”(四)病案归档凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务处；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。四、考核方法和奖惩制度1“随机抽查，按考核表内容逐1-2格(1、中度缺陷2、重度缺陷）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。具体评分要求如下：病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。（考核中每单项<60％为重度缺陷。3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。无门诊病历、不合格处方（5分定处罚到责任人。科室检查日期经管医师扣分情况考核内容及标准分值扣分标准 住院号缺陷程度门诊医疗部分20分门诊病历,,断相关的重要阳性体征不得遗漏。5主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项10.2诊断2 缺诊断扣0.5分有关常规检查是否进行、申请单书写是否规范。1一项不合要求扣0.5分具体药物在病历中记载 1 无记载扣1分医师签名 1 无医师签名或不规范扣1分首诊医师首诊医师负责制 2 不合要求扣2分第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院 1 不合要求扣1分a.b.收住院c.患者拒绝住院需履行签字手续1不合要求扣1分9.按专科收治病人1不合要求扣1分门诊医疗部分 20处方前（一般项目填写齐全） 1 项目缺项者扣除1分正文 处方书写正确，格式以每药“两行全量书写法”为准 1 未符合要求者扣 1分后（医师签名药品金额以及审核调配核对发药的药学人员签名 1 医师未签全名或无调剂、复核双人签名的扣1分药物用法用量疗程及配伍应用合理 1不合要求扣1分西药中成药中药饮片分别开具1 未按规定执行扣1分病房医疗部分 80入院24小时内26分病人入院30 分钟内进行检查并作出初步处理 3 不合要求扣3分24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见 3 不要求扣3分急危重病人即刻处理并向上级医师报告 3 不合要求扣3分难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊 2 不合要求扣2分按规定时间完成病历书写（246小时内，首次病程记录当班完成急诊病人术前完成）3 不合要求扣3分病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏10 每缺漏一项扣1分病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写2 每涂改一扣0.1分入院三天内23分确诊者按诊疗计划进行 2 不合要求扣2分未确诊者做进一步检查 2 不合要求扣2分必要时组织科内及院内会诊会诊意见是否执行应有记录 2 不合要求扣2分入院 3 天内有三级医师查房记录 1 不合要求扣 1分查房内容详实 3 不合要求扣3分入院 3 天内每日有病程记录 2 不合要求扣 2分危重病人诊治处理随时有病程记录 2 每缺一次扣 1分重大处理措施有上级医师的意见记录 2 每缺一次扣 0.5分主要用药及更改应有病程记录 2 每缺一次扣 0.5分24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它需的专科检查 3 每缺一次扣1分其它相关检查是否完成及按时报告；各项申请单书写正确；异常结果有分析及理意见 2 一项不合要求扣0.2分入院三天以上16分疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必时向医务处申请院外或远程会诊2 一项不合要求扣1分会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行 2 不合要求扣 2分特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见 2 每缺漏一项扣0.2分住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书（病危患者每天有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后3天病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血同意书及各种诊疗措施征求属意见记录，特殊治疗记录，出院小结，死亡病例讨论记录等） 10 每缺漏一项扣1分治疗措施14分制定专科用药规范并执行 2 一处不合要求扣 1分