呼吸系统疾病支气管哮喘

呼吸系统疾病支气管哮喘第一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

定义是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

临床特征气道反应性增加，可逆性气流受限，反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，可自行缓解或经治疗缓解

GINA—防治哮喘的重要指南第二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五流行病学患病率─全球1%-13%我国1%-4%年龄─儿童高于青壮年性别─男女大致相同地域─发达国家高于发展中国家城市高于农村遗传─40%有家族史第三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

病因和发病机理

一、病因遗传哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率第四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五环境因素

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿斯匹林气候变化、运动第五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

二、发病机理

发病机理不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。

第六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓

巨噬细胞/树突状细胞

平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点第七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。

迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天；临床症状重。第八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作第九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”

Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗第十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五气道高反应性

气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症是引起气道高反应性的重要机制之一神经机制

迷走神经张力亢进

β肾上腺受体功能低下第十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五病理

早期肉眼无器质性变化进一步发展肉眼—肺气肿黏液栓管壁增厚黏膜肿胀显微镜---纤毛上皮细胞脱落基底膜暴露杯状细胞增殖分泌物↑气道上皮下多种细胞浸润组织水肿微血管通透性↑

进一步发展气道重构第十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五临床表现

一、症状

反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变异性哮喘患者可无喘息第十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

二、体检

广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现（寂静胸）原因：

①可能由于过度疲劳、衰弱、无力呼吸

②或有痰栓阻塞支气管

③或并发气胸、纵膈气肿第十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五三、实验室和其他检查

(一)血液检查

(二)痰液检查

痰涂片可见较多的嗜酸性粒细胞

第十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五(三)呼吸功能检查第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC％）、呼气峰值流速（PEF）均减少，缓解期可恢复正常。支气管激发试验（BPT）FEV1下降>20%；支气管舒张试验（BDT）FEV1增加>15%；且绝对值增加>200ml；最大呼气流速（PEF）昼夜变异率＞20%。第十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五(四)动脉血气分析

发作时A-aDO2↑PaO2↓PaCO2↓pH↑

进一步发展可出现PaCO2↑等(五)胸部X线检查

发作期两肺透亮度↑合并感染肺纹理↑及炎性浸润影缓解期无异常

(六)特异性变应原的检测

体外检测在体检测第十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性（2）支气管舒张试验阳性（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘第十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五哮喘鉴别诊断

心源性哮喘（左心衰）高冠二病症强心效果佳肺底湿罗音难分用氨茶喘且心脏大

喘息型慢性支气管炎

实际上为慢支合并哮喘

“长咳并喘，咳重于喘”第十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

支气管肺癌中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染

1.咳嗽，痰中带血，喘鸣或类哮喘样呼吸困难

2.痰中可找到癌细胞

3.胸部X线、CT及纤支镜检查，明确诊断变态反应性肺浸润

哮喘鉴别诊断第二十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五并发症

气胸、纵隔气肿、肺不张慢支、肺气肿、肺源性心脏病第二十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五哮喘分期分级第二十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五哮喘分期急性发作期：症状突然发生或加剧慢性持续期：症状反复出现缓解期：

症状体征消失肺功能恢复到急性发作前水平维持4周以上第二十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五哮喘严重度分级（GINA)急性发作期分级：分轻、中、重、危重

危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则非急性发作期分级：分间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续第二十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五第二十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五未用药哮喘病人严重度分级第二十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五治疗一、脱离变应原二、药物治疗

(一)支气管舒张药

(二)抗炎药

第二十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五(一)支气管舒张药

1.β2受体激动剂

是控制哮喘急性发作的首选药物作用机理激动呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰用药方法雾化吸入、口服或静脉注射常用药物短效沙丁胺醇、特布他林作用时间4—6小时长效沙美特罗、班布特罗作用时间达12—24小时副作用心悸、骨骼肌震颤第二十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五2.茶碱类

作用机理抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用

用药方法口服或静脉给药日注射量不超过1.0g

常用药物氨茶碱和控（缓）释茶碱

副作用

胃肠道症状、心血管症状、多尿第二十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

3.抗胆碱药作用机理可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性减少痰液分泌用药方法吸入常用药物异丙托溴铵(ipratropine)

副作用少第三十页，共四十二页，编辑于2023年，星期五(二)抗炎药

1、糖皮质激素

是当前防治哮喘最有效的药物

作用机理抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2受体的反应性第三十一页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

吸入剂

有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松有较强的局部抗炎作用通常需连续、规律吸入一周方能有效吸入剂量通常200～1000μg/d

优点:剂量较小，全身副作用少不良反应:少数可引起口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适第三十二页，共四十二页，编辑于2023年，星期五口服剂有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)

用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者可用大剂量，短疗程，20～40mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂第三十三页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

静脉用药

重度至严重哮喘发作时使用琥珀酸氢化可的松、地塞米松、甲泼尼松症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入激素维持第三十四页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

2、色甘酸钠

是一种非糖皮质激素抗炎药抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预防变应原引起的速发或迟发反应，以及运动或过度通气引起的气道收缩雾化吸入或干粉吸入副作用有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹第三十五页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

3、其他药物

酮替芬、新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定的效果

白三烯调节剂有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白三烯受体拮抗剂第三十六页，共四十二页，编辑于2023年，星期五三、急性发作期治疗

治疗根据病情的分度进行

1.轻度每日定时吸入糖皮质激素(200～500μg)

吸入短效β2受体激动剂效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片或加用抗胆碱药第三十七页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

2.中度加大糖皮质激素吸入剂量(500～1000μg)

规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂必要时氨茶碱静注第三十八页，共四十二页，编辑于2023年，星期五

3.重度至危重度

持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素，病情缓解改为口服激素，逐渐减量预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气第三十九页，共四十二页，编辑于2023年，星期五四、哮喘的长期治疗

1.间歇至轻度

根据个体差异吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或小剂量茶碱口服定量吸入小剂