严重精神障碍患者随访服务记录表_第1页
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严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期 年 月 日本次随访形式1门诊 2家访视 3话4视频 □本次随访对象*1患本人 2患家护人 3其知人 □/□/□若失访，原因1外务工 2迁他处 3走失 4连续3未访到 5其他 □如死亡，日期和原因死亡日期 年 月 日死亡原因①传病寄虫病 肿瘤 ③脏病 脑管病⑤呼系统病 消系统病 其他病 ⑧不详 □自杀 3杀 4意外 5精疾相并症 6其他 □危险性评估0（0））级） 3（3级） 4（4） 级）□目前症状1幻觉 2交流难 3疑 4喜无常 5为异 6兴话多 7毁物 8观世 9外走 10自自笑 11僻懒散 12他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自力全 2自不全 3自力失□睡眠情况1良好 2般 3□饮食情况1良好 2般 3□社会功能情况个人生活料理1良好 2般 3□家务劳动1良好 2般 3□生产劳动及工作1良好 2般 3差 9项适用□学习能力1良好 2般 3□社会人际交往1良好 2般 3□危险行为1度事 次 2事 次 3肇次 4其危行为 次5自伤 次 6杀遂 次 7无 □/□/□/□/□/□两次随访期间关锁情况1无锁 2锁 3锁已除□两次随访期间住院情况0未住院 1前在院 2曾院现住院 末次院间： 月 日实验室检查1无 2有 □用药依从性1按嘱律药 2断用药 3用药 4嘱勿用药□药物不良反应1无 2有 9项适用□治疗效果1痊愈 2好转 3变化 4加重 9此不适用 □转诊情况*是否议诊否 2是转原是否转： 1否 2是诊机及室 用药情况*药物1：每日月)量早mg中mg晚mg药物2：每日月)量早mg中mg晚mg药物3：每日月)量早mg中mg晚mg用药指导*药物1：用法早 mg；中 长效药:一；每次 mg药物2：用法早 mg；中 长效药:一；每次 mg药物3：用法早 mg；中 长效药:一；每次 mg康复措施1生劳能力 2职训练 3学能力 4会交

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