ASCVD他汀优化管理课件

动脉粥样硬化泡沫细胞脂纹中期损伤

粥样硬化

纤维斑块

复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始平滑肌细胞和胶原脂质沉积为主血栓出血Pepine

CJ.

Am

J

Cardiol.

1998;82(suppl

10A):23S-27S.ASCVD•

心肌梗死•

急性冠脉综合征•

冠脉或其它血管重建手术•

缺血性卒中/TIA•

外周动脉粥样硬化疾病•

其他动脉粥样硬化性疾病2014NLA•

肾动脉粥样硬化•

继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤•

颈动脉斑块指南(草案)•

影像学研究中的动脉粥样硬化证据•

冠状动脉或CT血管造影•

负荷超声心动图或核医学成像•

冠状动脉钙化评分≥300单位4如何有效将ASCVD管理应用到临床？--NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层1.确诊的ASCVD：识别治疗管理中-高强度他汀参考值<70mg/dL疾病管理患者教育急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)2.糖尿病：识别治疗管理中-高强度他汀参考值<70mg/dL参考值<100mg/dL疾病管理患者教育糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素3.ASCVD高风险识别治疗管理疾病管理患者教育中-高强度他汀参考值<100mg/dL高血压合并高胆固醇血症他汀LDL-C氧化的LDL-C平滑肌细胞斑块不稳定和血栓形成内皮功能不良炎症反应氧化CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterolLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。－－美国介入心血管病专家

Eric

TopolTopolEJ.N

EnglJMed,2004:April8；350：1562-1564被证实*”+”表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无ASCVD人群二级预防研究•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•高血压+高胆固醇血症•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素12•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•高血压+高胆固醇血症•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素他汀治疗的四类获益人群：1.

临床确诊ASCVD

（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；2.

原发性LDL–C升高

≥190

mg/dL的患者；3.

无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C

70-189mg/dL

的糖尿病患者4.

无ASCVD

或糖尿病，

LDL–C

70-189

mg/dL

，且10年ASCVD

风险≥7.5%

的患者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C

70-189mg/dl，且10年ASCVD风险≥7.5%

的患者应使用中等至高等强度他汀治疗（I，A，强推荐）立普妥®10-20mg属于中等强度他汀；立普妥®40-80mg属于高强度他汀*Stone

NJ,

et

al.

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:非空腹TC≤6.5mmol/L高血压年龄

≥

55岁男性1008477微量白蛋白尿/蛋白尿吸烟6130家族CHD史血清TC:HDL-C

≥

62型糖尿病272424确认ECG异常LVH1413先前发生脑血管事件外周血管病1160102030405060708090

100病人伴危险因素(%)SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58致死或非致死MI-36%（P=0.0005）阿托伐他汀10mgSeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-583210致死或非致死卒中安慰剂-27%（P=0.0236）阿托伐他汀10mg0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5年SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•高血压+高胆固醇血症•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素18是是IAIA年龄≤

75岁启动高强度他汀临床确诊ASCVD年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀否生活方式调整是基础是LDL-C≥190mg/dlIB启动高强度他汀一旦确诊ASCVD，即可立即启动高强度他汀否是IA启动中强度他汀DM40-75岁10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀是是IIaB否10年风险≥7.5%和40-75岁IA启动中或高强度他汀Stone

NJ,

et

al.

JACC.

2013,

doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.冠脉总死亡率

死亡率充血性心力衰竭不稳定

PTCA/心绞痛

CABG非致死性心梗脑卒中0-10-20-30-40-50-60-43-47-47-50-51-52-59P=0.0021

P=0.0017

P=0.0001

P=0.0032

P=0.0011

P=0.021

P=0.034Αthyros

VG

et

al.

Curr

Med

Res

Opin.

2002;18:220-228.100阿托伐他汀组9896949290常规治疗组降低47%*P=0.00020123456时间(年)*Mean

51.5

months;

P=0.0002.Koren

MJ

et

al.

JAmCollCardiol.

2004;44:1772-1779.各产品适应症详细内容请参见说明书•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•高血压+高胆固醇血症•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素ACS人群降低死亡，预防CV事件2011

ESC

NSTEMI管理指南NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed

to）预防和降低这些并发症和改善预后。2007

AHA/ACC

NSTE-ACS管理指南通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。European

Heart

Journal

(2011)

32,

2999–3054保护心肌，预防围术期心梗1.

Patti

G,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2007;49:1272–1278.2.

Sciascio

GD,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;54:558–5653.

Briguori

C,

et

al.

J

Am

Coll

Cardiol.

2009;54:2157-21634.

David

E,

et

al.

J.

Am.

Coll.

Cardiol.

2010;56;1099-109;5.

Patti

G,

et

al.

Circulation.

2011;123:1622-1632早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%MIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）随访时间（月）Am

J

Cardiol

2005;96[suppl]:45F–53F*见各产品27说明书--阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间4月<1月1月14天CritPathwaysinCardiol2005;4:43–4516%16%P=0.0481.

Schwartz

GG,

et

al.

JAMA.

2001;285:1711-17182.

Cannon

CP,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2004;350:1495–5043.

Johnson

C,

et

al.

Am

J

Cardiol

2008;102:1312–13172年•

由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数ACS患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。•

即使不使用最高剂量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已经是一种较强的强化治疗Schwartz

GGMIRACL主要研究者Am

Heart

J.

2005;149:377-380•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•高血压+高胆固醇血症•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素31•

2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南——血脂管理u有或无其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensive

lipid-lowering

effects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险Ⅰ，Bu无其它ASCVD临床证据、LDL-C＜100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，CI，Au缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗Stroke.

2014

Jul;45(7):2160-236SPARCL•

In

the

only

trial

to

date

dedicated

to

the

evaluation

ofsecondary

stroke

risk,

the

Stroke

Prevention

by

AggressiveReduction

in

Cholesterol

Levels

(SPARCL)

study,•

指南强调：SPARCL是唯一评估他汀用于卒中二级预防的研究Stroke.

2014

Jul;45(7):2160-236入选患者(n=4732)§

全球200多个中心双盲阶段阿托伐他汀

80

mg/

天§

6个月内发生过卒中或TIA（除外心源性）主要终点：致死或非致死卒中安慰剂§

无CHD史§

LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl540个主要终点事件平均随访5年The

SPARCL

Investigators.

Cerebrovasc

Dis.

2003;16:389-395心脑血管事件风险降低（%）23%P<0.00135%P=0.00316%P=0.03卒中卒中/TIA主要冠脉事件35Amarenco

P,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2006;355:549-559.卒中获益“……如果他汀治疗2年，将可在1000名脑卒中患者中避免20-30人脑卒中再发。而在同样的时间内，阿司匹林可在1000名患者中降低28人的复发，这将是继阿司匹林后脑卒中防治的一个显著进步。”Amarenco,Pierre(F),MDDepartmentofNeurology,BichatHospital,DenisDiderotUniversity,Paris,France——Amarenco

P,

et

al.

《statin

and

stroke

Prevention》36AmarencoP,etal.CerebrovascDis2004;17(suppl1):81–88•冠心病•ACS•缺血性卒中/TIA•……•高血压+高胆固醇血症•糖尿病+ASCVD•糖尿病+高胆固醇血症+≥1

危险因素37糖尿病人群他汀类药物指南视角国内外指南更新的循证基础：糖尿病患者入选患者

(n=2,838):n

在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册阿托伐他汀10

mg/

天n

2型糖尿病，无心梗和冠心病病史随机n

至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C

≤4.14mmol/L

(160

mg/dL)

、TG

≤6.78

mmol/L

(600mg/dL)安慰剂304个主要终点事件n

40-75岁主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）、CABG

或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中39Colhoun

HM,

et

al.

Lancet.

2004;364:685-696.>40岁,合并一个或以上危险因素15105安慰剂（n=1410)37％P=0.001阿托伐他汀10mg/日（n=1428)0012344.75随访时间（年）.2

.4

.6

.8

1

1.2阿托伐更好安慰剂更好ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-696.ADA糖尿病诊疗指南--2012•

有明确CVD者，立即启动他汀，LDL-C目标<1.8mmol/Ln

对以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗：•

合并CVD•

年龄>40岁，合并≥

1个CVD危险因素*的糖尿病患者，立即启动他汀治疗40•

无CVD，但年龄>岁，合并≥

项其他RF1RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史斑块形成及稳定期正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复适当的患者，适当的他汀，适当的剂量！J

Clin

Lipidol.

2014

Jan-Feb;8(1)29-60大型他汀研究的延长期研究：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险EuropeanHeartJournal(2011)32,2525StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771–777IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-86TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:1379–87LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度(%)第1年后第2年第3-5年第6年及以011%-10-20-3024%33%36%荟萃58项他汀随机对照试验-40LawMR.BMJ,2003;326:1423冠心病患者(N=9,939),

英国全科医生研究数据库1使用他汀患者安慰剂（停用他汀者）0.950.935%0.850.8P<0.00010.7590140190

240急性心梗后天数290340Eur

Heart

J.

2008

Sep,29(17)2083-91.入选19232例初始他汀治疗的患者，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生。

应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。他汀治疗依从性和主要终点事件他汀治疗依从性和全因死亡依从性0.12依从性0.12低中低低中低中高高0.100.08中高高0.100.080.060.040.020.060.040.020.000.001.002.003.004.001.002.003.004.00时间（年）时间（年）LucaDegliEsposti,EconD,ClinicalTherapeutics/Volume34,Number1,2012不同他汀用药不依从的风险比（OR)*与阿托伐他汀相比p<0.001阿托伐他汀

辛托伐他汀普托伐他汀

瑞舒托伐他汀这提示阿托伐他汀具有更好的耐受性和安全性LucaDegliEsposti,EconD,ClinicalTherapeutics/Volume34,Number1,2012ACS患者

(N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访12个月这些患者心血管严重不良事件*风险显著增加170%(p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中IntJCardiol.2011Oct6;152(1):56-60增加30%英国健康促进网络数据库，回顾性分析(The

Health

Improvement

Network,

THIN)：N=11520，阿托伐他汀治疗≥6个月后，一组继续阿托伐他汀（n=9009），一组换为辛伐他汀（n=2511），平均随访1.2年卒中风险显著升高114%30%P=0.03(p=0.009)(调整HR=1.30,95%CI:1.02-1.64;P=0.03)入组后年数*CV事件包括心梗、卒中或冠脉重建，图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据49Br

J

Cardiol

2007;14:280-5.低入选2003-2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者，

其中79010例一级预防，15277例二级预防。依从性高定义为初始处方阿托伐他汀后一年中60%或以上的服药天数且在第

10-12个月期间完全服药。心血管事件定义为因心血管疾病入院且评估自初始处方阿托伐他汀后第13个月起直至随访结束（≤36个月）。

应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系。HR

95%CI0.82

0.74-0.91

0.74

0.66-0.82上述研究提示：患者干预治疗的质量应着重在治疗依从性的不断改善。50AmJTher.2012Jan;19(1):24-321.000.980