脂肪栓塞病例讨论

病史简介1.一般情况：患者，男性，40岁。2.主诉：撞伤致双小腿肿痛、畸形，活动受限3小时。3.现病史：入院3小时前被车撞伤，当时即感双小腿肿痛，畸形，活动受限，遂被家属急送至洪洞县人民医院就诊，给予支具固定，X线检查示：双侧胫腓骨骨折。为求进一步治疗，来我院就诊。4.查体：左小腿前侧可见一大小约0.5cm伤口，深达骨质，伤口渗血，牵引左下肢可触及骨擦感及异常活动，纵向叩击痛（+），右膝部可见一大小约3cm伤口，深达骨质，皮缘挫伤重，右小腿前侧可见一大小约5cm伤口，深达骨质，皮缘挫伤重，牵引右下肢可触及骨擦感及异常活动，纵向叩击痛（+），双侧足背动脉搏动可触及，无浅感觉障碍。5.辅助检查：X线检查：左侧胫骨骨折；右侧胫腓骨粉碎性骨折。病例讨论1.患者出现意识不清、呼吸浅快的原因是什么；2.我们如果在现场，第一时间应该做什么；3.从此病例中我们能学到些什么；4.以后在临床工作中出现类似的情况，该怎么做；脂肪栓塞综合症（FatEmbolismSyndrome，FES）脂肪栓塞综合征（FES）：是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理改变和临床表现。临床分型FES临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。1.皮下出血：可在伤后2～3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折患者入院数天内应注意检查。临床表现2.呼吸系统表现：主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但湿性啰音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。因此，对可疑病例，可用轻便X线机反复检查。3.神经系统表现：主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的神经系统症状时，应怀疑脂肪栓塞。HE染色（高倍）：小血管可见脂滴治疗方法

到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征患者所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复。脂栓征如能早期诊断，处理得当，可以降低病死率和病残率。1.纠正休克：休克可诱发和加重脂栓征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂栓征的发生。在输液和输血的质和量上，须时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入时的平衡。2.呼吸支持：轻症者有自然痊愈倾向，而肺部病变明显的患者，经适当呼吸支持，绝大多数可自愈。因此，呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在70～80mmHg（9.3～10.6kPa）以上即可。创伤后3～5天内应定时血气分析和胸部X线检查。对重症患者，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期者应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。3.减轻脑损害：由于脑细胞对缺氧最敏感，因此脑功能的保护十分重要。对有因脑缺氧而昏迷的患者，应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热患者尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的患者可用高压氧治疗。4.抗脂栓的药物治疗：低分子右旋糖酐；肾上腺皮质激素；