加强医疗病房ICU中如何应用机械通气

加强医疗病房ICU中如何应用机械通气第一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气前瞻性研究参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗第二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%第三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气人工气道气管插管 75%经口气管插管 96%经鼻气管插管 4%气管切开 24%面罩 1%第四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV),气道压力释放通气(APRV)和高频通气(HFV)第五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9ml/kg压力支持通气时压力支持水平 19cmH2O呼气末正压(PEEP) 5cmH2O第六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气第七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五ICU中的机械通气脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%--第八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复第九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV+PSV)完全支持压力支持通气(PSV)第十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气模式指令通气同步指令通气有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸机的呼吸功第十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气模式完全休息大量体力消耗模式的选择=仅仅是医生的选择第十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五定容通气其他名称容量控制(volumecontrol)辅助/控制(A/C,assist/control)参数设定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern第十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式参数MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定第十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通气时潮气量和呼吸周期的设定第十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式定容通气时潮气量的选择10–15mL/kg8–12mL/kg6–8mL/kg第十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE第十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸气峰压PIPPEEPTE第十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五容量时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)吸气潮气量TI第十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式pressureflow气道峰压,Ppeak平台压,PplatPEEP定容通气(VCV)第二十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学监测(1)呼吸系统的顺应性动态顺应性 Crs,dyn=静态顺应性 Crs,st=第二十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五肺顺应性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP第二十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸系统的顺应性(1ml/mmHg/kgBWt)新生儿 3-5ml/mmHg婴儿 10-20ml/mmHg儿童 20-40ml/mmHg成人 70-100ml/mmHg第二十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者 50-70ml/mmHg动态顺应性极少应用第二十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化表面活性物质功能障碍ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸肺容量减少气胸，膈肌抬高第二十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式pressurePpeakPplatPzf吸气阻力,Raw第二十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力Raw= or=容量重新分布粘弹性stressrelaxation组织阻力气道阻力第二十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五气道阻力增加Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat第二十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学的监测(2)吸气阻力Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8l/r4

层流Venturi定律

P=flow2xKl/r2湍流第二十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式气道阻力—正常值新生儿 30-50mmHg/l/sec婴儿 20-30mmHg/l/sec儿童 20mmHg/l/sec成人 2-4mmHg/l/sec第三十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式导致气道阻力增加的原因分泌物过多—分泌物潴留粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿）肺气肿（气道压迫）异物肿瘤所致狭窄第三十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数()=RxC测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度第三十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式Pressure吸气相呼气相Time/Tau第三十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学的监测(3)时间常数()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(RxC)第三十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式时间常数成人（正常值）2x0.10=0.20”术后气管插管成人患者5x0.06=0.30”COPD成人患者15x0.06=0.90”ARDS成人患者8x0.03=0.24”ARDS患儿5x0.01=0.05”

呼出气 残余Tau 容积 容积0 0% 100%1 63% 37%3 95% 5%5 99.9% 0.1%第三十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式pressureflowPEEPPaw肺泡压Palv37%Time第三十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）cCrR第三十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase第三十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow第三十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的方式及设置压力触发(pressuretrigger)流量触发(flowtrigger)第四十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的方式—压力触发P(cmH2O)呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气第四十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的方式—压力触发压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即气道压力为-2(8)

cmH2O时呼吸机开始送气第四十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的方式—流量触发呼气流量吸气管路中气体流量吸气管路呼气管路呼气末第四十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的方式—流量触发呼气流量<吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气吸气管路呼气管路开始吸气第四十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的设置-200触发灵敏度难易第四十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五吸气触发的设置压力触发-1to-2cmH2O流量触发-1to-3lpm第四十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学监测对临床的提示(1)没有自主呼吸的患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)第四十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学监测对临床的提示(2)没有自主呼吸的患者应用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)第四十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式容量控制通气潮气量恒定气道压力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸气力量Peak-Pplat 气道阻力，吸气流量气体分布存在的问题人机对抗第四十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式患者吸气时的临床表现PaoPesoflowabcda.presenceoftriggeringb.concavityduringinspirationc.avariablePpeakd.negativePesoevenafterendinspirationTIME第五十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式ARDS,SEPSIS60lpm30lpm6015PaoPesoflow第五十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式压力控制通气(PCV)pressureflow吸气压力,PinspPEEP第五十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五压力上升时间第五十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五压力上升时间ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五压力上升时间的影响0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五压力上升时间的影响0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五压力上升时间的影响ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第五十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式压力控制通气吸气压力恒定—气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力,Crs,st,Raw吸气流量符合生理特征，有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度充气改善气体交换可以代偿一定程度的漏气第五十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式呼吸力学监测对临床的提示(3)没有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3气道阻力抑或顺应性改变造成？第五十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸气触发呼气触发第六十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式压力支持通气(PSV)患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定第六十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五呼气触发灵敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%第六十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp第六十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五呼气触发灵敏度的影响ETS40%ETS5%潮气量(L)0.510.170.610.25吸气时间(sec)1.040.291.660.62呼吸频率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.第六十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式PaoflowVTIME第六十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式TIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowvSIMV+PSV第六十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式SIMV触发窗的确定设定的SIMV周期TIMV的后25%设定的TIMV=60/SIMV频率 触发窗=60/CMV频率第六十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式80TIMETiTiTeTePaoflowa吸气流量波形的影响第六十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五机械通气的模式0-20-2YZXPalvPalvPalvPaoPaoPaoTRIGGEREDSENSITIVITYTRIGGEREDSENSITIVITY内源性PEEP的影响第六十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理患者的分类呼吸力学及气体交换正常严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病第七十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理呼吸力学和气体交换正常的患者–机械通气的原因中枢驱动力的缺乏药物过量，脑干结构损伤神经肌肉疾病高位颈髓损伤，急性特发性脊髓炎，重症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气颅脑损伤后ICP升高的治疗第七十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理—呼吸机的最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y第七十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理严重气流梗阻的患者哮喘持续状态吸入性损伤主气道病变第七十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理严重气流梗阻的患者常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松减少氧耗降低气道压力减少意外拔管的危险第七十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理—呼吸机的最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流量(lpm)叹息正常A/C0.558-121060Y哮喘A/C0.505-710-1860NACRFA/C0.555-72460YAHRFA/C1.0155-72460N限制性A/C0.555-72060Y第七十五页，共九十五页，编辑于2023年，星期五严重气流梗阻内源性PEEP过高肺泡过度膨胀胸腔内压过高回心血量减少休克降低内源性PEEP的方法延长呼气时间增加吸气流量降低呼吸频率外源性PEEP?第七十六页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理增加流量不能显著延长呼气时间TE Vt RR flow TE 0.5 15 60 3.50 0.5 15 120 3.75 0.5 14 60 3.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用第七十七页，共九十五页，编辑于2023年，星期五延长呼气时间治疗哮喘持续状态目的:评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响气道平台压患者:12名因严重哮喘接受机械通气患者设置:定容通气,潮气量613100mL,吸气流速794L/min,分钟通气量约10L/min干预:呼吸频率18126bpmLeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.第七十八页，共九十五页，编辑于2023年，星期五延长呼气时间治疗哮喘持续状态18bpm12bpm6bpm呼气时间延长(sec)–1.76.7气道峰压(cmH2O)66.88.766.49.567.811.1气道平台压(cmH2O)25.42.823.32.621.32.9呼气末流速(mL/sec)61.412.638.64.523.15.8LeathermanJW,McArthurC,ShapiroRS.Effectofprolongationofexpiratorytimeondynamichyperinflationinmechanicallyventilatedpatientswithsevereasthma.CritCareMed2004Jul;32(7):1542-5.第七十九页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理严重气流梗阻的患者通过应用外源性PEEP对抗内源性PEEP存在患者触发时外源性PEEP应不超过内源性PEEP的85%第八十页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理严重气流梗阻的患者叹息=并不需要气道压力上限报警

75cmH2O减速气流=不推荐使用呼吸机工作“更佳”—Paw患者病情可能更差—内源性PEEP积极的胸部物理治疗(CPT)清除粘液栓保持气管插管的通畅第八十一页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者与哮喘患者不同COPD患者吸气阻力=相对较轻 Ppeak并不很高呼气气流受限 内源性EEP常见第八十二页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时低灌注（心动过速，低血压）=常见暂时中断机械通气并进行扩容第八十三页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理慢性呼吸功能衰竭急性加重的患者机械通气的目的使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息适当的低通气第八十四页，共九十五页，编辑于2023年，星期五患者的处理—呼吸机的最初设置模式FiO2PEEP(cmH2O)Vt(ml/kg)RR(min-1)流