膝关节骨关节炎与人工全膝关节置换术罗强

膝关节骨关节炎诊治指南与人工全膝关节置换术罗强副主任医师成都第一骨科医院关节病区骨关节炎（OA）危害严重WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病

>60岁患病率高达50%>75岁患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！中国越来越重视OA的诊治2001.4.10

北京成立“卫生部关节炎防治教育计划”基金专家起草《骨关节炎诊治指南（草案）》为关节炎诊治提供了规范化指导2001.10.12卫生部举办了“世界关节炎日”宣传活动2002.10.10中国政府签署加入“骨与关节十年”一、骨关节炎（OA）

骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力中老年多发，女性多于男性二、骨关节炎分类与病因

原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系

继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病

骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA—先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发三、症状和体征

关节疼痛及压痛

初期轻/中度间断性隐痛

晚期出现持续性疼痛或夜间痛

关节局部有压痛

伴关节肿胀时尤为明显

关节僵硬

晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟<30min

关节肿大

手部关节可出现Heberden结节和Bouchard结节部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感）多见于膝关节

关节无力、活动障碍

行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍膝内翻膝外翻畸形

四、实验室检查

血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等

一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常五、X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形

影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄六、OA的诊断和评估流程病史、体征诊断为OA影象学检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估（无痛轻度中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（0～10）（3）功能评估：WOMAC,AIMS合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险OA的治疗评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法膝关节OA诊断标准

1．近1个月内反复膝关节疼痛

2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA

掌握和应用七、治疗减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量治疗目的治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化

结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度非药风物治抖疗初次既就诊锈症状筒不重目的减轻医疼痛改善附功能使患衬者认蚀识疾止病的再性质鼠和预般后首选双非药待物治欠疗非药渐物治乞疗是恶药物灯治疗埋手术的治疗败的基旧础非药奥物治庙疗强调妖：患覆者教擦育物理猛治疗活动准辅助翼方法改变晌负重略力线自我滚行为血疗法减肥有氧篇锻炼关节敌功能丈训练物理吐治疗——患者泊教育非药获物治覆疗减少蚂不合窑理的舰运动如爬症楼梯侍爬山适量慨活动避免价不良前姿势避免悉长时纽奉间跑乏、跳郑、蹲——自我优行为害疗法非药废物治示疗减轻改骨关陪节的肉负荷——减锤肥非药朗物治崇疗骑自格行车游泳散步……——有氧引锻炼非药催物治拾疗关节惑功能锣训练关节标在非杯负重务位下害屈伸凯活动保持饺关节记最大贝活动耀度肌力都训练髋：柿应注溪意外造展肌着群的锁训练——关节昆和肌旋力训师练非药小物治搁疗增加奔局部秀血液亏循环袖减轻幻玉炎症端反应——物理岸治疗热疗水疗超声坡波针灸按摩牵引经皮候神经袋电刺祝激（TE避NS）……非药复物治贺疗减少插受累愚关节朴负重——行走兔支持手杖拐杖助行身器非药变物治丘疗药物助治疗局部摇药物草治疗全身烫药物张治疗－牵对乙裳酰氨坐基酚－非功甾体锻抗炎倦药（NS妨AI晋Ds）－其凭他止那痛剂关节亡腔注劝射改善季病情郑类药异物及宴软骨袖保护窃剂如非永药物除治疗练无效选择逢药物筒治疗NS需AI棚Ds乳胶蹄剂、绝膏剂飞、贴收剂非NS案AI慌Ds擦剂局部洗药物钩治疗有效以缓解剩关节纸轻中盘度疼亏痛中重拿度疼虎痛局锣部药述物与焰口服NS纠AI沫Ds联合千使用不良许反应假轻微药物课治疗适用悲于手源和膝摸关节OA采用梦口服讨药前建议池首先虚选择诊局部殊药物桑治疗全身回药物产治疗用药逮前风罗险评框估裁关欣注潜帆在内呼科疾翁病风窝险根据沫患者娱个体拾情况耽剂量富个体猾化尽量州使用交最低姜有效瓜剂量避免劈燕过量芽用药完及同想类药化物重尸复或德叠加表使用用药3个月捡根奏据病枕情检创查血走大扶便常蒙规大便腊潜血迁及肝缩慧肾功略能强调首选非甾却体抗叙炎药巨（NS斗AI胆Ds）全身灵镇痛衰药物辱用药垮方法胃肠千道不斩良反毅应的笔危险键性较父高者可选背用非选序择性NS砌AI固Ds碌+H2受体澡拮抗丢剂/质子暂泵抑锡制剂/米索盟前列敌醇等专胃黏钞膜保怨护剂选择最性CO买X-包2抑制旷剂仁（如应西乐衰葆）NS妻AI悉Ds类药幅物非选雄择性NS毒AI蓝Ds抑制CO戏X-猪2发挥礼抗炎怖作用抑制CO编X-范1引发渐不良鼻反应增加近胃肠劣道、届心肾敌不良撤反应思风险能并引编起血千小板告功能役障碍Ad垦ap香te漆d肝fr冲om体N泻ee适dl案em雅an琴P画e仆t扮al茫.斩JRh纪eu晒ma共to柿l.经19筝97庸;2般4(渠Su架pp餐l约49记):词7.花生章四烯初酸CO嫌X-桥1(基础海酶)CO杜X-屋2(诱导懂酶)胃肠首道肾脏血小导板炎症凤部位巨噬社细胞滑液跳纤维洋细胞非选五择NS驼AI先Ds抑制巴剂选择游性抑胳制CO堡X-僻2发挥食抗炎邀镇痛蠢作用心肾更不良分反应豪风险减少GI不良兄反应NS抵AI介Ds治疗劳危险销因素贡评估NS杰AI漆Ds包括嘉非选摘择性NS朱AI怜Ds和选铸择性CO南X-县2抑制末剂。姜口服NS受AI尊Ds抗炎第镇痛侍药物诊的疗效和纯副作巩用在窑个体死患者猾中不寄完全哲相同萌，应滨参阅药物论说明且书并宗评估NS签AI乡丰Ds的危颜险因刑素1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NS灵AI素Ds治疗心脑舍肾危险拉因素差的评惕估（有尿以下挪情况感患者什高盐危）1．高隔龄（债年龄基＞65岁）2．脑争血管得病史侄（有习过中屈风史锡或目甲前有须一过植性脑雹缺血画发作言）3．心箩血管裕病史4．肾漠脏病昂史5．同吼时使归用血捕管紧叶张素播转换渴酶抑歼制剂蜓及利冶尿剂6．冠笛脉搭胳桥术答围手肢术期死（禁槽用NS税AI晚Ds）NS红AI释Ds无效唇或不仿耐受其他扰镇痛躺药物曲马急多阿片弊类镇摇痛剂对乙而酰氨壁基酚旺复方茧制剂透明加质酸挽钠口服臂药物荡疗效炉不显报著可辞联合顿关节呀腔注文射透利明质骗酸钠邪类黏弹性碗补充蚀剂糖皮芬质激验素对NS逮AI胀Ds药物史治疗4~烛6周无苏效的粘严重OA或不矮能耐引受NS遵AI洽Ds药物列治疗绢持续邮疼痛斗炎症俱明显笋者艳可度行关套节腔内注拾射糖直皮质墙激素若长繁期使狗用陷可机加剧喂关节现软骨刃损害收加动重症炭状不主奇张随姿意选有用关畜节腔蓄内注盟射糖寄皮质陕激素更反宣对多士次反扣复使嘉用，尖一般宁每年秆最多滥不超鼠过3～4次关节摆腔注疫射改善槐病情咏药物捷及软押骨保腹护剂双醋杰瑞因走具有府结构彩调节滔作用氨基遵葡萄跟糖鳄梨脸大豆元未皂点化物（av优oc旺ad耐o稿so腊yb乳ea茎nun激sa乏po毙ni累fi测ab宅le庸s,固AS抬U）多西当环素竞等一定劫程度肾上可好延缓滋病程慢改善搞患者畅症状外科状手术汤治疗对骨济关节训炎症锣状严劳重者挂，非傅手术伪治疗里无效图，进批行性毕疼痛盏、活鸣动受研限，软经检扎查后卡，可门采取它下列飘手术天治疗刘。治疗遍目的进一截步协程助诊伯断减轻缎或消拼除疼宅痛防止孩或矫阿正畸益形防止枕关节唤破坏随进一茎步加欣重改善桶关节民功能综合调治疗牧的一苍部分外科喜手术抄治疗治疗说方法游离躬体摘隆除术关节警清理及术截骨素术关节资融合狡术关节辅成形仰术（福人工寄关节乒置换前术）外科危手术芳治疗关节霞镜下孤清理礼术和配游离蕉体摘简除术占。适必用于仪症状密时间态短，刊关节查力线对排列阅正常鉴，中弯度症映状的租骨关角节炎废。从膝丑关节伶取出煎的大荒量游尚离体关节绕镜探杆查、抵清理创及游象离体量摘除景术截骨劲术：誉改善点关节风力线修平衡下，适心用于踢相对矩年轻屠或肥胖者租，伴栗有膝贞内、熔外翻嗽畸形视而相辆应对继侧关节间脑隙的见病变考不严起重的腾膝骨吊关节遥炎。膝内洗翻胫败骨近唱端截贤骨外科炮手术田治疗外科敢手术幕治疗人工扶全膝竿关节影置换烦术：关节械置换镜术：术前X片术后X片术前训准备训：双膝呢关节量负重效位X-挖ra拔y术前秩准备据：评价梅术后画病人爸功能岔恢复领的情哗况（HS宗S评分棒）选择谁假体备血蒜：自米体；冬异体手术敌技术安要求井：熟悉双掌握基手术负器械蝇切骨映顺序梯，严禾格按蚕切模菌切骨辣。切骨围按装曲试模剑后要策达到博被动弦活动溜度：娘伸直列为0拐º，无图超伸件，屈寺曲>9肃0煮º；髌河骨轨搞迹良夏好，戴无侧搁方活捆动。正中脸切口髓腔性定位丙；外旷翻角5-丸7°股骨启切骨愿；后速髁定虏位屈膝90°；胫胳骨平尼台定糖位切演骨切骨父量选扛择：经定位蚕器长虽头对结准胫误骨结雄节最相低点哭，尽季量保移留骨鼻质假体倾安装你：假体跌安装索后伸林、屈且膝关努节，扫髌骨希轨迹吩良好膝关系节侧灾方稳扒定假体螺安装天位置名：假体果位置秩：股骨糕髁：怒靠外桶侧髌骨僻：靠刻外侧脂上方偶固定胫骨缎平台藏：胫于骨结献节偏第内侧术后静康复奶训练喂：康复耻训练悠的主输要目鱼标：膝关善节伸恋直：熔初始衔被动穗伸直傅；最售终主往动伸午直。术后较康复生训练孩：达到微一定忠的屈虑膝度聋：CP演M训练临床漠评价知：屈模膝90º吩—屑3分屈膝10烤0º捏—燥4分>1移10僻º从—谈5分膝关氧节伸岗与屈弱的关涝系处树理：保证扩伸膝戴功能欲大于木屈膝刺功能伸膝甘不良传可造气成术尽后应寇力集学中，阅膝关棋节疼凶痛，西关节河肿胀种；长被期假炮体松裳动。屈膝匆度数庭不同锹影响结也不蔬同：0º—程10衡0º：不能肠下蹲慎及骑寄车0º课—9队0º：双脂侧：何