糖尿病药物的合理运用

糖尿病药物的合理运用糖尿病的基本知识糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是一组由遗传因素、环境因素及其相互作用而引起的，因胰岛素分泌缺陷和(或)作用缺陷而导致的以血糖升高为主要特征的一种综合性代谢疾病临床以高血糖为主要共同特征，久病引起多系统损害。不仅引起酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等急性并发症，而且还可引起冠心病、脑血管疾病、失明、尿毒症以及神经病变等严重慢性并发症，严重影响病人的生活质量和寿命。

糖尿病类型1型糖尿病2型糖尿病

妊娠糖尿病特异型糖尿病糖尿病药物分类

（一）促进胰岛素分泌剂(促泌剂)

1.磺脲类

2.非磺脲类（二）双胍类（三）Α-葡萄糖苷酶抑制剂（四）胰岛素增敏剂（五）胰岛素（一）促进胰岛素分泌剂(促泌剂)

1.磺脲类主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素。主要特点：适用于β细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%-10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。常用药物：格列吡嗪、格列齐特

2型DM患者的β细胞功能随时间而衰减，对于临床诊断超过10年的2型DM患者疗效相对较差。由于β细胞功能的逐渐衰竭，单独使用任何一种磺脲类药物治疗都不能完全有效，应联合应用胰岛素和其他类型的口服降糖药物（包括噻唑烷二酮类，α－糖苷酶抑制剂和二甲双胍）。

当β细胞功能下降到胰岛素分泌很少或丧失时，磺脲类药物将不再有效，应该停用磺脲类药物，换用外源性胰岛素治疗。

2.非磺脲类本药作用快而短暂，降糖作用呈剂量依赖性，促胰岛素分泌作用部分通过葡萄糖介导，依赖于一定浓度的血浆葡萄糖水平。餐前服用0.5～4mg，从小剂量开始，每日3次，根据血糖逐渐调整剂量，不进餐不服药，用药较灵活，又称餐时血糖调节剂。（二）双胍类主要机制：减少肝脏产生葡萄糖，促进肌肉摄取葡萄糖，增加胰岛素敏感性主要特点：适用于通过饮食、运动及其它药物控制不佳的2型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾功能不良者。主要不良反应：胃肠道反应常用药物：二甲双胍口服从小量开始，逐渐增加剂量。

该类药物临床上最常用的是二甲双胍，糖尿病患者用之可使血糖降低，但对正常人血糖无明显影响，对2型糖尿病单独应用一般不引起低血糖。主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。也可用于对胰岛素抵抗综合症的治疗。由于它对胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。肾功能损害患者禁用。

（三）α-葡萄糖苷酶抑制药主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）主要特点：主要用于2型DM患者，可作为一线药物，单独应用或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂中的两种、或三种药联合使用，也可与胰岛素联合应用。尤其适用于餐后高血糖者；不单独用于1型DM，但可与胰岛素联用，减少胰岛素用量。主要不良反应：胃肠道反应常用药物：阿卡波糖和伏格列波糖。从小剂量开始，逐渐增加剂量，应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。（四）胰岛素增敏剂主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：用于2型DM，伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显时尤为适用，单独或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素合用均可增效主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨折、心衰风险增加。常用药物：罗格列酮安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才考虑使用。（五）胰岛素

胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居第一。对于1型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此外，约有30-40%的2型糖尿病患者最终需要使用胰岛素。胰岛素的分类

按来源猪胰岛素、牛胰岛素（由猪、牛的胰脏提取）人胰岛素（基因工程技术生产）胰岛素类似物按纯度普通胰岛素单峰胰岛素单组分胰岛素按作用时间超短效短效中效和长效胰岛素另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。超短效胰岛素

为重组人胰岛素类似物，赖脯胰岛素（优泌乐）和门冬胰岛素(诺和锐)，能模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式，低血糖发生率低，无免疫源性。皮下注射后可随即进餐，应用更方便。短效胰岛素（正规胰岛素）常用的制剂有普通猪胰岛素；基因重组人胰岛素有诺和灵R、优泌林R及甘舒霖R。作用强而快，持续时间短，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后30分钟起作用，主要控制餐后高血糖。中效胰岛素

常用制剂有低精鱼精蛋白锌胰岛素，诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。起效时间和作用时间较短效长，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后为主。预混胰岛素

短效/中效可为30/70或50/50。可每日早、晚餐前2次注射，根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前胰岛素用量，根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前胰岛素用量；对需每日3次注射胰岛素的病人，为使次晨血糖达良好控制，早、午餐用短效胰岛素，晚餐前也可选用预混胰岛素。长效胰岛素

如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素悬液，单独或与短效混合皮下注射，主要提供基础水平胰岛素。甘精胰岛素其制剂为清澈溶液，皮下注射后，在24小时内不断被吸收入血，不产生血浆峰浓度值，有效作用呈平坦直线，比传统胰岛素制剂如低精蛋白锌胰岛素更加贴近正常基础的人胰岛素，而且夜间发生低血糖的概率较低。胰岛染素适傻应症1型DM：不桥论病颤情轻痕重均摧应终讨生使幕用胰煤岛素陪。2型DM：妊娠炕糖尿奸病或勤糖尿倦病合廉并妊答娠。各种胸继发以性糖史尿病鼻应使殃用胰长岛素梢，如恶垂体油性糖膜尿病备、胰添源性狗糖尿成病。对于2型DM，在竭下列萝情况崇下2型糖词尿病雅应使斗用胰龄岛素扎：经严命格的蛮饮食旅疗法低、运怠动疗慎法及桨足量疤的口伙服降培糖药慈物无尿效或秒失败夜者，约可换惭用或衰加用翅胰岛督素，餐待病讨情稳该定后资可再敬改用的口服戚药物占；另扇外用友于对共磺脲涝类过勤敏，犬又不旋宜用陵双胍爪类或舍难以仁保证语服药旗者处于崇应急摇状态哀，如乔重症掠感染讯、外膊伤、馋手术拣、急种性心漠肌梗脊塞及桨急性筝脑血茎管病围，宜缺暂时知应用璃。伴严停重的惰心脏伞、脑纹、肾鄙脏、兰肝脏狮、眼胶、神答经等植慢性秒并发章症。伴酮输症酸栽中毒踏，非殿酮症铸高渗需性糖锹尿病屯昏迷直、乳那酸酸音中毒帖等急匙性代护谢紊川乱，勺宜暂抚用。伴有积严重胜外阴友瘙痒耐及肺棍结核北者。老年迷明显论消瘦震或营盈养不醉良者蛋。胰岛扒功能跑衰竭忽者。“糖东毒性嫌”状尊态，拔尤其豆是空徐腹血荐糖大念于15统mm余ol孩/L（包攻括初霜发患娘者）。使用邀方法皮下筝注射蹦胰岛器素治死疗采用倒胰岛纹素注剧射器陪或胰巾岛素德笔皮吩下注栗射胰劝岛素血，是机目前慰最常削用的副胰岛寒素应哥用方相法。桑。持续惊皮下雹胰岛河素输赌注（秃胰岛疯素泵饰治疗办）胰岛杠素泵杂可模碎拟胰目岛素信的基结础量炼和进冬餐时挖脉冲言式释献放，盘可通逆过计炸算机细程序丹的调房诚整来喉控制陕。小剂冻量胰捧岛素恳静脉丽滴注来疗法主要红用于滔治疗律糖尿央病酮叛症酸毒中毒齐、非名酮症逮高渗泽性昏叛迷及妥乳酸地酸中号毒患诞者。皆对于巾不能团进食奸的患是者（馋如手伟术后毒）也亡可采策用短寻效胰用岛素豪加入帮适当裳比例社葡萄描糖、黑氯化江钾（GI育K液）藏静脉快滴注害，以四补充生热量件、减碎少蛋唯白和惠脂肪蓬分解胰岛戒素抗鬼药性链和不膝良反您应胰岛涌素抗拔药性织：极少钳数糖背尿病炉患者杜，在围无酮犬症酸眼中毒袖及感文染等丝式拮抗抽胰岛玻素因呈素存码在的槽情况眨下，仗每日截胰岛猪素用短量达只到或赠超过20燃0单位溉（持个续48小时膏以上盒）才禁能使鞠血糖疮得到碑比较忘好的比控制认，称股胰岛巨素抗塔药性禁。处理抄原则幅：①宫增加疼胰岛化素用殃量，疗每次云加量果可较沫大，垃加量渡速度问可较蠢快，掌必要慕时静邀脉滴史注；②旁换用微抗原摩性较厘小的微人胰捎岛素奏，或童使用雾不易势产生夕抗体蒜的单锦组分礼胰岛潮素；③僚改用队或加园用口啦服降鬼糖药井，如揪二甲脸双胍图或阿摆卡波蛾糖等埋类药殊物，赢增强慈身体买对胰答岛素狐的敏仿感性碧；④卧使用贝糖皮究质激餐素，纱如泼露尼松理每日40～80桐mg，但壤这类姑药物港本身捉有升杂高血谋糖的以作用匠，宜杨在血骄糖监磨护下卵短期絮使用课。不良荐反应低血爬糖，常见吃。与剂稿量过匆大和丢（或费）饮施食失考调有愈关，世多见敬于1型DM尤其别是强凯化治首疗的隐患者闪。局部图刺激：要注黑意更暗换注景射部塞位。过敏姐反应仿：如荨朱麻疹蓬、血太管神潮经性遮水肿蜂、急浊性肺风水肿律等，绸偶有评过敏这性休哥克。牌较轻愧者给恳予抗程过敏副药物喷，较盈重者漫改用头其他顺制剂逝或口杏服降往糖药银，必祥须使纹用胰院岛素戴者，售可行沉胰岛膨素脱庙敏治僚疗。胰岛和素性依水肿：由于霉血糖族下降谷过快惭而组毅织相秋对高杆渗，弊低钠金血症劝，注橡射胰云岛素忠后尿舱量减遵少后伪钠水剂潴留衫，可糟出现飞面部晶，有卸时延肯及下刚肢，辛一般烘可自正行缓刊解。屈光姑不正：注射元胰岛际素后铸与，史血糖斑下降炭过快腿有关次，一艳般待盯血糖寺满意登控制拔后消松失。抗糖医尿病宰药物堆的联飘合用摆药1型DM联合宅应用敲双胍姐类或α-葡萄票糖苷诸酶抑飞制剂段可减暴少胰威岛素妄用量熄，对国于少转数伴仪有抵渠抗者民（如主肥胖限）也冒可试瓶加用