18项医疗核心制度新编

十八项医疗关键制度(1)首诊医师负责制度(2)三级医师查房制度(3)疑难病例讨论制度(4)会诊制度(5)急危重患者抢救制度(6)手术分级分类管理制度(7)术前讨论制度(8)查对制度(9)交接班制度(10)临床用血审核制度(11)死亡病例讨论制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)分级护理制度(14)医疗技术准入制度(15)医患沟通制度(16)转院转科制度(17)特诊特治通知制度(18)手术安全核查制度一、首诊负责制度1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动治疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症治疗同时，应及时请上级医师或关于科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医务部组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长同意同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人负担责任。7、医务部负责首诊负责制，发觉问题及时处理和通报。二、三级医师查房制度1、我院建立三级医师治疗体系，实施主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每七天2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检验患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者诊疗、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项关于检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依照情况做必要检验，提出诊治意见，并做出明确指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容：①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；核查当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。诊疗未明及治疗效果不佳患者进行重点检验与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。③主任医师（副主任医师）查房，要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作；决定患者出院、转院等。④由业务副院长率领，医务部、护理部及关于科室责任人参加，每七天一次。查房内容包含医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部统计存在问题集处理方法，并督促、检验落实情况。⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目标查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每七天一次，由总住院医师安排。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将关于材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。4、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。5、对诊疗有争议或治疗确有难度病人应提交医务部组织全院病历讨论，以确定诊疗方法。四、会诊制度1、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，详细到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。3、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参加。主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具备科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊目标，同时准确完整地做好会诊统计。经过广泛讨论，明确诊疗治疗意见，提升科室人员业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其余专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，科主任同意后送交被邀请科室。应邀科室应在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务科，由其通知关于科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力争统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。6、外院来院会诊：①本院不能处理疑难病例，可邀请外院教授来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人主治医师填写书面汇报（内容包含病情摘要、会诊目标、所邀专业及教授），科主任签字送医务部，医务部与关于医院联络，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及分管院长同意，可携带病历陪同病人出院会诊。②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须经过医务部与所在医院医务部联络，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参加术前讨论，其诊疗意见均应统计在案，并有会诊医师或科主任署名。危重抢救急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。7、院外外出会诊：①拟请我院医师外出会诊和手术医院，应出具医疗行政部门邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，应该及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联络。内容包含拟会诊患者病历摘要、拟请教授姓名、会诊目标、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请教授直接通话交流情况。②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。③各科室或个人一律不准直接对外联络或接收会诊，未经同意私自外出会诊者，按医院关于要求处理。五、危重患者抢救制度1、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。3、主管医师应依照患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面通知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应详细到分钟。未能及时统计，关于医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必须实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。6、病情突变危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家眷或单位说明病情及预后，以期取得家眷或单位配合。六、手术分级管理制度1、总则①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师手术管理，依照国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理方法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。②各科室要组织全科人员认真进行讨论，依照科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。③科室依照科内人员晋升及个人技术水平提升情况，定时调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准诊疗科目内开展手术。④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得私自开展超出对应范围手术治疗活动。⑤若遇特殊情况(比如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相当手术，但应及时报请上级医师，给予指导或帮助诊治。2、手术分类依照手术过程复杂性和对手术技术要求，手术分类以下：①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大各种手术。②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种重大手术。③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中等手术。④一类手术：手术过程简单，手术难度低普通常见小手术。注：微创或腔内手术依照其技术复杂性分别列入各分类手术中。3、各级医师手术范围①主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平提升，尤其是完成新开展手术或引进新手术，或重大探索性科研项目标手术。②副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平提升。③主治医师：按“各专业手术分类”参加二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。④住院医师：按“各专业手术分类”参加二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、⑤助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参加丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师指导下完成高一类手术。对无主任医师专业，科室可依照副主任医师技术水平情况，选择一位能够完成主任医师手术范围副主任医师负担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展这类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术审批权限，是控制手术质量关键。(1)正常手术①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任依照科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科立案。③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。⑤开展重大新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大包括生命安全和社会环境项目还需按要求上报国家关于部门批复。(2)特殊手术凡属以下之一可视作特殊手术：①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞。②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名教授、学者、著名人士及民主党派责任人。③各种原因造成毁容或致残。④可能引发司法纠纷。⑤同一病人二十四小时内需再次手术。⑥高风险手术。⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法关于要求执行。⑧大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理要求》要求办理相关审批手续。另外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应该机立断，争分夺秒主动抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、主要器官摘除及新开展手术，必须进行术前讨论，通常应术前1-2天进行。2、术前讨论会由科主任主持，科内全部医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包含：诊疗及其依据；手术适应证；手术方式、关键点及注意事项；手术可能发生危险、意外、并发症及其预防方法；是否推行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检验术前各项准备工作完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及关于科室人员会诊，并做好充分术前准备。八、查对制度1、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年纪、床号、住院号（门诊号）。②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。③清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。④给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过重复查对；各专业手术分类（详见专门材料）静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多；⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全；⑥使用无菌物品时，要检验包装和容器是否严密，消毒；2、手术室；①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号；②手术前，必须查对姓名、诊疗、手术部位、配血汇报；③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后；3、药房；①配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。⑥使用无菌物品时，要检验包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标识是否达成要求。2、手术室①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。②手术前，必须查对姓名、诊疗、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。④手术取下标本，应由巡回护士与手术者查对后，再填写病理检验送检。3、药房①配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。②发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。4、输血科①血型判定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。5、检验科①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。②搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。④检验后，查对目标、结果。⑤发汇报时，查对科别、病房。6、病理科①搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。④发汇报时，查对科别、病房及单位。7、放射科①检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发汇报时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。④针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。9、供给室①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、消毒日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等①检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。②诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。③发汇报时查对科别、病房。其余科室亦应依照上述要求，制订本科室工作查对制度。九、交接班制度1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实施早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师汇报晚夜班情况，汇报病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。3、病区均实施二十四小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况介绍，接收交班医师交办医疗工作。4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和全部应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。5、值班医师负责病区各项暂时性医疗工作和患者暂时情况处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗方法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能处理困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理特殊问题时，主管医师必须主动配合。遇有需要行政领导处理问题时，应及时汇报医院总值班或医政（务）科。6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应立刻前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方式，接到请求电话时应立刻前往。7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师通知危重患者情况及尚待处理问题。9、医护应有书面交班本，详细统计危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按要求项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检验、搜集标本等。11、白班护士交班前应准备充分抢救物品及敷料、器械、被服等。十、临床用血审核制度依照中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理方法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例要求，结合我院实际情况，制订本管理方法（制度）。1、输血管理①认真落实执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血管理标准。我院医疗用血只能接收湖南省卫生厅指定血站供血，各临床科室不准接收病人家眷从外单位购置血液（包含血液制品）。转院携带血液经过医务部办理申报审批关于手续，再凭我院输血科输血汇报单才能输注。②每七天一、三、五早晨10点前，输血科依照各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。2、输血申请①申请输血病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检验。②决定输血治疗前，经治医生应该向患或其家眷说明输血目标、可能发生输血反应和经血液路径感染疾病可能性。征得患者和家眷同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家眷陪护患者紧急输血应报立案记入病历。③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》各项内容，依照病情合理申请所需血液成份及用量，主治医生审核后在审批者处签字。④临床输血一次用血、备血量超出毫升时要推行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任署名后报医务部同意（急诊用血除外），但事后要补办手续。⑤临床确需输注全血由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天早晨10点前送输血科备血。全部可能输血手术病人都必须作术前备血。⑥术前本身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中医疗监护。手术室内本身输血包含急性等容性血液稀释、术野本身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。⑦患者亲友、家眷献血由经治医生填写《患者家眷献血记录表》，到血站无偿献血。由血站进行血液初、复检，并负责调配合格血液。⑧对于Rh(D)阴性和其余稀有血型者，应采取本身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等关于要求，经治医生应向患者或家眷解释清楚，并记入病历。⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。3、受血者血样采集与送检①住院病人有可能输血或者做血型检验，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检验结果贴入病历存档。②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签专用试管（试管标签应包含病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项查对。4、血型检验与交叉配血①血型检验包含ABO血型Rh(D)血型，两人操作查对，正反血型相符，才能发出汇报。②受血者交叉配血试验血样标本，必须是输血前3天之内血样。③输血科要认真查对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。⑤输血科严格按照试验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血汇报单。5、血液入库、查对、贮存①血液入库前严格按照卫生部关于要求，逐项查对验收，符合要求才能入库。②输血科认真做好血液出入库、查对、领发登记。③贮血冰箱内禁止存放其它物品，每七天消毒一次，每个月进行空气培养一次，天天统计冰箱温度3次。6、发血①配血合格后，由医护人员到输血科取血。②取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成份、使用期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。③血液发出后不得退回。7、输血①输血前由两名医护人员查对交叉配血汇报单及血袋标签各项内容，检验血袋有没有破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁查对患者姓名、年纪、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血汇报单相符，再次查对血液后，用符合标准输血器进行输血，并在输血汇报单上签字。③取回血液尽快输用，不得私自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内成份轻轻混匀，防止激烈震荡。血液内不得加入其余药品。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。⑤输血过程中应先慢后快，再依照年纪和病情调整输血速度。并严格观察输血有没有不良反应。如出现异常情况应及时处理，停顿输血，立刻通知值班医生和输血科值班人员，及时检验治疗和抢救，并找原因做好统计。⑥输血完成，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每个月统计上报医务科。医护人员将输血统计单、输血汇报单贴在病历中存档。十一、死亡病例讨论制度1、讨论时限①通常情况下，患者死亡1周内进行；②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家眷做尸检，凡同意尸检家眷必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。③凡死亡病例，医师均应问询死亡患者家眷是否同意尸检，如不一样意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。2、参加人员①通常死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其余组医师自愿参加；②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室全部医师和关于医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理汇报、死亡诊疗和治疗抢救是否适当、应吸收经验教训。4、讨论程序①经治医师汇报病例，包含：入院情况、诊疗及治疗方案、病情演变、抢救经过等。②管床主治医师、医疗组长补充入院后诊治情况，对死亡原因进行分析。③其它医师发表对死亡病例分析意见。④主持人对讨论意见进行总结。5、讨论内容简明记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论统计’形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。十二、病历书写基本规范与管理制度病历是对疾病发生、发展客观、全方面、系统科学记载，是医务人员进行正确诊疗、治疗和护理科学依据，是医务人员将经过问诊、查体、辅助检验等方式取得关于资料进行归纳、分析、整理后形成医疗活动统计。它表现着医院医疗质量、管理水平和医务人员业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和主要依据，医务人员必须以严厉认真、实事求是科学态度书写病历。病历包含门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写基本要求以下：1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽可能保持同一颜色，需要复写、修改除外）。门（急）诊病历和需要复写资料能够使用蓝色或黑色圆珠笔。2、病历书写应使用汉字和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名外文可用外文原名。药名使用汉字书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布《简化汉字总表》之要求书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。3、各项统计必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”次序填写，必要时注明时刻。时刻书写采取二十四小时制。4、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清楚，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5、病案首页和各种表格统计栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张统计表格楣栏病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。6、病历应按要求内容书写，并由医务人员签全名。①实习、试用期医务人员书写病历，应经过我院具备执业资格医务人员审阅、修改并署名。②进修医务人员应由其接收科室依照其胜任本专业工作实际情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写病历责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原统计清楚可辨。修改内容和署名必须用红色钢笔或水笔。8、各种症状和体征要用医学术语统计。对病员提及既往疾病名称应加引号。疾病诊通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材名称为准9、计量单位：一律采取中华人民共和国法定计量单位。10、诊疗名称应确切，要符合疾病命名要求标准。疾病名称要分清主次，按次序排列。主要疾病应列于最前，其余诊疗列于主要疾病之后。诊疗应写疾病全称，应尽可能包含病因、病理和病理生理诊疗。①诊疗名称使用“初步诊疗”、“入院诊疗”与“出院诊疗”。住院医师书写入院统计时诊疗为“初步诊疗”，主治医师首次查房所确定诊疗为“入院诊疗”。②若初步诊疗与入院诊疗一致，主治医师应在初步诊疗后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊疗后写出入院诊疗，并签上姓名与日期。③若入院诊疗与出院诊疗不符者，应有充分依据并做出出院诊疗，并写明年、月、日。所作诊疗必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并署名。11、凡药品过敏者，应在病历及首页药品过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药品名称。无药品过敏者，应在栏内写“未发觉”。12、化验汇报单应按汇报日期次序呈叠瓦状粘贴整齐，其余检验汇报应分门别类另纸粘贴。13、对于各科多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历设计应报经省卫生主管部门审核同意，以求统一。表格式病历必须基本符合入院统计格式内容和要求，并包含本专科专病全部内容。科研所需入院统计不得列为住院病历。14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历，关于医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、住院体检患者统计，按入院统计内容与要求书写。16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院统计（既往史须系统回顾，体格检验须对各系统器官阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全方面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。17、病历书写质量应列为各级医务人员业务考评内容，并作为晋级考评必备项目。(详细详见卫生部《病历书写基本规范修订版》。十三、分级护理制度1、特级护理：（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：①病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后患者；④严重创伤或大面积烧伤患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；⑥实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；⑦其余有生命危险，需要严密监护生命体征患者。（2）特级护理患者护理方法包含以下关键点：①严密观察患者病情改变，监测生命体征；②依照医嘱，正确实施治疗、给药方法；③依照医嘱，准确测量出入量；④依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；⑤保持患者舒适和功效体位；⑥实施床旁交接班。2、一级护理（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：①病情趋向稳定重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；③生活完全不能自理且病情不稳定患者；④生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。（2）一级护理患者护理包含以下关键点：①每小时巡视患者，观察患者病情改变；②依照患者病情，测量生命体征；③依照医嘱，正确实施治疗、给药方法；④依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；⑤提供护理相关健康指导。3、二级护理：（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:①病情稳定，仍需卧床患者；②生活部分自理患者。（2）二级护理患者护理包含以下关键点：①每2小时巡视患者，观察患者病情改变；②依照患者病情，测量生命体征；③依照医嘱，正确实施治疗、给药方法；④依照患者病情，正确实施护理方法和安全方法；⑤提供护理相关健康指导。4、三级护理：（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：①生活完全自理且病情稳定患者；②生活完全自理且处于康复期患者。（2）三级护理患者护理包含以下关键点：①每3小时巡视患者，观察患者病情改变；②依照患者病情，测量生命体征；③依照医嘱，正确实施治疗、给药方法；④提供护理相关健康指导。十四、医疗技术准入制度（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提升医疗服务质量，保障人民身体健康，依照《医疗机构管理条例》等国家关于法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。（二）凡引进本院还未开展新技术、新项目，均应严格恪守本准入制度。（三）新医疗技术分为以下三类1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发在国内还未使用新技术。2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用技术难度大、技术要求高医疗技术。3、通常诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门要求限制度使用外惯用诊疗项目，详细是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟医疗技术。（四）医院激励研究、开发和应用新医疗技术，激励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已显著落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应技术。（五）医院学术委员会全方面负责新技术项目标理论和技术论证，并提供权威性评价。包含：提出医疗技术准入政策提议；提出限制度使用技术项目标提议及相关技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评定，并出具评定汇报；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评定，以及其余与技术准入关于咨询工作。（六）新技术包含以下详细项目1、使用新试剂诊疗项目；2、使用二、三类医疗器械诊疗和治疗项目；3、创伤性诊疗和治疗项目；4、生物基因诊疗和治疗项目；5、使用产生高能射线设备诊疗和治疗项目；6、组织、器官移植技术项目；7、其余可能对人体健康产生重大影响新技术项目。（七）严格规范医疗新技术临床准入制度，凡引进本院还未开展新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包含伦理、道德方面评定基础上，本着实事求是科学态度指导临床实践，同时要具备对应技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评定。1、科室新开展通常诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内，由学术委员会组织审核和集体评定；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。2、申请开展通常诊疗技术必须提交以下关于材料：①项目申请书；②可行性研究汇报；③国内外相关技术资料集检索汇报；④详细设施方案；⑤医务人员专题技术培训合格证实；⑥包括医疗器械、药品还应提供对应同意文件。3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下关于材料：①医疗机构基本情况(包含床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构正当性证实材料复印件；②拟开展新技术项目相关技术条件、设备条件、项目负责医师资质证实以及技术人员情况；③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；④拟开展探索使用技术项目标可行性汇报；⑤卫生行政部门或省医学会要求提交其余材料。4、探索使用技术、限制使用技术项目评定和申报：①受理申报后由学术委员会进行形式审查；②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评定；③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会教授评审，并出具技术评定汇报；④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。（八）医院学术委员会职责:1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定关于医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度实施。2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参考省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入日常监督管理，包含对已申报和开展医疗新技术进行跟踪，了解其进展、帮助培训相关人员、邀请院外教授指导，处理进展中问题和困难等。（九）各科室每年按要求时间将本年度计划开展医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要责任人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定时与主管部门联络，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目责任人要对已开展技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，搜集信息，组织各类型学术交流，及时总结和提升。（十）在实施新技术、新项现在必须征得病人或其委托代理人同意并书面署名立案。（十一）申报医疗新技术结果奖：1、申报科室于年底将所开展新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评选。申报材料要求完整、准确和实事求是，包含技术完成情况及效果、完成病例数以及必要病历资料（临床效果及必要对照）、国内外及省内应用现实状况、论文发表情况和相关查新汇报以及该领域全国著名教授意见说明等。2、学术委员会每年底对已经开展并取得结果医疗新技术，组织医院新技术管理委员会教授采取高效、公正程序进行评审，对其中非常有价值项目授予奖励并向上级部门推介。3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖医疗新技术，组织医院新技术管理委员会教授进行回顾性总结和社会效益及经济效益评定，对已失去实用价值或停顿医疗技术作出对应结论。（十二）违反本方法要求，未经准入管理同意而私自开展医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并负担对应法律责任。（十三）违反本方法要求医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并负担对应法律责任。（十四）本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。（十五）国家行政管理部门另有要求医疗技术准入项目或试验医疗项目，按国家关于要求执行。十五、医患沟通制度伴随卫生法制建设不停完善，患者维权意识日益增强。为保护患者正当权益，维护良好医疗秩序，防范医疗纠纷，确保医疗质量与安全，结合我院实际，特制订本制度。与患者或家眷沟通时应本着诚信标准，尊重对方，耐心倾听对方倾诉，同情患者。（一）医患沟通时间1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应依照患者既往史、现病史、体检、辅助检验等对疾病作出初步诊疗，并征求患者意见，争取患者对各种医疗处置了解。必要时，应将沟通内容统计在门诊病志上。2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应依照疾病严重程度、综合客观检验对疾病作出诊疗，在入院后2小时内即与患者或家眷进行疾病沟通。3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家眷介绍疾病诊疗、治疗方法以及下一步治疗方案等。4、住院期间沟通：内容包含患者病情改变时随时沟通；有创检验及有风险处置前沟通；变更治疗方案时沟通；宝贵药品及医保目录外诊疗项目或药品使用前沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家眷明确说明患者在院时诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定时随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家眷说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家眷“自愿要求出院，医疗后果自负”签字。（二）医患沟通内容1、诊疗方案沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检验；（3）辅助检验；（4）初步诊疗、确定诊疗；（5）诊疗依据；（6）判别诊疗；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）早期预后判断等。2、诊疗过程沟通：医护人员应向患者或家眷介绍疾病诊疗情况、主要治疗方法、检验目标及结果、患者病情及预后、一些治疗可能引发严重后果、药品不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家眷意见，回答下列问题，增强患者和家眷对疾病治疗信心。3、机体状态综合评定：依照患者性别、年纪、病史、遗传原因、所患疾病严重程度以及是否患多个疾病等情况，对患者机体状态进行综合评定，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者诊疗、治疗、检验目标及结果、一些治疗可能引发严重后果、药品不良反应、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程统计、护理统计上。1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结；初步诊疗、治疗方案、深入诊查方案等与患者或家眷；情况统计在首次病程录上；况和住院须知，并记在护理统计2、分级沟通：沟通时依照患者病情轻重、复杂程度以及预后好差，由不一样级别医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家眷进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家眷进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家眷说明，征得患者或家眷同意，在沟通统计中请患者或家眷签字确认。在必要时可将患者病情报医务部，组织关于人员与患者或家眷进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通：对带有共性常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家眷，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现情况等，回答患者及家眷提问。4、出院访视沟通：对已出院患者，医护人员采取电话访视或登门造访方式进行沟通。了解病人出院后恢复情况和对出院后用药、休息等情况康复指导，延伸关心服务。（四）医患沟通方法1、沟通方法：预防为主沟通：在医疗活动过程中，如发觉可能出现问题苗头病人，应立刻将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题患者和事件作为主要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其余医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行一些特殊治疗患者，患者或家眷不配合或不了解医疗行为、或一些特殊患者，应采取书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病解释无须定时，应该先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊疗不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家眷进行解释，防止使患者和家眷产生不信任和疑虑心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家眷感官认识。2、沟通技巧：一个技巧：多听患者或家眷说几句、宣泄和倾诉，对患者病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检验结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家眷社会心理情况。三个留心：留心沟通对象教育程度、情绪状态及对沟通感受；留心沟通对象对病情认知程度和对交流期望值；留心本身情绪反应，学会自我控制。四个防止：防止使用刺激对方情绪语气、语句；防止压抑对方情绪、刻意改变对方观点；防止过多使用对方不易听懂专业词汇；防止强求对方立刻接收医生意见和事实。（五）沟通统计格式及要求每次沟通都应在病历中有详细统计，沟通统计在查房统计或病程统计后。内容有时间、地点，参加医护人员及患者或家眷姓名，以及实际内容、结果，在统计结尾处应要求患者或家眷签署意见并署名，最终由参加沟通医护人员署名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容沟通统计。十六、转院转科制度1、限于本院技术设备条件，对不能诊治患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长同意，提前与转入医院联络，征得同意后方可转院。2、住院