中国成人血脂异常防治指南解读医学课件

中国成人血脂异常防治指南解读中国成人血脂异常防治指南解读第1页中国成人血脂异常防治指南解读

中国成人血脂异常防治指南解读第2页课程目标1.学会依据不一样对象进行危险评定,掌握不一样危险人群降脂诊疗目标值2.依据患者降脂需求选择不一样降脂强度她汀及剂量3.掌握诊疗过程中安全性监测步骤,能安全有效地使用她汀中国成人血脂异常防治指南解读第3页中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会中国成人血脂异常防治指南（）共同制订中国成人血脂异常防治指南解读第4页《中国成人血脂异常防治指南》出台背景1997年《血脂异常防治提议》《中国成人血脂异常防治指南》（5月公布）血脂异常发病率增高,AS增多流行病学资料借鉴国际上防治经验专业人员和群众对血脂异常认识中国成人血脂异常防治指南解读第5页指南制订指导思想作为中国现代指南,必需结合中国人群血脂异常特点,制订适合中国人调脂策略以循证医学证据作为制订防治方案依据吸收国际上血脂异常防治经验标准上与国际指南一致,具体上有别于国际指南中国成人血脂异常防治指南解读第6页一、血脂与脂蛋白血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯（TG）和其她类脂如磷脂等总称循环血液中胆固醇和TG必需与特殊蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢中国成人血脂异常防治指南解读第7页脂蛋白结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯载脂蛋白EC载脂蛋白B-100极低密度脂蛋白(VLDL)中国成人血脂异常防治指南解读第8页脂蛋白大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)中国成人血脂异常防治指南解读第9页二、血脂检测及临床意义1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯（TG）临床上所测定TG是血浆中各脂蛋白所含TG总和3.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基础能反应血液LDL总量,含有致AS作用4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL含有抗AS作用中国成人血脂异常防治指南解读第10页血脂异常引发动脉粥样硬化机制高胆固醇血症最关键危害是引发冠心病及其她动脉粥样硬化性疾病高胆固醇血症与动脉粥样硬化间关系由以下研究证实动物试验人体动脉粥样斑块组织病理学研究临床上冠心病及其她动脉粥样硬化性疾病患者血脂检测遗传性高脂血症易早发冠心病流行病学研究中发觉大规模临床降脂诊疗试验结果中国成人血脂异常防治指南解读第11页AS发生必备原因:LDL和单核/巨噬细胞（Nature）管腔单核细胞内膜中膜内弹力膜修饰LDL泡沫细胞细胞外基质氧化应激髓过氧物酶分泌型PLA2神经磷脂酶内吞作用噬菌作用巨噬细胞脂蛋白代谢ApoE脂蛋白酯酶炎症血管紧张素II蛋白质水解MMPs自溶酵素内皮中国成人血脂异常防治指南解读第12页三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症实际上高脂血症也泛指包含低HDL-C血症在内多种血脂血脂异常分类较为繁杂,归纳起来有四种中国成人血脂异常防治指南解读第13页血脂异常临床分型

分型TCTGHDL-CWHO表型高胆固醇血症↑Ⅱa高甘油三酯血症↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血症↓中国成人血脂异常防治指南解读第14页继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指因为全身系统性疾病所引发血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功效减退症,其她疾病有肾功效衰竭、肝脏疾病等。一些药品如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引发继发性血脂升高在排除了继发性高脂血症后,即可诊疗为原发性高脂血症中国成人血脂异常防治指南解读第15页四、血脂异常检出20岁以上成年人最少每5年测量一次空腹血脂,包含TC、LDL-C、HDL-C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群,则应每六个月最少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院诊疗患者应在入院时或二十四小时内检测血脂中国成人血脂异常防治指南解读第16页血脂检验关键对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也提议每年进行血脂检验中国成人血脂异常防治指南解读第17页中国人群血脂适宜水平TCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合适范围<5.18<200<3.37<130<1.76<150边缘升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高≥6.19≥240≥4.14≥160≥1.55≥60≥2.26≥200降低<1.04<40中国成人血脂异常防治指南解读第18页在经济发展较快大城市如北京,检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈显著下降趋势,而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却显著上升,预示以动脉粥样硬化为基础缺血性心血管病（包含冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。中国成人血脂异常防治指南解读第19页1984年到1999年北京人群

总胆固醇水平升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation110:1236-12445.33中国成人血脂异常防治指南解读第20页用IMPACTModel来分析从1984年

到1999年北京冠心病死亡率改变危险原因增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％诊疗改善降低死亡AMI诊疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛:CABG&PTCA2％降压诊疗24％40000200000-20000增加了1822例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation110:1236-124419841999中国成人血脂异常防治指南解读第21页五、心血管病综合危险评定一是指多个心血管病危险原因所造成同一疾病危险总和,即危险原因数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病危险程度二是指多个动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包含冠心病和缺血性脑卒中）发病危险总和中国长久队列随访资料表明,高血压对中国人群致病作用显著强于其她心血管病危险原因中国成人血脂异常防治指南解读第22页稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者有临床表现冠脉以外动脉粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接收降压药诊疗合并≧3项缺血性心血管病危险原因者冠心病及其等危症稳定型冠心病冠心病等危症中国成人血脂异常防治指南解读第23页极高危人群定义缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征糖尿病心血管病合并:多重危险原因(尤其是糖尿病)严重及未得到很好控制危险原因(尤其是长久吸烟)代谢综合征多重危险原因(尤其是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征中国血脂指南定义美国NCEPATPIII定义中国成人血脂异常防治指南解读第24页危险评定——其她心血管病关键危险原因高血压:在中国人群产生影响大吸烟肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)早发缺血性心血管病家族史年纪:男性>45岁,女性>55岁高HDL-C血症(>60mg/dL):保护性原因中国成人血脂异常防治指南解读第25页代谢综合征含有以下三项或更多即可作出诊疗腹部肥胖:男性腰围＞90cm,女性＞85cm血甘油三酯:≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C:＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压:≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL;糖尿病中国成人血脂异常防治指南解读第26页心血管病综合危险评定*有临床表现冠状动脉以外动脉动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件风险>20%为冠心病等危症**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症*高危高危**中国成人血脂异常防治指南解读第27页六、控制饮食和改善生活方法

和/或药品调脂诊疗中国成人血脂异常防治指南解读第28页血脂异常诊疗标准心血管危险原因血脂水平危险评定决定诊疗确定目标值达标中国成人血脂异常防治指南解读第29页血脂异常干预方法诊疗性生活方法改变(TLC)药品诊疗达标中国成人血脂异常防治指南解读第30页血脂异常患者开始诊疗标准值及诊疗目标值mg/dl(mmol/L)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)中国成人血脂异常防治指南解读第31页改善生活方法与药品诊疗血脂异常与饮食和生活方法有亲密关系饮食诊疗和改善生活方法是血脂异常诊疗基础方法。合适饮食和生活方法改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似诊疗效果,且诊疗费用少而且无副作用,应大力提倡在改善生活方法基础上,依据血脂异常类型及其诊疗需要达成目选择调脂药品中国成人血脂异常防治指南解读第32页诊疗性生活方法改变(TLC)基础要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C,不宜多摄入。要素建议使LDL-C增加的营养素：饱和脂肪酸*膳食胆固醇＜总热量的7％＜200mg/日能够降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素2克/日10－25克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量中国成人血脂异常防治指南解读第33页调脂药品诊疗她汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其她:普罗布考,-3脂肪酸中国成人血脂异常防治指南解读第34页血脂异常药品诊疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明显↑HDL-C↓TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)↓TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)↓TG↑HDL-C明显不良反应有：颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/A↓LDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用：↓LDL-C明显↑HDL-C明显↓TG明显良好中国成人血脂异常防治指南解读第35页针对特定高危患者群,使她汀应用范围更广泛 –ACS,老年人,糖尿病,高血压

不仅仅与抚慰剂对照 –与常规诊疗或活性药品对照早期研究与抚慰剂相比,证实她汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID MIRACL HPS

PROSPER

ALLHATLLT ASCOT-LLA PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ TNT

IDEAL在已接收现代诊疗稳定型冠心病患者,证实了更主动她汀诊疗能深入获益

SPARCL证实了她汀在卒中二级预防作用她汀循证历程:

奠定了抗动脉粥样硬化基石地位

JUPITER为她汀用于心血管疾病一级预防提供了证据

ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期她汀使用提供了证据中国成人血脂异常防治指南解读第36页她汀类药品常见剂量和最大剂量国产血脂康:1.2g/日(含洛伐她汀10mg)*依据中国SFDA同意各产品说明书阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量（mg/日）10202010-20405-10最大剂量*（mg/日）808080408020中国成人血脂异常防治指南解读第37页现有她汀降低LDL-C水平30%-40%

所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估量LDL-C降低数据来自各药说明书中国成人血脂异常防治指南解读第38页她汀类药品对脂质和脂蛋白影响比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐她汀普伐她汀洛伐她汀辛伐她汀阿托伐她汀脂质和脂蛋白改变水平她汀类药品(mg)中国成人血脂异常防治指南解读第39页大多数人对她汀类耐受性良好,起始剂量和中等剂量她汀诊疗,肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%,但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药早期,继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长,提醒示肝脏毒性发生迄今为止,她汀引发肝功效衰竭非常罕见.约1例/百万人·年她汀对肝脏影响中国成人血脂异常防治指南解读第40页她汀类可引发肌肉相关副作用,包含肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解21个临床试验结果显示,肌病比率5/100,000人·年,横纹肌溶解1.6/100,000人·年她汀类药品致死性横纹肌溶解症发生率为<1/100万处方在服用她汀期间出现肌肉不适或无力症状,应深入检测CK。如CK进行性升高,高度怀疑肌炎时应立刻停用她汀她汀对肌肉影响中国成人血脂异常防治指南解读第41页安全有效推广应用她汀指南要求严格注意事项诊疗:依据不一样对象进行危险估量,设定起治要求和诊疗目标值按降脂强度和安全性合理选择药品达标或降低LDL-C达30-40%选择她汀单药或与其她药品合并应用起用前后检验肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量中国成人血脂异常防治指南解读第42页LDL-C达标率%LDL-C<160mg/dlLDL-C<130mg/dlLDL-C<100mg/dlLDL-C<80mg/dl91%77%49%38%50%血脂异常患者依据ATPⅢ不一样危险分层LDL-C达标率中国使用降脂药品达标率仅50%N=2094第二次中国临床血脂控制达标率及影响原因多中心协作研究.中华心血管杂志.;35:420-427中国成人血脂异常防治指南解读第43页她汀以外调脂药品贝特类:非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类:烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类):考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂:依折麦布其她-3脂肪酸普罗布考中国成人血脂异常防治指南解读第44页调脂药品联合应用她汀+依折麦布她汀+贝特她汀+烟酸她汀+胆酸螯合剂她汀+-3脂肪酸中国成人血脂异常防治指南解读第45页在她汀基础上联合调脂药品诊疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀Ω-3脂肪酸中国成人血脂异常防治指南解读第46页 1.开始药品诊疗时 血脂、安全性检验(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂诊疗过程中安全性监测中国成人血脂异常防治指南解读第47页血脂异常诊疗其她方法外科手术诊疗包含部分小肠切除和肝脏移植等,现已基础不用基因诊疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极部分对她汀类药品过敏或不能耐受者或罕见纯合子家族性高胆固醇血症患者中国成人血脂异常防治指南解读第48页七、特殊人群血脂异常诊疗中国成人血脂异常防治指南解读第49页住院后立刻或二十四小时内进行血脂测定,并以此作为诊疗参考值不管患者基线TC和LDL-C值是多少,都应尽早给予她汀类诊疗。除非出现禁忌证使LDL-C降至<2.01mmol/L(80mg/dL),或在原有基线上降低40%急性冠脉综合征时降脂诊疗中国成人血脂异常防治指南解读第50页糖尿病LDL-C作为首要诊疗目标:诊疗目标为LDL-C<100mg/dl,诊疗首选择她汀诊疗强度应达成LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血症作为诊疗目标:TG150~199mg/dl时,诊疗方法是:非药品诊疗,包含诊疗性饮食,减轻体重,降低饮酒,戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类或烟酸类中国成人血脂异常防治指南解读第51页糖尿病低HDL-C血症作为诊疗目标:诊疗首要目标是LDL-C。LDL-C达标后,当有高甘油三酯血症时,下一个目标是纠正低HDL-C戒烟、减轻体重、降低饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动,有利于升高HDL-C生活方法诊疗未能达标时加用药品诊疗,选择贝特类或烟酸类中国成人血脂异常防治指南解读第52页中度以上高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者,非HDL-C成为诊疗次级目标。为了达成非HDL-C目标值(LDL-C目标值+0.78mmol/L),需要药品诊疗,加用烟酸类或贝特类TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时,首要目是经过降低TG来预防急性胰腺炎发生,诊疗选择贝特类或烟酸类中国成人血脂异常防治指南解读第53页混合型血脂异常诊疗高LDL-C伴高甘油三酯血症患者,LDL-C水平达标是首要诊疗目标,然后依据TG水平来选择诊疗方法,即逐步增加她汀类剂量以深入降低LDL-C和使非HDL-C达标,还是加用另一个降脂药以降低TGLDL-C已降至其目标水平,但TG水平>5.65mmol/L(500/dl),可小心加用另一个烟酸或贝特以立刻降低TG在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者,通常需要联合她汀类与贝特类,或她汀类与烟酸类常需要联合作用机制不一样降脂药品中国成人血脂异常防治指南解读第54页老年人血脂异常诊疗老年人降脂诊疗一样获益老年人常患有多个慢性疾病需服用多个药品诊疗,加之老年人有不一样程度肝肾功效减退,药品代谢动力学改变,易于发生药品相互作用和不良反应降脂药品剂量选择需要个体化,起始剂量不宜太大,在监测肝肾功效和肌酶条件下合理调整药品用量中国成人血脂异常防治指南解读第55页课后测验中国成人