第二章健康资料与护理诊断

第二章健康资料与护理诊断护理教研室周伟第一节健康资料的类型与来源

健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。

一、健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多㈠主观资料：是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。㈡客观资料：如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。“症状”是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现，如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等；“体征”是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候，例如：右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征；㈢目前资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。㈣既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。二、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。㈠主要来源（直接来源）：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。知情人其他医务人员既往健康记录实验室报告间接来源

（二）次要来源第二节健康资料的内容一、健康史健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护理评价的重要依据，包括：㈠一般资料：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、入院日期、入院诊断……㈡主诉：其特点：①简明扼要，一般<21个字。②症状应按先后顺序排列。③不能用医生的诊断用语。㈢现病史：包括：

1、病史过程：⑴起病时间：⑵病因与诱因：⑶发病缓急：2、有佩鉴别谨意义巷的阴诵性症更状：阴性挪症状亦群，是旦指正帜常的彩心理米功能坚减退叮或缺颂失，纠多为策精神锤分裂症症及亦其相看关障帐碍的茅慢性蚊症状岭。（一浓）思巧维贫座乏（二尝）情搁感平哪淡或么淡漠（三督）意棋志活砖动缺炕乏（四染）社畜交不眼良、走注意培缺损疗，内生向性骨思维吸等（五硬）阴休性症制状群芦的患而者有缘瑞时存亮在认蜂知功尘能障帜碍、段对抗找精神碑病药熟物治过疗反傲应不恶良，愚有时焰存在盘不自生主动灭作。3、患户病后犁一般演情况许的改葱变：4、伴震随症数状：5、诊瓜治经障过：6、病群后一侵般情珠况：㈣既仙往史顷：包引括既胀往的沃健康俘状况达和曾认患的白疾病陈，特小别是口与现玻病有答密切家关系青的疾振病，类如各田种传凯染病烂、外茂伤史管、手槐术史须、预庸防接学种史穗、过倚敏史嫌、冶芹游史陆等。（五饲）用欲药史激素抗结矩核药过敏疗效副作观用（六小）成幸长发菌展史生长厉发育括史月经柿史初潮漂年龄=婚姻龄史生育谱史个人违史（七类）家扑族健痰康史（八搏）系焦统回膏顾身体挖、心菠理、泡社会爹系统亏回顾身体孤方面心理肆方面社会奋方面二、脂戈登乱（Go声rd航on）功宣能形厌态系维统回饮顾1、健果康感让知—健康称管理味型态级：2、营散养—代谢边型态扛：3、排棍泄型扮态：4、活曾动—运动桐型态尚：5、睡趴眠—休息滋型态壤：6、认飞知—感知道型态哥：7、自留我感夺知—自我扑概念姨型态撇：8、角昨色—关系翼型态险：9、性—生殖平型态石：10、应逗对—应激挥耐受廉型态逮：11、价喜值—信念浮型态兽：二、安身体衡评估虑结果一般砖状态头、孙颈部泥评估胸部蜡评估腹部歼评估肛门妻、直朴肠和容生殖浓器评滨估脊柱查与四孕肢评凯估神经转系统启评估三、左其他声评估屑结果外院誉检查其他遣检查未作尿门诊造检查(记录蝴“缺绝如”)思考溉题1、健桥康是锦评估骡有哪膀些内柔容。2、解普释主炕诉，之如何致收集蚂现病娱史？3、选棕择题与：选呜择一木个最银佳答闯案⑴属锦于既尊往史烫内容颈的是图（企）A、目亿前健生康状仙况B、社隶会经渡历C、烟蓝酒嗜才好D、疫灭区接慈触史E、曾错患疾笋病的橡时间澡及诊你治情根况⑵下列缺不属岩于健画康史扇的是和（培）A、主孝诉B、日巾常生夏活形竞态C、既琴往史D、心梅理社品会资行料E、身固体评殖估第三钳节撤护理伸诊断挥（1）Vi歉rg旬i