正确解读优化策略

正确解读优化策略优化策略vsETV单药治疗BAR-SL-0072-130122-140122内容2007年优化路线图提出的目的优化策略的解读指南推荐的ETV的治疗疗效2007年路线图提出的目的以慢乙肝治疗过程中病毒学应答的监测为基础，试图寻找可能提示更佳预后、更低耐药的早期病毒应答。路线图的治疗方案，推荐监测血清HBVDNA水平来预测治疗的效果1.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:890-897.内容2007年优化路线图提出的目的优化策略的解读疗效耐药依从性降低成本指南推荐的ETV的治疗疗效LAM优化治疗：从2009年至2012年的改变《拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识》使用LAM优化治疗作为初治患者的对象是：20091HBVDNA<9log10copies/mL20122HBVDNA<107IU/mL原因：在HBVDNA基线水平9.5log10copies/mL的患者中，LAM治疗24周应答率仅32%。同时，根据近年来的临床应用实践，国内对HBVDNA检验试剂的现状和临床操作的可行性。疗效1.万谟彬等.拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家会议纪要.肝脏.2009;14(2):167-169.2.万谟彬等.拉米夫定优化治疗慢性乙型肝炎专家共识.中华传染病杂志.2012;30:387-390.HBeAg(+)ALT>2×ＵLN患者GLOBE研究：LAM/LdT治疗

24周时应答良好的患者，后续单药治疗欠佳24周HBVDNA＜103copies/ml2104周31%HBVDNA可测GLOBE研究，共纳入1370例慢乙肝患者，接受Ldt600mg或LAM100mg治疗HBeAg阳性患者共921例，Ldt组458例（平均HBVDNA9.5lgcopies/mL），LAM组463例（平均HBVDNA9.5lgcopies/mL），治疗24周，大多数患者未能达到完全应答HBeAg阳性患者LAMLdT23%HBVDNA可测疗效LaiCL,etal.NEnglJMed.2007;357:2576-2588.YuenM-F,LaiC-L..FutureVirology2008;3:317-323LdT优化治疗缺乏长期数据疗效1.SunJ,etal.APASL2012.AbstractPP09-066.APASL2012：EFFORT研究中期报告，纳入606名HBVDNA≥105cps/ml的HBeAg(+)患者，分为LdT优化治疗（24周时HBVDNA≥300cps/ml加用ADV）、LdT单药治疗组随访2年。目前仅有76周的数据公布28周，68%患者需加用ADVLAM优化治疗缺乏长期数据中华医学会第二次全国肝纤维化、肝硬化学术会议2012：EXPLORE研究中期报告，纳入360名HBVDNA≥105cps/ml的HBeAg(+)患者，分为LAM优化治疗（24周时HBVDNA≥1000cps/ml加用ADV）、LAM+ADV初始联合和LAM单药治疗组随访2年。目前仅有72周的数据公布LAM优化治疗组患者整体分析24周应答差的患者，72周时有超过50%HBVDNA≥300cps/ml24周应答佳的患者，仍有超过1/3的患者HBVDNA≥300cps/mlHouJL.中华医学会第二次全国肝纤维化、肝硬化学术会议.2012郑州.OralPresentation24周LAM/LdT应答良好

后续耐药率仍高耐药1.YuenM-F,LaiC-L..FutureVirology2008;3:317-323.根据LAM和LdT治疗24周病毒学应答分层2年耐药发生率治疗24周时血清HBVDNA水平HBeAg(+)20314657638379115175n=2年发生耐药的患者比例（%）42529309244145010203040506070<QLQL-33to4>4LdTLAMLdT及LAM治疗24周，

大多数患者应答不佳需加药/换药55%患者需要加药/换药LdTLAM患者比例（%）GLOBE研究，共纳入1370例慢乙肝患者，接受Ldt600mg或LAM100mg治疗HBeAg阳性患者共921例，Ldt组458例（平均HBVDNA9.5lgcopies/mL），LAM组463例（平均HBVDNA9.5lgcopies/mL），治疗24周，大多数患者未能达到完全应答1.LaiCL,etal.NEnglJMed.2007;357:2576-2588.依从性68%患者需要加药/换药影响病人依从性的治疗方案因素病人的依从性与治疗方案的复杂性呈负相关治疗方案复杂性多种药物联合应用药物联合应用也会降低病人的依从性优化治疗中，大多数患者会因应答不佳而面临：治疗方案的调整（加药或换药）更频繁的监测1.施华芳,等.中华护理杂志.2003;38:134-136.依从性优化治疗及ETV的治疗成本治疗方案成本24周内24周后药费额外的花费LAM68%患者+ADV1LAM+ADV其他的检测成本LdT55%患者+ADV1LdT+ADV其他的检测成本ETV无需更换治疗2(48周)ETV-降低成本LaiCL,etal.NEnglJMed.2007;357:2576-2588.Zoutendijk,R,etal.Hepatology.2011;54:443-451.2010中国指南对“优化治疗策略”的评价优化治疗尚需前瞻性临床研究来验证1.中华医学会分会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.中华流行病学杂志,2011;32(4):405-415.各大指南中，“首选方案”不是优化治疗，而是强效低耐药的药物内容2007年优化路线图提出的目的优化策略的解读指南推荐的ETV的治疗疗效疗效耐药在低载量的患者中，

ETV同样快速降低病毒1.ButiM,etal.EurJGastroenterolHepatol.2012;24:535-542.治疗周数HBVDNA不可测*累积患者比例(%)来自西班牙的一项回顾性研究，纳入190例接受ETV0.5mg/d治疗的初治慢乙肝患者ETV治疗48周后，基线HBVDNA<6log10IU/mL的患者，HBVDNA不可测率达88%n=97n=65n=28*HBVDNA不可测定义为HBVDNA<50IU/mL血清HBVDNA水平通过实时定量PCR检测法检测ET满V抑制局病毒斤快速析、强崖效、虽持久数据来封自ET香V-惹90金1研究旋，纳舞入ET猛V-鹊02请2研究沙中14盆6例HB饲eA嫌g阳性阻患者，平羊均HB风V互DN脚A候9.鱼91钢l冻g辉co龟pi辨es捞/m械L，继续接厨受ET独V1件.0严mg治疗5年HB忧V悦DN素A不可古测骡患者胃比例1.价C蔽ha逗ngTT高,琴et哭a款l.菌H猛ep吼at锹ol栗og汪y.设2夸01液0;壳51近:4播22冒-4北30塘.ET麻V治疗6年耐爸药率肯仅1.院2%1.拿T芦en渔ne毙y凉DJ薯,梁et祝a兄l.挣G抓as绣tr于oe亲nt添er借ol刊og舌y.悼2油00兼9;装13运6(蚊5,葵S1尺):蠢86刚5A凝.数据谎来自ET轿V全球宇注册华研究托，共苍纳入66仁3例慢唤乙肝NA初治姿患者筹，接椒受ET查V治疗畜长达6年，6年时ET赛V基因兵型耐枕药发著生率缺为1.杠2%<<总结目前洁没有卧证据势显示渠低耐爷药基滩因屏说障的涉药物定通过依“优牲化策陕