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文档简介
心肺脑复苏及其研究进展重症医学科李长辉
心肺复苏是医护必须掌握的基本技能,是病情发展最危重期对患者实施的紧急救治手段。目标是恢复智能和工作能力,效果不仅仅是心跳呼吸的恢复,而是神经功能的恢复。称为心肺脑复苏学(CPCR)。
CPCR指当任何原因引起呼吸和循环功能障碍或衰竭时,所实施的基本急救,目的在于尽快恢复自主呼吸和循环,保护脑、心、肾等重要器官功能。
救治成功的关键在于时间,在于抢救与技能的熟练和准确,在于对重要脏器功能保护的强烈意识。CPCR的内容心搏骤停1.对心搏骤停的认识
心搏骤停也称循环骤停,指各种原因引起的心脏突然停搏,为意外性非预期死亡,也称猝死。心搏骤停与慢性疾病终结期的死亡有质的不同。骤停时自主呼吸和循环刚停止,大脑活动暂时中断,细胞尚未达不可逆损伤阶段,及时正确的施行心肺脑复苏,脏器功能可望恢复。
因此对心搏骤停病人应争分夺秒,尽全力行复苏救治,越早实施训练有素的抢救,复苏的可能越大,故必须强调现场急救。2.心搏骤停的原因和诊断2.1主要原因:2.1.1、急性心脏疾病:心室纤颤、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂;2.1.2、突发意外事件:电击伤、溺水、自缢、药物过敏、手术麻醉及诊疗操作中意外、严重颅脑及心脏大血管创伤;2.1.3、严重哮喘、肺动脉栓塞、急性坏死性胰腺炎、急性中毒、急性大量脑出血;2.1.4、急性内环境障碍:严重酸中毒、严重电解质紊乱(如高钾、低血糖等)、各种原因引起急性血流动力学改变(休克);
2.2心搏骤停的诊断心搏骤停后,呼吸将很快停止;呼吸停顿后,心跳也将随后终止,最终因缺血缺氧死亡。能否抢救成功,与发现时间有关,故及时迅速判断心脏呼吸障碍有极重要的意义。
临床表现:突然意识丧失,心音及大动脉搏动消失,喘息、发绀、呼吸停止和瞳孔扩大。研究表明:心脏骤停5~10s致昏厥;>15s出现抽搐(阿斯氏综合症)及大小便失禁;30s呼吸停止;60s瞳孔开始散大;4~6min脑组织将发生不可逆损害。
心电图改变:
心室纤颤:最常见,占90%,心电活动为宽大畸形,极不规则的心室颤动波。
心室静止:心电图上无心室活动波,呈平线或仅见房性P波(心室纤颤时间长后将转为此型)。
心电—机械分离:心电图表现为缓慢、宽大畸形、频率20-30次/分的心室自主节律,但无心搏出现。一旦发现心跳呼吸骤停,医务人员及现场人员应立即实施CPR,同时尽快由周围人员报EMSS系统(急救医疗服务体系)。3.急救与处理“生命链”急救新概念(5E)1、EarlyAcess(及早到达)2、EarlyrapidpreliminarstageCPR,ERPS—CPR(早期快速心肺复苏)3、Earlydefibrilliation(早期除颤)4、Earlyapplicationofdrugsduringcardio-pulmonary(及早心肺药物复苏)5、EarlyACLS(及早高级生命支持)
据美国心脏病协会和急救医学会讨论,并制订的心肺复苏实施法,将CPCR总结为:①基本生命支持期
(BasicLifeSupport,BLS);②进一步生命支持期
(AdvencedLifesupport,ALS);③复苏后生命支持或长期生命支持期
(ProlongedorpostresuscitativeLifesupport,PLS)。各期分别又分3个步骤,即“三期九步骤”。
A(Airway):畅通呼吸道
①尽量拉直气道,采用头后仰—颈部上提法(无颈部损伤者)或头后仰—下颌上提法;双手颌法用于有颈部损伤者。②清理气道,防止舌后坠,必要时将舌拉出,或放置口咽通道,保持呼吸畅通。3.1基本生命支持(指紧急供氧期)B(Breathing):人工呼吸、氧疗迅速向肺内吹气2次(口对口、口对口鼻或面罩吹气),单人徒手复苏采用2:30;双人2:15(如非气道堵塞存在者,可先行胸外按压)。尽快高浓度给氧,放置口咽道,面罩人工气囊支持;有条件时应行气管内插管,呼吸机控制呼吸(14-18次/分),保证氧疗PO2>60mmHg,SPO2>90%。C(Circulation):人工循环迅速确定胸骨中下1/3交界,以速率100次/分行胸外按压术,胸骨下压4~5cm,下压和放开胸骨时间比为1:1,双肘伸直。持续以上B、C操作,保持头后仰,重复5个循环后,检查效果(间隔时间<30秒),直到自主循环有效恢复。
D(Drugsandfluids):给药和输液尽快建立静脉通道,首选静注肾上腺素1~2mg/3~4分钟,必要时加大剂量重复给药;静脉点滴升压药(多巴胺:阿拉明=2~3:1);保证循环血量,可考虑建立双通道;测血生化、血气,了解内环境,尤其是酸硷紊乱情况,并及时纠正。3.2进一步生命支持(指恢复自主循环)恰当选择药物治疗通路中心输液:包括颈内静脉、锁骨下静脉。外周输液:药物循环时间较长,峰浓度较低。需用液体续推20毫升并抬高肢体。骨内插管法(IO):能提供一个不塌陷的静脉丛通路,能够类似与中心静脉输送药物,并采集实验室血样本。气管内途径:血药浓度低,需加大剂量
。骨内蜻通路府解剖炊图示E(巩El殊ec疮tr外oc液ar薄di丢og色rp打gh迫y)必:心植电监季测观察必有无幻玉心律剖紊乱肾,有氧无心揭跳再坊次停枕止或申电机尿械分刚离等房诚,随崭时予屿以处普理。F(挑Fi寇br剧il撕la箱ti船on脾t脸re壳at喂me辽nt驼):烦电击否除颤电除健颤是初心室俗纤颤堵的首赌选治络疗,着越早织处理世越好牵,胸岩外除脱颤单相比波除极酿量3舟00~36进0J贤/次乏,双相京波15芦0~20凡0J挑/次咸。同默时持禽续胸霜外按控压以胡提供届氧和容能量鞭物质套,增消加除总颤后徐恢复祖灌注杯心律冒的可殊能性耕。并泄静注定胺碘失酮1猴50末m交g~30游0例mg皂,续烂以2~4m喘g/独分维氧持点太滴,睛必要女时可露重复鼻静脉城注射迈。在决修定由狐室颤渴引起照的心俱脏骤窗停的锅预后书中除毯颤开俗始时足间起烂着决担定性漫的作浮用。研究悉表明尸:室颤艰发生往1分挠钟内饲除颤支,成债功率涨最高每延因迟1排分钟五则成仿功率坛降低统4~渗10挎%死亡削率增元加7劝~1蜓0%G(舞Ga看ug按in关g)垦:评扬估判断缓和治券疗致愧命的衔原因乐,评拐估救贫治疗郑效及而有无称漏诊灶等。3.堪3复苍苏后罪生命北支持仗:指稳乡丰定心桃肺,靠重点简脑复储苏和些加强唐治疗H(谦Hu胳ma忍n佳me窜nl蕉at仪io败n狠or旋c迷ea耕re晃br链al刺r予es鸽us某ci栋ta总ti畅on设):蝇恢复旧智能恭和脑矩复苏尽早剧采取谊脑保椒护措壮施。保证喘脑灌套注压窄(S胖P>1灶00字mm挥Hg)和王供氧搞,防林止脑魔水肿斩,采识用头翠部亚喇低温绘疗法堵,注姑意改奸善脑著部微壳循环导,使塘用钙遗阻滞铃剂,嫩并争省取尽浅早高苏压氧测治疗身。I(丙In拴te团ns狱iv驾e辰ca棵re所):垮重症腰监护收入母IC香U,耀维持救呼吸识循环注功能突,实灭施严蛇密的蓝监测果护理矛、纠牲正内话环境包紊乱梦,减将轻缺郑血缺装氧造雪成的脖细胞屿因子留、有筝害介研质等宴损伤读,改遣善微雪循环默,保鼠护心锡脑肾姜肝等导重要抵脏器刻功能扒。尽水早采应取措潮施,删预防责并发义症的拘出现咸。BL穗S—倍CP照R时腰的第斑一线托药*肾上断腺素:可有任力兴昂奋α疤受体俊,增机加外雾周血颤管张担力,屿提高唉冠脉径灌注幕压;宪同时午还有纷β兴捉奋作糖用,唇可增标强心呼肌收洪缩力冷,并恩可使础心室罗颤动重的细驼颤波暂变得概粗大声,从肌而有继利于碗电击篮除颤显复律厚的成樱功;些提高普心率侮,解留除支诉气管病痉挛反,又茶可收怒缩颈兴外静烘脉,美相对考增加恼脑血闸流量铁,是荣CP潮R时罪的首窑选药鼻物。4.虑CP询R时耕的药新物治译疗国内尚使用蚀的常束规剂跪量与碌美国注心脏秒学会夺基本显相同趟:1、牵静脉洞推注坛:首次谷剂量每1m倾g给药报的间柄隔3团~5恳分钟每次搬从周里围静存脉给焰药时厅应该图将药证物稀巩释成决20蚁ml诱,以爱保证具药物挨能够昂到达炼心脏2、退连续装静滴旗:给药狂剂量应该狮与标饲准静直脉推馋注的践剂量角相似演1m销g(午3~倡5/涛分钟鞭)可以品将1榴mg肾上耍腺素加入绝25洒0m堂l生今理盐露水中给药渐速度应从迈1u没g/苏分钟脚开始迈,加检至3辛~4另ug坏/分伏钟近年虫来有智些学怀者认脆为:此剂礼量偏垃小,零因而淹在复难苏中栏肾上扭腺素湿使用错剂量灰有逐侵渐增赛大趋牢势如果蚊应用丘1m决g肾战上腺虎素无扑效,赏可以犁静脉翁推注猫较大他剂量半肾上元腺素也有豆首次辨即以监5m耀g或府5m炭g以撞上静躲脉推嘉注的岗报道总量毅:不梢宜超保过0企.2多m喇g/社kg目前鱼有关运复苏版的研侧究认妈为:复苏柜成功命与否芳主要则决定蜂于冠误状动胸脉的牧灌注恳压与群心肌骨的血释供,丢提高县主动珠脉舒讯张压墨力是喝重要承的环甩节对于旧如何旗采用却肾上语腺素念的剂死量,烦要注逃意导摩致心假脏骤锹停的庆原发见因素厕及患伯者年故龄等并综合里判定肾上烛腺素染在自纹主心四律恢烟复前引后,霸患者沿对药登物的冲敏感西性存贝在很慕大的趟差异没有我自主执心跳篇时对汤于较鹿大剂集量的妹肾上傲腺素挠可能玩不敏稍感,枪而一略旦自驼主心勉跳恢吩复,践很小棉剂量师的肾立上腺蔽素就张可以降引发留快速醋心律倦失常族或室啊颤因此程,即耍时调假整肾爬上腺粮素的希用量巷十分盖重要在肾蔑上腺消素个矛体化膜应用特中,汗应根尖据具版体病煮人对蛛药物围的即昌时反尿应,全灵活两决定担加量折的梯畅度,敞而不课应该瓣固守问某一纵硬性糟规定特别亚是要忠注意翅患者滨自主桂心律闪恢复编前后问,对绿药物笋敏感专性的池不同健进行戴剂量河调整自主哪心律遥恢复手后为束防止捏再次商停搏守,可井以采刻用小毙剂量拆肾上妨腺素富静脉梳点滴补维持*去甲威肾上戴腺素现代症的复婚苏理所论认辞为,吵复苏调过程健中兴站奋α引-受限体比辨兴奋堤β-渠受体妇更为径重要仿,而锈且复状苏成堤功率悉高去甲责肾上奴腺素毫是一庄种血语管收具缩药票和正肝性肌插力药剑,对体心脏柜α1、β1受体抄均有腾激动蔬作用庭,但著对β2受体阔作用映较弱集,主滔要作工用是响兴奋详α受幸体有研挨究证牢实:同等哀剂量远的去真甲肾扯上腺础素恢厌复自摩主循消环的亮成功源率是枕肾上戴腺素惹的2木倍在改我善脑秋血流晕和心将肌血火供方予面二忽者相雷似大剂肥量去态甲肾华上腺钩素可泡致:血管茄收缩迎,重序要器哲官血闯供不骗足,慌肾功大能衰喇竭、倦肠系磨膜坏位死、星出血桐性心劝肌炎扇等引起蔽血压述升高心,迷旦走神棒经反散射增盈强,颈心率贵减慢兼,不起利于箱心脏周复跳心脏纯后负律荷增絮加,喜心肌逆需氧际量增伟多,丽慎用叮于缺料血性末心脏追病药液质外漏爬可引坛起皮很肤及吼皮下叔组织萌坏死从复旅苏的言生存拣率来彼看去甲韵肾上丽腺素穿并未锹显现随出优牵势相对细适应介症:租低血撕容量这、感优染性姻休克具体剑用法矿:起始膜剂量:0慰.5匠~1络.0耽ug炕/分良钟,东逐渐飞调整华至有域效剂济量顽固旅性休术克:浇8~饼30渐ug野/分良钟注意嘉事项耀:不宇能在赏同一密输液刘管道腥内给读与碱滨性药绒液,庸后者释可使识药物替失活目前肠复苏灶中去抹甲肾失上腺除素已州较少冶使用*异丙猎肾上孝腺素异丙圆肾上戒腺素遥为β晴-受叼体兴悼奋剂罪,可蹄增加啊心肌坟收缩搅力,伪兴奋锁心脏球高位篇起搏愉点,棍加快堡心脏清的兴汇奋性务传导过去优曾被娃列为疼心脏占复苏插的必饭备药蕉品近年溜相关遥研究啄认为腐:理论唤上β冤-受钩体作是用可趋增加艇室颤翻频率算和振脸幅,彻但在舞复苏勤过程队中应酱用此龟药可姜以降雷低外盗周血汗管阻未力(卧具有楚扩张描外周贷血管屡的作殿用)邀,并懒对大号动脉尤的舒脏张压雄有一抢定的气影响排,不舍利于团提高扯冠状匠动脉古的灌甜注压山,而呼加重托心肌迎缺血特别邪是在时大剂拼量应阿用时糟,可四引起捎室性议心律众失常馒和低朱血钾同时杂也与裕肾上平腺素叼的β假-受攀体作任用相皮重叠剃,因苏此,程被从杰传统大的“郑心三眼联”僻中撤肺除异丙扔肾上耕腺素洽目前愉已被光认为不适予用于敏心脏询停搏驴或低特血压袭的患瞧者相对剪适应纹症:主要烤作为别经使蝇用阿毕托品乒和多火巴酚驾丁胺絮无效山、并糟影响终血流鸣动力虎学、穴还未流建立扇临时料起搏垂的心减动过港缓临冶时性预治疗亏措施某些薯长Q吧-T知综合诵征的嗽临时仁性治滚疗措乡丰施用药普方法啦:建议冶静脉远滴注意速度匪为2魄~1哈0u字g/侧mi溜n,残并应大根据鄙心率候和节治律的涛反应贩进行川调整*阿托走品为M漂受体抛阻滞臭剂,桂能解眉除迷慕走神洲经对福窦房军结和洪房室凭结的芹抑制锣,加女快冲侄动频堵率的还发放血和传仔导因阿托颂品可增般加心翠肌氧享需求姨量并肾触发棕快速替心律军失常距,完厦全阻鸦断迷蚀走神捡经的槽剂量斤可逆介转心争脏停沸搏相关祸研究挂证实昏:院前惭心脏去停搏奴患者枣在使旨用肾屑上腺拳素后梁,使押用阿剪托品性组入旨院存供活率始为1眠4.统0%欲,而捏未用戒组为闪0另一催项前位瞻、拾盲法披、设毙对照介电击汁致无瞒脉性柄电活器动动洋物研欠究显百示,侄用阿陵托品相可使抹恢复碎自主稍循环漂(R烦OS闻C)率达写91知%无论神有无伐心脏识活动阿托李品可占以增涉加心托搏骤状停患棚者RO信SC别和存故活率阿托停品的琴治疗义效果痛与用盟药剂方量相旦一致菜副作卖用也仰与用单药剂虑量密济切相泼关有报蜜告指删出:当急职性心匀肌梗田死或室冠脉邻血管施病变布严重间者静呼注阿小托品浑>1猪mg刘时,曾可诱县发室闪速或够室颤大剂希量使批用还菜可造斧成复应苏后五患者斤的烦糟躁及郑谵妄如剂锦量<炒0.残5爷mg旋时,合阿托样品有谷拟副筒交感倾神经锯作用锐,并育可进客一步绩降低羽心率由于吹阿托步品在租心脏扛骤中徐治疗吹效果先有限疏,因欢此,胞在复纽奉苏中警使用唱要注元意把悠握适努应症在心朽脏复宽苏中盆主要机用于草严重勇心动翁过缓赴所致忘的心碑脏骤医停或口心脏东停搏拆前促谣进窦项性频奏率的继发放由,对泉心室提停搏陪或由端于广词泛性各心肌亦损害卖而致磁的心掌电-循机械确分离慢无效由于犯阿托命品不然具有棋直接浑加快抵窦房片结和毒房室初结传朗导的纱作用搜,因字而,停不适誉用于煌发生互在浦井肯野叫氏纤印维水笛平的博阻滞怖(Ⅱ诉型房织室阻拆滞和球伴宽芽QR屠S波抚的Ⅲ乒度阻卖滞)一般阶情况决下:治疗闲心脏依停搏精和缓量慢性裙无脉渴的电抽活动薄,给旷1m市g静伍注若疑巾为持域续性织心脏掀停搏馅,应矿在3喘~5吵分钟救内重仅复给蓄药静注字0.晚5~勉1m则g/舌次,汉总量探0.嫂04妥mg旨/k宰g体搏重总剂苹量3剧mg足(约起0.捏04蒙mg猜/k煌g)青可完娇全阻踩滞人烧的迷坐走神绒经,拾完全狭阻断辰迷走哑神经塘的剂蚂量可床逆转邻心搏劳骤停*利多参卡因为Ⅰ散B类陷抗心兵律失括常药许物主要免通过做缩短寺动作香电位杂时间锈和有造效不她应期候来降决低浦资肯野揪氏纤陶维及练心室缝起搏茶点的虎自律季性对窦暖房结虑和房截室结隐的兴睁奋性变传导菊无明认显影词响,另负性涛肌力息作用舍不强尊,无门明显蜻的致幅心律限失常恭作用Ⅰ对复炎苏时寨冠状衡动脉撇灌注把压影注响不氧大消除况各种将类型焦室性拒早搏鹿、室特速及冒室颤敞的效脖果肯氧定尤其否对A壮MI棕患者唤可能散更为袭有效临床味使用锋不需差要试剑敏因此障,是纽奉心脏占复苏谁化学灰除颤最常垒用的愈药物圆之一利多挥卡因俩半衰挪期较游短,南要维邪持有朱效稳乒态的含血药迈浓度针,常咏需给蔽与负铁荷量去和维丹持量初始痕剂量:为拜静注档1.汽0~晕1.屑5m极g/鸣kg虫(一叶般多史以5贵0~涨10弟0m专g/驶次静掠注,糊快速材达到愧并维孝持有旨效浓收度顽固纪性V妈T或灾VF软:可白酌情肝再给俯一次贯0.膝5~充0.建75冰mg击/k闲g冲赌击量贪,3快~5鱼分钟盲内给锣完用药蠢总剂义量:一强般不堵超过亡3m鄙g/习kg暖(或碰>昼20贷0~颈30奴0m美g/见h)对电叛除颤没或肾塌上腺滑素无促效的助VF街或无允脉性镇VT掩:可给尸与大坐剂量统(1逝.5屋mg悔/k短g)尿的冲蓬击治个疗依病更情需雪要,承可重情复使煤用维持插用药呼量多屿为1励~4强mg简/m飞in对复正发性原心律除失常雪:可以罩再次筒小剂冲量(彻0.弦5m厘g/初kg波)冲集击治侨疗加快弄静脉宣滴注裤速度总(最哭快4它mg慰/m字in辱)一项捕数据乒分析狱显示终:利多弯卡因毛虽能韵降低苗室颤商的发局生率狂,却讲同时炭有使月病死垦率增裤加的恒趋势木,这吨可能锹与心赢脏收单缩力止减弱目有关还有旁报告歉指出兰:应用惭利多形卡因剂后对默需电偷除颤亏的疗吓效有级一定起影响刘,继惰发心糊脏停粉搏发怕生率极较高如果邪在没俗有除毫颤设洒备的口情况躁下,身对于得单支税病变能的A查MI掀或心锄肌缺赤血,乖若出灶现频姨发室欠性早棉搏可阅给与棍利多激卡因因该能药的芝中毒乒剂量严与治黑疗剂够量比拼较接把近,荷故并价不建公议A鞭MI欺患者拿常规怀预防府性的疗应用利多文卡因伐只作纪为其仅他药查物无音效时南的第疾二选摔择*胺碘雹酮胺碘溉酮的灿作用略机理意比较蜘复杂凡:可作贝用于续钠离间子、胳钾离惜子和耍钙离道子通掠道并且欠对α圆受体液、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中循俘环时努间及液给药明方式徐选择测定悔证实臣全身材最长注循环翠时间粗(足狼背A弓-足战背A临)=促3m房诚in绞,故愿CP装R给咽药间除隔以等3~5m拾in芳为佳权。经外隔周静青脉给辈药,估药物垫到达浪大动嫁脉高申峰1涛.5~3m刃in依,经前中心刚静脉锯(颈袍内、称锁骨甚下)啊高峰椅缩短香。采大用“弹丸绝法”,持即先南静注吩药物储后用禽10~20蒙ml遍液体妙冲击雄灌注劈燕,可居缩短景循环仇时间换的4泼0%合。未更建立另静脉欢通道皱时,肥可从葱气管念内给球药,赤如肾扁上腺及素、督利多塑卡因赚、阿遮托品义等,认剂量名应比宇静脉裳给药疤大2~2.拘5倍惜,并央加生竖理盐丝式水5臂ml体稀释毛,注匆药后负快速撞向肺因内吹锦气几母次,枝以便耕加快息吸收剪。6.雨容量琴复苏哀研究幸进展6.殿1控养制性题容量覆复苏指对庭于具东有创糟伤后姿有活声动性骡出血阻伤员汗,实恢施控制谁性容配量复拾苏策略周。其革内容膝为,盼在损捐伤控冰制手帆术前洞,对便患者头的液屯体补撞充,菌采取死“目亚标性却控制典策略活”,抄如以扭平均冲动脉阔压控学制在拆65鲜mm敬Hg墨,培或收序缩压辫控制狸在8销5~90其mm梅Hg座为补搞液方
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