急诊心律失常的治疗张彦

心律失常急症治疗2例张彦宁德市医院心血管内科1病例1患者男性，45岁。既往反复心悸1年，伴黑曚2月。4小时前在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：血压90/70mmHg，意识清。肺清，心率155次/分，律齐2问题1对这位患者的处理首先要做的是什么？A.鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学D.建立静脉通道3心律失常处理程序

（2010年国际心肺复苏指南）4患者就诊时的心电图5问题2所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB6稳定的单形或多形室速处理程序7室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）或索他洛尔（Ⅱa），利多卡因（Ⅱb）虽可应用，放在之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮8室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗——心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）（终止室速相对疗效不好）和β-阻滞剂——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）可以使用电转复9室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）10室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普鲁卡因胺（Ⅱb）、索它洛尔（Ⅱb）、β-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）11立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）200J，300J，360J连续除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。12问题3下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素3mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴13室颤/无脉搏室速处理程序14经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。心脏彩超等检查排除合并器质性心脏病诊断：特发性室性心动过速15问题4下一集步如渡何处圾理？A.继续女用静舅脉胺睡碘酮撒，等侧待其天发挥枪作用B.停用碰胺碘逝酮，辰改换堆利多哄卡因C.在胺坛碘酮董的基决础上芳加用广利多贫卡因D.导管右射频愉消融1620筒09年HR驴S年会聪上公就布共识赵：70浓%以上谷的专献家的投经验晃及观存点17无结灾构性木心脏促病VT导管扩消融淹适应典证建议你导管诊消融单形掉性VT导致练严重彻症状单形岗性VT，AA较D无效威、不付能耐隶受或帜不愿闸意服晒用反复它发作然的多尿形性VT和VF索(电风顽暴)，AA臂D无效由，考且虑存粒在可迹消融犁的触周发灶18VT导管舱消融秧禁忌溉证心室盒内存鬼在活旗动性易血栓婶（可地考虑耽经心酱外膜以消融姻）无症情状的枕室性脏早搏谱、非厉导致斯或加饮重心理室功订能障急碍的质非持乏续性VT由急永性缺残血、忌高钾话血症醉等一奋过性惭可逆局的因哪素所蚊致的VT、药背物所斯致尖俭端扭洗转型VT19AR扯RA持Y球囊离放置辉于右张室流惕出道激建模滔后予圾程序控刺激访诱发登临床命室速20起搏胶标测发作肆图形起搏且图形21En嫂Si捧teAr魂ra偷y标测22放电驼后室责早室命速消瓶失,反复之药物约刺激耀诱发玩无早克博及旬室速23术后阔随访1年余棕，无弹心悸胳、黑渠曚、留晕厥世再发复查Ho客tl堪er未见奇室性宵早搏束、室罪性心拔动过秘速24Ho雷lt姓er心电帮图：曲全程纳房颤塔，平异均心茄室率奸，12错3b辈pm；全梢天总枣心率17贝71甚20次黄*乖，男饼，52岁，列近2月出歉现活究动后剪心悸扬、气息短、秧胸闷真、乏冻力病例2--持续柜性心红房颤享动伴道快速虽和不欣规则脑心室呼率2526既往刘体健扮、无圣高血忙压、惭糖尿棚病、松无脚姜气病宏，无卸强烈蝴精神扒应激咬史无烟组酒嗜校好血常拣规（-）甲功拔、自神身抗状体（-）心电萝图无干缺血斗改变27扩张彻性心我肌病扑？心律援失常辽性心奥肌病质？28入院干后予档利尿设、控垦制心港室率眼等治肢疗。形气喘煌症状礼明显户好转眨，但冤仍感凤心悸舅。房颤黎心律喷，心苦室率80吉-9掏0次/分。293031肺静颤脉电即隔离童后症仙状消加失，宰随访墙心电遥图和Ho喂lt务er心电乖图无你房颤搬发作动态骨心电涝图（13年02月03日）心电复图（13年03月16日）及时宴有效角治疗轿房颤况触发月电活称动和域阵发呀性房召颤32心律垦失常炉性心正肌病定义既与类型ES夹C项--需2湿00递6年扩张旦型心苏肌病梦（乡丰非家耽族性蝇）的左一种邪类型心动稻过速宅性心猾肌病33心律择失常五性心株肌病定义撤与类型无器剥质性详心脏跨病+快速耽性心雾律失根常+心脏尺扩大+心功稿能不师良--单纯愤性心墨动过盲速性咬心肌童病（Pu颈reTa董ch巴yc西ar疮di借om己yo运pa挺th慎y）无基肾础心纸脏病,快速厅心律旗失常陡是心蹦肌损锐害的根唯一敬因素有或相无器床质性慰心脏给病+快速关性心图律失请常+心脏甩扩大+心功绩能不牵良--不纯搁性心末动过晓速性匪心肌坛病（Im离pu怜reTa妨ch福yc储ar晃di拥om斯yo料pa傅th梅y）基础搏心脏袍病和脏快速罩心律萝失常抛双重因素伤导致盈心肌假损害由于馒心脏凭改变县取决益于心嘴室率日，而衫且过誉快和尖过慢佳心室侄率均姿可导蔬致故建桐议采迁用“津心律获失常逝性心清肌病酒”的荷名称34心律谊失常摧性心厨肌病机制享与表声现持续菠性心室侦率加快心肌艰能量浩耗竭+能量朵利用盼障碍心肌烧组织辉血流惧量下课降+心肌蛋收缩县储备呢能力策下降LV舒张套末期阴容积醒增加心脏生扩大+心脏冬泵血批功能骄下降持续伙性心室草率加快心肌足能量随耗竭RA车S系统盛激活心脏饶交感犯神经娘反应精能力价下降心肌烧结构仍和细肃胞外独基质共重构心肌骂收缩孩储备像功能复下降心脏瓜扩大样与心屋泵血汗功能宅下降35心律柱失常相性心鞋肌病诊断殃与鉴效别缺乏某特异简指标勉确诊料，需仅要进素行排盼除性庸诊断单纯宿性TI塞C易诊卫断，乎不纯朴性TI僵C较困区难结合保病史+心律辈失常时心晕室率+临床尊特征+治疗弟反应海过程根据因心律传失常荐发生廉和持雷续时考间+心脏第改变偶顺序+基础徒心脏兔病伴揉随情穷况确诊系依据惠：心室肌率控制愚和消裂除后灰心脏校功能粮和形胸态显著涛改善奔或恢复心律筐失常心脏削扩大心功焦能不辰全心律饶失常其去除汉后心救脏部涝分或顿完全绸恢复(可逆歌性)单纯饺性心镜律失谅常性驳心肌趟病诊达断（无泊其他庙器质嫩性心谦脏病幼证据崇）症状堵和运垂动耐捎量改背善，LV让EF增加辰，左歇室收插缩末求和舒全张末壳容积隶减小36心律咐失常觉性心满肌病治疗挤与策径略药物匀治疗—控制业心室算率（甜药物感副作恋用，渔有效兔性，礼耐受扛性）导管柳消融动治疗—根治冠心律漫失常蜡（成只功率>9牧5%；房妙颤>7犁0%）部分畜心律土失常籍消融工失败莲患者误，可钟选择填房室言结阻浙断+心脏两起博蛾器植晶入8

mg30射频消融仪背部电极板消融电极37房性杨快速柿型心蔬律失秧常--房颤/房扑--房速/室上钞速室性队快速危型心务律失芹常--室早--室速--束支出折返招性室杰速其他--缓慢是型心龟律失未常--持续掉性快灰速心舒房/心室散起搏心律担失常齐类型匹与心虚电图心律书失常柜性心至肌病快速径心律矩失常休每天旱发作气超过苏总时梢间的串10廊％谱～1毛5％词，可导致安心肌熄病38心律打失常着性心建肌病阵发野性房零颤—良性乒心律妥失常捡？？39心律舅失常撒性心水肌病房性俘心律灿失常—良性钩心律裙失常绩？？房速/房扑/房颤心排筝量减门少(2僻5%勉)心房拳血流工淤滞惠加重心房炼内压选力进束一步顷升高心房知更加近扩大心肌书收缩啦力减犁弱心脏骗功能售进一勉步恶欠化心衰百加重（心动宰过速纵性心誉肌病）持续六性、寒心室笔率控游制不森良的祖房性恐心律扣失常恨：TI料C的重兔要原絮因房扑/房颤心房臂血流条淤滞漠加重心房期血栓节形成血栓微脱落栓塞余事件月增加（16％)致残掘致死死亡布率增献加40--预防番心房参颤动望导致彼心肌何病的币关键超策略心律值失常绵性心索肌病及时猪有效酸去除堂相关微病因志及诱尿发因馆素及时王有效察治疗松房颤垫的触贝发性喝电活蓬动及时虎有效辆治疗典阵发惑性房踪蝶颤重视镇持续断性房喉颤的屯复律按尝试重视滚