急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例:

急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：高血压病血红蛋白108g/L→75g/L，血压158/98mmHg左右，心率125bpm

下一步……棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜随着ACS抗栓力度增强，

缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.心梗合并消化道出血的发生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者10~25%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达15~20%

Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激性溃疡抗凝抗血小板药物使用低血压肠系膜动脉收缩胃肠道血流减少心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂溃疡糜烂出血溃疡糜烂消化道出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交感兴奋凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死的可能机制血栓形成冠脉收缩斑块破裂心肌梗死心梗&出血的预防识别高危因素进行风险评估采取预防措施2011ESC指南推荐：

评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险

CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC2011最新出台NSTE-ACS指南

首次推荐CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器Circulation2009;119;1873-1882ESC2011最新出台NSTE-ACS指南

首次推荐CRUSADE出血评分AmJCritCare2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素*≤60ml/min/1.73m2*预防措施心肌梗死后…监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩张支架：BMS或某些DES消化道出血后…监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注2011ESC新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑)，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)心梗&消化道出血的治疗血运重建抗凝抗血小板治疗PPI及H2RA的使用输血内镜检查及治疗其他治疗措施BleedingThrombotic1.血运纱重建紧急慰介入械治疗（<2小时）（IC）在极镰高危凝缺血仔风险骡患者责（反奖复发缸作心千绞痛嘉、引炕发心页功能溜衰竭凯、致姐命性翅室性湿心律港失常梁、或欺血流态动力座学异包常不辱稳定死）早期瞒介入置治疗(<2角4小时)（IA）GR友AC舅E评分>1无40或至铁少伴闯有一迅项高漏危因见素的颜患者介入拿治疗（<7挨2小时）辞（IA）症状鞋反复容发作拨，且缠合并昏高危娃因素秩糖尿燃病、桌肾功住能不翻全、涂左室屑功能嗓减低男、既郊往心遍肌梗分死、PC血I、CA众BG病史卸，GR告AC骡E评分>1梳09～13怕9分网络时版可得下载ww医w.那ou点tc痒om塞es腥-u龟ma厨ss昌me痕d.卵or赚g/诊GR费AC耍E2.抗凝疯抗血摸小板畜治疗抗凝爷：消菊化道业出血皱后暂脾停用抗血假小板惊：无活寸动性宅出血——不需处停活动愈性出租血——停阿钻司匹梯林，期继续壮氯吡透格雷1~廉2周内穷恢复温阿司钓匹林出血划危及派生命——全停1~志2天内假恢复受氯吡暴格雷1~隔2周内坛恢复危阿司孩匹林3.旨PP拖I降低申氯吡艰格雷庄的益世处？20惕09年1月28日，《加拿室大医隙学会黄杂志》在线辈发表侦了一钓项大封型研材究显闸示，逼氯吡炒格雷茧联用PP禁I增加舒患者朋再梗赢危险（n=较13顺,6阔36）20用09年3月4日，Ho等在《美国扫医学渠会杂斩志》（JA弄MA）发表悬的另生一项勇回顾调性研拖究显达示，AC刻S患者烦在接穴受氯阿吡格额雷的犯同时忧，服堂用PP劳I会增路加因AC毕S再次适入院姿的危续险(n钟=8慰20紫5冷)氯吡纸格雷-P朵PI相互酱作用咽并无面定论20愉09年4月发阶表于《血栓凭与止核血学》杂志辟上的忽一项役研究波表明尸，仅奥美职拉唑旧会减烦弱氯丝式吡格觉雷的债抗血什小板堡作用，而挺泮托激拉唑策和埃父索美宵拉唑朵与氯胖吡格太雷联阻用不厘会增址加再疤发心击梗风娃险，弃相对庸安全质有效另一备项研家究也梁证实食，泮纽奉托拉垒唑不醋会升沉高急危性心权梗患四者的丙再梗委死率FA咽ST坑-M柄I研究跨（注谅册研份究）躁、3C研究第（前惧瞻性快队列汤研究伯）和CR两ED练O研究霜（事御后分脊析）剃均提击示，PP毅I并不举影响证氯吡巾格雷乓疗效4.输血（ES差C）20泽11年关夸于《非ST段抬季高型奴急性烘冠脉别综合达症诊呢断及齿治疗茶指南》：在血滑流动禁力学株稳定租、HC花T﹥暖25麻%或血拥红蛋华白﹥7g亚/L时，冲不建悼议输法血治嘱疗血红散蛋白宏目标9~证10内g/贴L大量昼失血虏患者典可同山时口承服补崖铁5.内镜凝检查臭与治雨疗获益全主要至来源径于——早期耳明确紧出血恐部位馅，进乓行内逆镜下霞止血偷治疗亲，减少缠输血马需求谅，对堪减少搜因难不以控资制的朵出血走而进嫂行外拥科手典术几疾率为评雪估再骗出血住提供晃危险蓄分层粗依据为下咽一步昼制定祸抗血钞小板演治疗胡方案焦提供掌指导写信息血流众动力盾学稳窗定后坊是关改键！急性乔心肌券梗死缸并发发明显刑消化斯道出公血的念患者净推荐楚积极信内镜迟检查旺，仅勇仅表刻现为挡黑便再的急求性心竟肌梗逼死患绍者，蜘内镜炒不作喉为常挨规首齿要检赞查Pa鄙tr袋ic艇kYa活ch纹im违sk奋i，Di摸gDi僻sSc讲i.邮2承00评9夫Ap浮ri谅l览;善54蹲(4嚼):闲7椒01条–7掉11既往浙冠心殊病史跌、低孔血红功蛋白冶、持饭续的纱休克及状态刃为急心诊内锅镜检症查并晓发心咱肌梗打死的润高危烟因素Ch项in钟g-T谁ai丹L适ee，Am莲er汗ic怕an盘J是ou幅rn刻al贷o油f拒Em秆er骆ge盗nc食y涝Me突di礼ci雕ne疼(鼠20疗07骗)狮25胳,素49佛–5忘2是否存在较高死亡险？消化道大出血、休克限制性输血治疗HGB﹤8g/L才输血危重患者宽松的输血治疗输血目标HGB﹥10g/L质子泵抑制剂停用抗血小板治疗24小时24小时之内行内镜检查/治疗评估停用抗血小板治疗后支架内血栓的风险a评估消化道继续出血的风险bRockall评分﹤5继续双重抗血小板治疗Rockall评分≧5停阿司匹林，继续氯吡格雷争取2周内恢复阿司匹林持续消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷争取1~2周恢复氯吡格雷图1.PCI术后消化道出血的治疗建议。a、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病，肾功能衰竭，支架长度﹥20mm，近期PCI（金属裸支架植入后3个月之内，药物涂层支架植入1年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。Ca脂rd沿io杠va蜂sc路ul仗ar末R俊ev逗as蠢cu搂la否ri闷za忌ti末on裕M正ed朋ic哪in谢e拿10惨(吸20驾09勤)忧36著–4誓4Ro木ck没al指l再出寸血和皂死亡忌危险拢性评邻分积分≥5分为格高危达，3-丧4分为寄中危宁，0-候2分为挑低危0分1分2分3分年龄<6060-79≥80休克状况无休克（收缩压>100mmHg，心率<100次/分心动过速-收缩压100mmHg，心率>100次/分低血压-收缩压<100mmHg，心率>100次/分伴发疾病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显露或喷血Gu柏t喝19喘96呢;3柿8:崖31抵6–炭21特殊唯情况饺的出货血风祝险管筋理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数>8g/dL的患者可以