早产儿低血糖性脑损伤

早产儿低血糖性脑损伤北京协和医院儿科丁国芳早产儿低血糖早产儿低血糖是早产儿管理中的常见问题,其严重后果可以导致脑损伤。早产儿特别是出生时窒息、低出生体重、SGA或LGA的早产儿风险更大。新生儿低血糖的发生率总体的发生率=1-5/1000活产婴。正常足月新生儿出生后延迟喂3-6小时10%发生低血糖。高危人群的发生率30%LGA—8%早产儿—15%SGA—15%糖尿病母亲儿—20%胎儿时期的糖代谢胎儿时期葡萄糖以糖原的形式储存在肝脏、心脏、肺组织和骨骼肌中。大部分肝糖原的储备是在母孕期最后3个月。胎儿时期糖原转化成葡萄糖的能力有限，主要依靠胎盘运送葡萄糖来满足能量需求。新生儿出生时，断脐后能量来源中断。早产儿糖代谢的特点由宫内寄生状态至独立生存能量分布改变。能量代谢的需求增加，能量供给的来源从胎盘供给转变为食物供给。早产儿提前出生糖原储备更少。肝脏功能未成熟，出生早期参与糖异生和糖原分解的葡萄糖-6-磷酸酶活性差。对各种升血糖的激素不敏感。易发生病因有:SGA,出生时窒息,低体温,感染等，使能量需求增加。出生后低血糖的主要影响因素糖原储备不足葡萄糖的利用增加葡萄糖异生和糖元分解机制未成熟胰岛素水平增加糖原储备不足

糖原快速的储备是在孕期最后3个月。早产儿的出生发生在快速储备之前。很少的糖原储备，出生后快速的消耗和供给的不足。SGA对于生长和生存有更高的代谢需求。葡萄糖的利用增加早产儿的出生，面临着未成熟带来的严重的问题（RDS，低体温，喂养困难，感染等）。危重早产儿能量代谢的需求增加。糖原耗竭的速度加快。糖异生和糖原分解维持成熟糖异生、生酮作用和肝糖原分解机制不成熟;出生早期参与糖异生和糖原分解的葡萄糖-6-磷酸酶活性较差。对各种升高血糖的激素不敏感。生后12h生酮作用的2种限速酶:肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ和β2羟基2β甲基戊二酰辅酶A合酶的基因才开始转录血糖浓度下降引起机体内分泌和代谢功能的一种适应性反应,肾上腺素、生长激素、甲状腺素、皮质醇和胰高血糖素水平升高,使血糖浓度升高,当这种反应发生故障或被某种病理因素限制时,常不能逆转低血糖。胰岛素水平增加早产儿的胰岛素抵抗胰岛素水平较高。早产儿低血糖的特点低血糖脑损伤与缺血缺氧性脑病的发病机理相似。在代谢特点、脑组织影像学、脑电图和组织病理学上有其特点。由于早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生,如出生时重度窒息时,更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤。早产儿低血糖的定义20世纪70年代初期,曾经认为早产儿未成熟的脑组织比成熟的脑组织对低血糖有较好的耐受性,而且低血糖的早产儿一般临床上表现无症状,所以将早产儿低血糖的标准定为20mg/L。但当时这种标准的确定缺乏详细的临床检查和追踪随诊。新生儿低血糖的定义“Glucosedeliveryoravailabilityisinadequatetomeetglucosedemand”(Karlsen,2006)“葡萄糖的运输和供给不能满足对葡萄糖的需求。”新生儿正常血糖的标准50–110mg/dl(Karlsen,2006)>40mg/dl(Verklan&Walden,2004)>30term,>20preterm(Kenner&Lott,2004)>45mg/dl

(Cowett,R.ascitedbyBarnes-Powell,2007)

WHO:血浆血糖2.6mmol/L(47mg/dL)是早产儿及足月儿血糖水平的一个阈值,当血浆血糖浓度≤2.6mmol/L时即为低血糖,可伴或不伴临床症状,均需要进行临床处理。没有满意的血糖定义缺乏特异性的临床症状;流行病学调查结果只是简单给血糖百分位的分布，但缺乏不同血糖水平低血糖造成的生物学异常;缺少不同低血糖水平对神经系统功能的相关研究;缺乏强有力的前瞻性RCT研究证实不同水平低血糖与远期后遗症的关系。早产按儿血沸糖的湿特点经腹苹脐带级穿刺到测定秒胎儿苹脐静胜脉的恳血糖滔水平,显示刃健康强正常唯的胎越儿脐唯静脉第的血亿糖浓薪度在72～90倚mg翅/d疤l看(4～5mm害ol/L腊)。妊娠税早期伶母亲内与胎肢儿间插血糖签的梯跌度较爱小,妊娠顷晚期攀胎儿销血糖滤水平警是母凑体血度糖水植平的80林%。建议娇理想钞的早猜产儿码血糖臂水平块应维愉持在72～90寒m滨g/放dl乱(拘4～5mm乏ol/L再)罢,这也象是我男们治当疗的滚目标颜。当然冠治疗却的目串标不勒应和异诊断谣标准面混淆玻。早产德儿低凯血糖载的定筒义传统尖上,希望稼用一蠢个阈涂值来叨定义钟早产杜儿的响低血痰糖,一般压的定恐义是严在健痰康人芽群统险计数包值中,小于洞两个焰标准肚差以掩下定踩义为骡低值柴。但值响得注臂意的全是虽刺然当收血糖盒降低竖时,可能聪增加竿了机墨能损轻害的划风险,但没邻有一贩个阈押值能脉适合达所有云的早贝产儿姿。健康领足月矿新生转儿的卷阈值肃低于弱儿童葬和成桶年人迎。早产坚儿低雀血糖桨的定时义早产铸儿低叛血糖青的阈弱值与司胎龄沈有关,胎龄统越大挂的对需低血经糖的呈适应讯能力息越好猾。其他姨影响宗因素驶包括薯生后根日龄,生理弹状况(如进碰食等)框,母乳药或人物工喂陵养,技术掘因素惠包括斥血糖罪测定锦是用帆全血咏还是麻血浆,试纸往的可摊靠性锄等。早产漫儿低镇血糖躬的定旷义一项胖研究牛表明喜在调俊整相舞同的忍混杂稀因素补后,早产谨儿血狭糖低谁于21须6μmo壶l/冲L厉(4怠5证mg研/d姜l)时,会出带现脑获干诱跨发电端位的俯改变,这组愤早产贺儿在熄生后18个月锅时增耍加了捷神经济系统约损害区的风平险。Pe洲ri拿na踩to腊l,鲁20厦00张,鹅17哈(授1)廉1弃5-靠18.之后,有人挽使用屈大样厉本量我研究漆听觉透、视骨觉诱费发电榨位评判估血权糖标稻准,均未起能确骨定一色个精增确的吼标准削来界砌定足汁月儿洗和早产胃儿低情血糖肺的界摸限来押评估丽临床圆的风昂险和蔑远期宿神经筹系统记的影享响。早产好儿低酬血糖借的定虫义临床冤医生他要根涛据每爪个病到人的遇临床红特点炒指导漠治疗,而不队是单还独依陆靠血猎糖测息定的歇一个能标准泽。一般第早产样儿在夕宫内爪血糖挡水平搞在60暂m首g/钻dl以上,早产派儿，喊出生孩后的欺血糖摊水平育一般妖不应默低于60掩m摄g/益dl。早产角儿比压足月住儿对枝低血灾糖性今脑损谈伤更馒敏感,在出爬生后币的最宽初几火天里歪的任径何时敞候都膏有可阁能出陡现低夏血糖,低血犹糖性屈脑损热伤取辟决于叙低血泼糖的风严重改程度味和持础续时肃间以忧及是顶否伴怒有其蹄他合接并症稻。有关骄早产柿儿低闹血糖缓性脑碍损伤给的血黑糖量乎化标越准尚阶缺乏室循证鞭医学店的证帝据。早产揪儿低阅血糖姑的发我生胎儿租时期,肝脏柿、肌趣肉和产心肌督中的算糖原辽含量利随着衰胎龄穗的增例加,到足薪月时木肝糖壤原的玻储备般是成最人的病数倍独。发生厨率与奶胎龄表和出于生体厕重相熊关。队小胎夺龄儿劳和低闹出生抽体重寻儿早约产儿洋更容蜂易发次生低话血糖尿。当把雹低血蓬糖定嫌义为<3亭0株mg访/d腊l时,出生3～6猴h尚未估喂养,早产秀的SG敌A低血衫糖的兄发生帝率最应高,达67哪%。糖尿挠病母待亲的唤早产琴儿或跑早产冶的LG宰A低血晨糖的吵发生乔率为38栽%。如果年把低侍血糖项定义的为<拌20舟m竹g/夺dl时,早产SG气A和LG月A低血宪糖的梅发生锡率分堡别40忽%和23匙%。早产遥儿低弓血糖京的发最生早产面儿如拍果同墓时存大在出贸生时妥窒息颤、缺增氧经易过无咱氧代屡谢快况速增你加了停体内唱葡萄竖糖的课消耗,低血阵糖的熊发生耳率更房诚高。足月草新生越儿生偷后1～2哗h其血市糖水碎平降鸣到最负低点,咬2～4壤h后又宗恢复向到相港对稳奶定的豪水平另。在出渗生后12喂h能将葱血糖烛维持醒在40悟m嗽g/呀dl以上楚。胎龄哲越小,对低毫血糖滑的耐挖受性芹越差泄。血糖识对早紫产儿志的影到响葡萄鼻糖是耻早产掏儿出代生后记基本穷的能鞭量来拉源。脑组锡织需握要稳叹定的醉能量燥供给傍以维扰持正净常的凝功能姥。葡萄丈糖是逮胎儿贞时期练唯一歇的碳苍水化度合物谨的来佳源。与成鲜人比指较，着新生妨儿脑荣组织/体重丙比更昨高，雪脑组痒织对植能量醋的需评求也刃更高宪。脑组悲织葡瞒萄糖锅的利轰用率仅是新卧生儿穗葡萄供糖消栋耗的90专%。早产吉儿低侍血糖怪的影协响因敏素血糖侮下降似的最志低线炮以及菠血糖院恢复转的时莫间与咏围产于期因欧素有飞关,如母偷亲产壶前用侍药和今输液队中糖克的浓顶度,母亲情血糖意水平,胎儿委宫内该窘迫,出生越时窒芝息,胎儿纱宫内玻的营思养状垮态等众。早产隶儿由羞于肝捞脏糖僚原储诊备不乒足,糖异剥生和钞糖原护分解声的能盆力有弊限。佩血糖桥低到侍最低艇点后,往往您很难休自行害恢复定。胎龄<麦30周的在早产阻儿出融生后舅血糖将下降兰重新寇恢复宾的速逆度较驼胎龄>筛30周的显慢。加之罩早产考儿宫捆内窘疑迫、息出生吊时窒针息的竞发生飞率较前高故静低血辆糖发殃生率霸更高肯而且艳持续袭时间脊更长喂。持续宏的严固重的朵低血念糖,尤其贷是与笼其他糕潜在换的病隔理因筑素重傲叠时晶更易嚷诱发梦脑损购伤。早产惨儿低湾血糖质的影扒响因丈素新生数儿出驼生后冠血糖亮比较首胎儿农血糖尘迅速火下降,这是迅新生勤儿适鹿应宫伶外生亡存环不境,启动坝体内莲内分剃泌和泪代谢敬功能担的一茫种适百应性圈的反端应。当这巡寿种反结应发汁生故富障或消被某畜种病乓理因猎素限贿制时,如早乎产儿释各组瞒织器坟官功界能的方未成盆熟,或病庭理状饭态使似形成弱葡萄辉糖的活底物论减少,消耗乓增多猎的情暂况下,可以姐造成导脑功背能障产碍甚炒至神烈经系淹统的暴后遗次症。长时灿间严老重的敢低血柏糖预啦示有纺可能糕会造奋成脑杰功能冒的障咏碍，哑但不耕能仅霞凭血滑糖水茄平诊匪断低途血糖链性脑冲损伤运。早产斑儿低厌血糖贸性脑翠损伤菜的病嚼理生忧理早产贪儿低厌血糖饺的初开始阶丛段脑棒血流图量代挑偿性盖的增闹加,以维型持脑糟组织桃血糖呜的供过给,早产向儿这散种脑惨血流扩的改液变对蜘极低递出生碍体重表儿容游易诱盒发脑染室内解出血温。由于研葡萄待糖通级过血伙脑屏纹障要宵依靠咐在血虏管内卸皮和故细胞隆膜上李葡萄从糖载呢体的因活性,葡萄耻糖载费体的袄减少杯限制讨了脑勾细胞鸣对葡何萄糖闪的摄刃取。如果殖不能秧维持建脑组愈织葡宁萄糖位的供尾给,使脑参电活束动减锄少,游离禾脂肪装酸和酷氨基字酸代咳谢障婆碍,使谷伍氨酸剖的水蚀平增农加。早产描儿低距血糖养性脑俗损伤译的病司理生经理早产讯儿脑巩组织楼贮存朴葡萄堆糖少,对糖坦的需寒求量闲又大且。早产激儿脑悼组织价重量商占身傍体总吼体积>1裹2%妥,明显背高于缸成人待。儿童肤每10余0各g脑组竖织需螺要葡北萄糖4-导5m余g/弦mi派n。葡萄炒糖需矮通过杰膜转刷运蛋销白(垂GL白UT尝1载体)才能阳进入夕细胞,葡萄仗糖先粮通过涉血脑恢屏障GL窃UT崭1载体鸭进入阀脑脊牛液,再通波过神耳经细仗胞膜举上GL抛UT叹1载体欣进入方神经冤细胞诵。低血叔糖时GL蚊UT乏1载体轮活性婆下降,脑组轧织葡串萄糖橡的供春给。早产劫儿低播血糖篮性脑嫩损伤皂的病四理生隐理脑组芽织不雄能利薪用氧心化脂兽肪酸,却能佛利用藏酮体,故大惊脑葡先萄糖究不足车时,酮体去可以润作为法直接旱替代纱物,暂时庄供能扶。早产倡儿由蜜于脂肃肪储鄙备不狱足,器官知欠成萄熟,生酮喜机制副不完忘善,酮体碎产生和少因此侨葡萄夸糖是老早产叮儿期纸脑组冈织代扑谢基劲本和件最主卵要的抽能源,又是佩合成塑许多不物质(如脂娱类、疫蛋白派质和春核苷)的重傻要因孝素,对脑未的生进长发漆育至供关重医要.早产掀儿低希血糖棵性脑农损伤集的病业理生也理谷氨滚酸是渴中枢碑神经省系统剑兴奋茅性的数神经木递质揉。低血躁糖时列可能台使突宏触前酸神经帜细胞智释放锣谷氨明酸增横加,而且软神经违胶质或细胞纤依赖AT筹P摄取耳谷氨购酸减粱少,突触负间隙充的谷架氨酸巩增加助。一些避亲离妙子受昆体,如N-甲基杏天门去冬氨圾酸(N导MD击A)型的偿谷氨花酸受罪体,与进反出细叼胞的侧钾、堡钠、残钙的妄通道宰有关.早产悔儿低孟血糖衫性脑悉损伤办的病稀理生饱理通过斜谷氨殿酸过缝度激重活NM突DA受体,使胞秤质内态的钠闭离子露和钙萍离子集的浓岂度过坦度增票加,超过押神经草元内领环境眼平衡既机制殃的调机节范止围,使跨扇膜离贵子梯舰度改巩变。早产徐儿低饥血糖拔性脑突损伤金的病此理生狱理低血鹿糖还裁可增际加NM寄DA受体睡对谷旷氨酸柳激活鼠作用胃的敏订感性,导致季了谷喷氨酸秋激活汁浓度态的阈拖值降蒜低。低血泄糖时,引起宴的AT册P和磷减酸肌盼酸的羡缺乏御使依晚赖能霸量的邪钠和其钙离丘子正断常跨敌膜浓者度梯心度恢艇复机泳制不纱能运例作。过度狸的钙鸟内流染激活机了细草胞的控磷脂棉酶和范蛋白描酶,改变吧了线鞋粒体颠的新己陈代巧谢,触发兄了自卫由基锅的形蚊成,改变允了突百触传秀递的填模式,最终劣还可佳能引闲起神培经元芹坏死选。严重钓的低证血糖亦可以门造成誉选择她性的盯脑部在多个盒区域毫神经膝细胞万的坏强死,包括它大脑弱皮层拆的表牢面、筐齿状躺回、重海马差和尾润状核猪。早产缎儿低股血糖眯性脑程损伤墙的病餐理生盛理更多跪证据衰表明,线粒冬体功纲能的田特殊习改变港在早盆期引拴起的闸低血治糖脑银病中德起重咬要作腿用。通过泪三羧堆酸循敞环减订少酶翁底物渠的流虾量,致使饲线粒芹体中艘分子守氧降戴低量忘减少,同时翻氧自勇由基宁增加,使线来粒体慨膜和浅线粒锤体DN毅A的损叼伤。线粒掀体DN判A的断鸽裂干目扰了驰电子触传递踏链酶决的合柿成,例如,被线棉粒体颂基因奏编码对的细讽胞色护素氧败化酶,还原脚性辅及酶Ⅰ。同粱时,细胞待恢复AT响P水平歇的能贷力受塘损。局部县高能莫磷酸蝴的耗雀尽也刷可以床改变亲线粒饲体膜替内外键钙离狠子水美平而酿引发芳细胞偏凋亡肺直接书使神混经元宅坏死塔。缺氧吐时的眠低血剑糖脑剩损伤低血定糖时,由于蜘脑缺枝氧高胁能磷逼酸盐咸耗空,细胞称外谷筑氨酸捆浓度肠增加,谷氨研酸受轻体变起构的津激活,细胞绪内钠动离子般和钙赵离子返浓度夹的增阀加。废另外,缺氧牵时无乱氧酵酸解也董加速聋了脑含组织缝内葡渗萄糖灿的消行耗。虽然袍成人躺缺血已时,低血横糖可耽以保偿护神幻玉经元,但未值成熟羽的动傅物实赠验研爹究表绩明,低血兰糖可勉能是盼通过础加速眯高能趴磷酸僻盐的翁消耗冬而加损剧缺菠氧脑梳组织喷的损青伤。低血水糖也户能抑免制低林氧时狂的脑可血管轮扩张,从而网损伤境了在合脑缺谨氧时屿通过乡丰其他丹途径抄改善获供氧眨的代慕偿机滨制。这项资研究问表明,早产景儿存虏在呼棵吸窘探迫或驼脑缺厌氧时花维持房诚正常则血糖冷的重斧要性坟。早产需儿低裙血糖询的临辟床表检现胎儿小早期,葡萄我糖作腊为脑秤代谢子的主测要能蓬源。酮体扮也可孩以作阴为替牛代的鸟原料,脑细洗胞对吵酮体垄的消情耗可晨以解盘释早粮产儿楼对低顶血糖餐的耐念受,而表阻现出借无症欢状性潮低血弄糖。无症延状是陷由症盐状的10罗-2咏0倍。非特票异性秆的症恐状：归颤抖绸，疲塌倦少插动,低体典温，杜喂养怨困难,肌张合力减艰低或籍激惹,呼吸锈暂停摊或呼偶吸急洗促,甚至灰发生只惊厥搂。心咬动过循缓甚忙至停炭跳。早产峰儿低茎血糖抢的临裂床表嘉现这些逝临床樱表现搬同样攻可以者用其昌他的森病理系情况碌解释,也可齿以出隔现在双出生切时窒之息,缺氧,严重针感染,戒断建综合切征等啄。如果胳早产意儿同浓时存颂在上带述情事况,低血各糖的日表现谢就容帝易被阶忽略盈。症状赤和低译血糖贺的水罗平与闪神经佛系统欢的损翁伤往微往是暂不一黑致的总。低血廉糖性踩脑损鹿伤三方泊面:①有典越型低竿血糖堤的临公床表毫现,②用精肚确的弱方法肚测量足出低齿血糖,③血糖爱正常收后临窃床表效现消虏失,除非暖神经墙系统杂损害笑已经所形成妈。低血广糖脑校损伤势的影刷像学同特点低血掩糖性融脑损扇伤和巡寿缺氧坟缺血替性脑咏损伤当是有树区别瞒的。在鼠铸类和摆灵长撞类以疑及少叨量的香新生爪儿尸顷检的舍对照汉研究涨证实:缺氧习缺血众性脑涂损伤包具有午梗塞逆、界拨限清蚊楚及田累及将皮层缩慧深部淹的特洲点;低血至糖性渠脑损胜伤更毅容易挣影响绍皮层防的表热面,枕后榴皮层先区域掩较前改额的挪皮层炼更易揪受累,脑干过和齿亏状核摸也可蚕以有肝影响,颞叶开受影舌响最肝小。因低挖血糖娱性脑巡寿损伤住常见盆部位酬在枕起后和幅脑干柄，超象声不额易探帮及。低血卸糖脑疫损伤逼的影慢像学肉特点CT和MR糕I的发千展有位助于叙区分唤不同案的原匹因的舱脑损歌伤以严及潜嗽在的托低血崖糖导叨致的者脑损权伤。脑损剧伤的埋影像最学特喜点,严重病低血恭糖最岭一致欠的表私现是辟枕后锦皮层缝急性霞期的密水肿岸和慢垦性期检的萎惭缩。但必躬须强抹调这傻些主鼠要是秧严重亦的长背时间台低血晕糖脑休病的唤病例连。目前售还没第有短炕期轻考度低西血糖呼脑损迷伤的柜影像啄学的克证据呼。早产亚儿低摔血糖筝的预佣后不论叙是有艘症状懂或无凉症状延性早统产儿文低血聚糖都玩可能然导致骂脑损配伤,主要出包括仪视觉街障碍德、听颜力损虎害、绿认知垄异常或及枕袜叶癫旦等。新生水儿低犯血糖膨的鉴跌别诊宅断血糖<5久0尿酮念体0-微量少量-大量尿有蹄机酸血胰坏岛素不能背诊断可诊辞断糖原状储积违症Ke怕ti聚ti讨c低血为糖生长超激素街缺乏皮质赶醇缺翠乏有机局酸血并症低高脂肪榆酸氧遇化缺陷婴儿资持续高胰趴岛素六血症高胰隆岛素冈血症早产拥儿低即血糖西性脑察损伤络的预仗防和馆干预早产莲儿低扛血糖帖更容潜易导工致脑获损伤,治疗以重点故在于衫监测纵和预使防。预防笛早产值儿低钉血糖常性脑拾损伤脏需要察从出柿生后缓开始钻严密诊的监避测,以及饺适当终的干销预。早产琴儿低牢血糖栽性脑升损伤蚕往往私不是亏低血划糖单夸一因幼素造拉成的,低血庙糖的高症状寨常与针其他椅合并视症的距临床园表现急和脑证损伤剧的病逢因有烧关。治疗烟的阈剩值应为该采盼用临届床评士估而接不是父仅仅赌依据荷血糖迷水平僚。如果相患儿秋已经顶存在价神经兽系统公临床掠表现,应该豪适当绣提高屯血糖申水平棒而不枕是按离照常更规的循低血股糖标污准进劣行干砌预。早产打儿低卫血糖贼性脑盾损伤鞠的预蚂防和桶干预为了纷预防绍早产柱儿低鹅血糖,出生猎时应心立即锁输注5%～10时%的葡该萄糖4～6迫mg省/森(kg仔·m块in)蝇[相当腾于10从%的葡犹萄糖60～80凉m胆l/众(kg唇·d)那]必须等监测府血糖益。无症剪状的叶低血章糖给芝予6病mg添/找(kg等·m兼in)甚,每30～60艺m斜in监测轮一次浪血糖习直到谎血糖庭平稳,并根捡据血棉糖水坝平调公整输软注葡句萄糖矛的速鸭度。有症谊状的册低血拢糖可亮先给10油%葡萄禁糖2破ml纳/k孟g,以1造ml手/m额in的速最度输拆入,然后够以6～8衰mg付/泡(kg粗·m宅in)的速府度维验持,开始小时每30竟m旺in监测1次血族糖,以后今酌情裤逐渐纱延长悟至60旗m镇in监测1次直赔至血猜糖平爸稳。血糖汪测定≥5杀0m犯g/逗dl<5光0m搅g/秘dl2h后复拢查≥5惠0m悟g/临dl在喂冶养q3嘴h之前大，必须牛重复2次血糖≥50例mg猜/d朝l无症杏状喂养饶，2h后复章查血兽糖<5凳0m勿g/榴dl喂养挂，30亦-6姜0分钟帆复查<5忽0m太g/卵dl10饲%G堆S2故-4攀