手足口病诊治进展

手足口病诊治进展第一页，共90页。概况由多种肠道病毒（小RNA)引起的感染性、传染性疾病人群普遍易感、婴幼儿多见全球发病、高发病率、低死亡率第二页，共90页。人类肠道病毒（HEV）属小RNA病毒科包括柯萨奇病毒（C0X）

ECHO病毒肠道病毒EV７１等能引起手足口病的病毒肠道病毒EV68～71（RNA)

COX病毒A组

16、4、5、7、9、10（RNA)

COX病毒B组

2、5、13（RNA)

ECHO13

（DNA）

引起重症手足口病的病毒主要是肠道病毒EV71和CoXA16第三页，共90页。主要特点：发热、皮疹，重者神经系统受累，心肺衰竭第四页，共90页。第五页，共90页。手足口病的病原1957年新西兰seddon描述1958、1959加拿大、英国从患者体内分离CVA16，并命名为HFMD1969加利福尼亚首次认识EV71可导致HFMD1972年在美国、澳大利亚、孟加拉HFMD中分离出EV71第六页，共90页。以后发现其他肠道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B组2、5、13型国内1981年上海开始报道HFMD1985年证实病原为CVA161987年香港EV71流行1995年武汉从成人HFMD分离出EV71第七页，共90页。1998年台湾地区HFMD共发生129,106例，405例为严重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要为由CNS感染而导致的肺水肿和出血(83%),91%的死亡患儿小于5岁，主要由EV71引起2000年台湾再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡2001年发生389例重症感染者，55人死亡2007、8、9年山东、阜阳、民权等地出现流行第八页，共90页。CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神经毒性强，几乎不侵犯心脏,多数重症病例由其引起第九页，共90页。卫生部统计：EV71占实验室确诊病例81.59%；死亡病例EV71占实验室确诊死亡病例的96.43%EV71在某些地区手足口病爆发流行中仍为主要流行株

①较其他肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高；

②临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识；

③其发病机制仍然不清，影响了救治；

④颠覆了既往对手足口病的认识；

⑤临床医师缺乏新的认识影响了救治，基层医院缺乏必要的救治能力

第十页，共90页。病原的特点单股RNA病毒对游离氯、高锰酸钾、紫外线、干燥敏感暂时居住人体，在多种动物体内存在世界各地感染、流行第十一页，共90页。传染源传染源：患者、隐性感染者流行期间，患者为主要传染源患者在发病急性期可自咽部、疱疹破溃处病毒溢出病后数周，患者仍可自粪便中排出病毒第十二页，共90页。易感人群人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高每隔2～3年可流行一次第十三页，共90页。传播途径消化道，呼吸道和人群密切接触等传播途径为主病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染门诊交叉感染和器械消毒不严亦是造成传播的原因之一第十四页，共90页。潜在的流行原因卫生条件较差人口密度较大病毒潜在变异第十五页，共90页。临床表现第十六页，共90页。潜伏期多为2-10天，平均3-5天第十七页，共90页。临床表现普通病例急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹

可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状

部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹

多在一周内痊愈，预后良好

第十八页，共90页。临床表现重症病例少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等;

极少数病例病情危重，可致死亡;致死原因:脑干脑炎和神经源性肺水肿

存活病例可留有后遗症第十九页，共90页。重症病例表现神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷；肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤；无力或急性弛缓性麻痹；查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性第二十页，共90页。重症病例表现呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音第二十一页，共90页。重症病例表现循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀

出冷汗；毛细血管再充盈时间延长

心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失

血压升高或下降第二十二页，共90页。口腔疱疹皮疹发热EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高精神差嗜睡易惊血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰皮肤花纹、四肢发凉心率增快、血压升高第二十三页，共90页。根据重症EV71感染病例表现

分期（我国）第一期：手足口病期持续约数天，大多数病人可自然痊愈，无后遗症高危人群可能向后期发展第二十四页，共90页。第二期：神经系统受累期持续约数天，包括易惊、肌体抖动、无力，可能呕吐、嗜睡、抽搐神经症状恶化：垂直眼震顫、斜視，此期间脑血流可能变差，造成缺氧缺血性脑病，脑脊液可能有异常，到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症第二十五页，共90页。第三期：心肺功能衰竭期

高血压—肺水肿出血─自主神经失调持续约数小時至1天左右，血压上升为最早征兆高热、心动过速150-200次/min、出冷汗、心力衰竭，呼吸急促、肺水肿、肺出血、低氧血症高血糖＞11mmol/L

神经症状持续恶化，昏迷加重，四肢无力，持续約2～7天心率降低，血压下降，肺水肿出血好转，但仍需呼吸器，自主呼吸能力差，血糖正常第二十六页，共90页。第四期：恢复期心肺功能、意识逐渐恢复，可能有严重后遗症自主呼吸、吞咽功能不正常，仍可能反复发生肺炎第二十七页，共90页。根据重症EV71感染病例表现

分期（台湾）第一期：发病期发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹第二期：脑脊髓炎期表现为急性肢体无力、无菌性脑膜炎,脑炎除有脑膜炎症状外,还表现为意识模糊、惊厥和抽搐第二十八页，共90页。3A期:自主神经失调期表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等症狀,可出现肺水肿,以血压升高为开始(收缩压可超过严重高血压定义),持续数小时至1d第二十九页，共90页。3B期:心功能衰竭期心搏逐渐增快提示心输出量可能下降,可发生肺出血。如未获及时有效治疗,收缩压会逐渐下降,低于同年龄正常值的下限4期:恢复期第三十页，共90页。实验室检查血常规：WBC明显升高重症

生化检查：ALT、AST、CK-MB

重症：血糖、肌钙蛋白升高

CSF：符合病毒性脑炎改变CRP一般不升高，升高可能合并细菌感染病原学检测特异性核酸检测、特性抗体检测第三十一页，共90页。物理学检查胸部正位片重者:点状、网格状改变、片状、形态不一的高密度阴影脑电图：可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波

MRI：神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主

心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变第三十二页，共90页。诊断标准临床诊断普通病例流行病学史:季节、年龄、接触史、疫区发热

皮疹排除：麻疹、丘疹性荨麻疹、水痘、风疹（出疹时间、顺序、部位、形态）

只要有典型皮疹和/或发热即可临床诊断第三十三页，共90页。重症病例符合普通病例的诊断出现神经、呼吸、循环系统异常表现

WBC、血糖、胸片注意：部分重症皮疹不典型及时采集标本

无皮疹不宜诊断,但要高度警惕第三十四页，共90页。临床分类普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失重症病例（危重型）：出现下列情况之一者

频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。第三十五页，共90页。诊断标准1.临床诊断病例:普通病例

重症病例2.实验室诊断病例：确诊病例第三十六页，共90页。诊断标准临床诊断病例

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

第三十七页，共90页。诊断标准确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第三十八页，共90页。鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别第三十九页，共90页。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断第四十页，共90页。（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。第四十一页，共90页。（四）肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等第四十二页，共90页。（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别第四十三页，共90页。EV71特点EV71较强的传染性：爆发流行。较高的重症率和病死率。较为特殊的发病机制：病情加重突然。较难做到重症病例的早期识别。第四十四页，共90页。EV71引起的手足口病都是重症吗?否但容易引发重症

中国大陆>80%重症病例,>90%死亡病例由EV71感染所致

---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识第四十五页，共90页。EV71感染的皮疹特点小、厚、硬不痒，不疼，消退后不留痕迹第四十六页，共90页。EV71感染的皮疹特点“四不像”

：不像蚊虫咬、不像药物疹不像口唇牙龈疱疹、不像水痘“四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤第四十七页，共90页。EV71引发重症的原因有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎---脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡第四十八页，共90页。降低病死率的关键及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！重症早期识别是对基层医生培训的要点第四十九页，共90页。

保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征第五十页，共90页。重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患儿，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压（低血压已删）（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖第五十一页，共90页。生命体征严重表现T:持续高热P:增快R:呼吸急促，困难，节律改变BP:血压明显升高或休克神经：意识改变，四肢抖动血象及胸片的改变判断分期和检出重症病例的重要指标第五十二页，共90页。重症的危险因素（台湾）重症病例的前驱症状为四肢肌阵挛抽动、呕吐和嗜睡：中枢神经系统受累的危险因素(2期)：①年龄<3岁;②体温>39℃;③发热持续3d以上;④神经系统表现为嗜睡、抽搐、呕吐和头痛等;⑤血糖>8.3mmol·L-1;⑥血常规WBC>17.5×109·L-1。第五十三页，共90页。重症的危险因素（台湾）肺水肿的危险因素(3A期)：①年龄<3岁;②血糖>8.3mmol·L-1;③肢体无力;④血常规WBC>17.5×109·L-1。第五十四页，共90页。处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。

（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

第五十五页，共90页。门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症：采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容持续高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉第五十六页，共90页。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。第五十七页，共90页。重型病例————住院治疗

危重型病例————及时收入PICU救治第五十八页，共90页。早捡出重症病例，早治疗，阻断各期进展是治疗最为关键内容！第五十九页，共90页。重症治疗原则神经系统受累的治疗:住院治疗控制颅内高压限制入量（60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内））甘露醇降颅压每次0.5～1.0g/kg每次4～8小时一次20～30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿，白蛋白第六十页，共90页。糖皮质激素甲基泼尼松龙

1～2mg/(kg·d)氢化可的松

3～5mg/(kg·d)地塞米松

0.2～0.5mg/(kg·d)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松

0.5～1.0mg/(kg·d)连用2～3天第六十一页，共90页。静脉注射丙种球蛋白总量

2g/kg，分2～5天给予对症治疗：降温、镇静、止惊头肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。第六十二页，共90页。进行相关化验检查血常规、血气分析、血生化、乳酸,血糖，心肌酶谱心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波第六十三页，共90页。病原学检查特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第六十四页，共90页。密切观察病情变化神志、精神状态、心率、呼吸、血压呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态可考虑转院：转院前应用甘露醇和激素第六十五页，共90页。重症治疗原则呼吸循环衰竭（3期）ICU内救治保持呼吸道通畅吸氧确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度留置胃管、导尿管第六十六页，共90页。3期治疗的要点？

---氧疗和呼吸支持有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早插管机械通气是降低病死率的关键之一第六十七页，共90页。

复苏器人工呼吸注意

选择大小合适的气囊和面罩第六十八页，共90页。机械通气指征呼吸急促、减慢或节律改变气道淡红色或血性分泌物短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀血压下降第六十九页，共90页。3期治疗的要点

---血管活性药物强心、扩血管为主米力农：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/kg·min，多不超过72小时酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普钠：0.5-5μg/kg·min由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量第七十页，共90页。血压控制在多少合适？严重高血压值以下、正常血压以上儿童严重高血压的定义<2岁：收缩压>118mmHg，舒张压>82mmHg；3-5岁：收缩压>118mmHg，舒张压>84mmHg

---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识

第七十一页，共90页。3期治疗的要点？

---丙种球蛋白可能起到一定的阻断病情作用中和炎性介质？特异性抗体1.0g/（kg·d），连续应用2天第七十二页，共90页。3期治疗的要点？

---糖皮质激素有助于：抑制炎症反应降低微血管通透性，稳定细胞膜防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应危重患者部分有肾上腺皮质功能不全多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿副作用？病毒扩散第七十三页，共90页。3期治疗的要点？

---糖皮质激素甲基泼尼松龙：1-2mg/（kg·d）氢化可的松：3-5mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5mg/（kg·d）病情稳定后，尽早停用慎用大剂量糖皮质激素冲击第七十四页，共90页。3期治疗的要点？

---抗病毒药物尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天阿昔洛韦和更昔洛韦：无效第七十五页，共90页。3期（心肺衰竭期）的临床表现与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难心动过速或心动过缓呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液持续血压降低

亦有病例以严重脑功能衰竭为主第七十六页，共90页。3期（心肺衰竭期）治疗要点

---血管活性药物使用正性肌力及升压药物多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min肾上腺素：0.05-2μg/kg·min从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳

第七十七页，共90页。治疗的要点？

---丙种球蛋白此期使用IVIG的疗效有限第七十八页，共90页。此期治疗的要点？

---糖皮质激素可酌情