如何合理使用抗菌药物唐山

如何合理应用抗菌药物李光辉复旦大学附属华山医院3我们已经陷入了

耐药菌肆虐的时代！BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter46NewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,1983–2007(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物敏感试验(三)抗菌药物的预防性应用(四)抗菌药物的联合治疗(五)抗菌药的投药法(六)根据PK/PD原则制定给药方案(七)不同生理情况抗菌药物的应用(八)不同病理情况抗菌药物的应用(九)关注抗菌药物的附加损害抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95％前言不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40％系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热

－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！

－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发热

－IE、布病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断酷似感染的非感染性疾病PulmonaryedemaorhemorrhagewithradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebralhemorrhage,advancedcirrhosis,severeburns,malignancy,orautoimmuneconditionswithfeverorhypotension(symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection)11CryptogenicOrganizingPneumonia(一)抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者(一)抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施(二)药物敏感试验琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)－测抑菌圈大小画分S,I,R稀释法－琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量稀释法E测定法(Epsilometertest)－测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果4.

自动化药敏测MIC－ATB系统，Vitek系统，MicroScan等，不宜用于细菌耐药性监测药敏氧试验院的临撑床意女义高度握敏感(S觉)－常脏规剂宵量时雷的平洗均血抖浓度拴超过MI羞C的5倍以扛上，料用常高规剂吗量通森常有暖效中度士敏感(I吉)－常梯规剂知量时殿的平蒸均血塞浓度侨等于歪或略殃高于MI阴C，需时用高拉剂量尺或对痕药物阳浓缩腥部位俘的感挣染可堂能有逼效耐药(R报)－药吹物的MI姑C高于答其常纤规剂奔量时耻的血福浓度刃，通干常治至疗无摩效20石09乱C善HI披NE屋T阴MS就SA注(1回75似5株)与MR菊SA滚(2邻16杰7株)的耐琴药率谣（%）20盾09赛C匙HI楼NE衣T鼻MS惰CN念S饰(7良30株)和MR丘CN固S话(1鉴96黄7株)的耐装药率弹（%）20患09号C带HI掉NE拼T粪肠荡球菌(1咐76升4株)和屎剃肠球摄菌(1门60睁5株)的耐妈药率拉（%）屎肠息球菌章比粪蹈肠球治菌耐驻药大肠丈埃希搜菌的秩耐药吐率（%）(C勉HI过NE控T匹2雾00糊9)产ES窜BL株对β内酰湿胺类桨和其岔他测容试药近的耐立药率掌高于蜻非产评酶株对FQ、庆竿大霉壶素、虽哌拉注西林骨的耐教药率吉极高绕（＞60侍%）对碳阔青霉智烯类粗、两冈种酶牧抑制伞剂复摧方的批耐药峰率低克雷谨伯菌忠属的硬耐药蹈率（%）(C终HI背NE令T英2丧00俊9)产ES缎BL株对β内酰龟胺类得、FQ、氨危基糖绕苷类萍、磺涉胺类肥的耐倦药率级比非秋产ES妇BL株高图，对碳灭青霉谣烯类散耐药肯率较20英08年高肠杆菌属（1684株）柠檬酸杆菌属（345株）摩根菌属(146株)沙雷菌属(389株)其他肠杆菌科细菌的耐药率(%)(CHINET2009)对碳督青霉画烯类启的耐连药率绩低（喊＜2%）对阿纱米卡训星、霜头孢括吡肟徐、两带种酶学抑制袍剂复洗方的丹耐药立率＜20春%对碳简青霉杂烯类遣的耐扮药率疫低(＜6%踏)对两秃种酶痛抑制驳剂复贿方、稿头孢虫吡肟劝、阿农米卡汉星的竭耐药惕率＜20蓝%对碳行青霉编烯类沸耐药肚率低(＜2%观)、两晕种酶呆抑制仆剂复蜘方、荒头孢舟吡肟与、阿政米卡专星的驼耐药明率＜5%，对奴第三哨代头柿孢菌叔素的盏耐药素率为10愧%左右对碳砖青霉福烯类客的耐索药率蔑低(＜2%炮)两种疗酶抑沾制剂马复方中的耐驶药率盈＜5%FQ、第3、4代头啄孢菌症素、扬阿米残卡星卵和TM贴P/竖SM敬Z的耐乎药率赏＜20俯%20贿09年CH姥IN粒ET骑1慌67掩50株肠盏杆菌烦科细餐菌耐呈药率惠（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南1.398.4美罗培南1.398.5厄他培南2.496.7头孢哌酮/舒巴坦7.577.1哌拉西林/他唑巴坦9.280.0阿米卡星10.586.5头孢他啶22.770.8头孢吡肟20.270.8庆大霉素42.056.0肠杆谁菌科塘细菌乖除对型三种浅碳青俯霉烯陪类的排耐药押率略杠有增币加外(2感00烘8＜1%块)，与20中08年的熔结果短基本阅相仿20肆09年CH宅IN采ET淡4派91阶2株铜顶绿假学单胞座菌耐稳药率社（%）亚胺培南美罗培南铜绿饼假单五胞菌柱对所工测试灯药物译的敏氧感率晃与耐悄药率续与20钩08年基做本相纠仿，勇对亚猎胺培麻南、面美罗恰培南无的耐冰药率销分别趁为30梳.5纸%和25窃.2香%，对恋其他漂测试虽药物膝的耐之药率枯均在15授-3颂0%间20跳09年CH雄IN骄ET枕4踪蝶79烟6株不党动杆誉菌属(鲍曼衡不动86袋.8唯%)细菌稿的耐雾药率域（%）头孢置哌酮/舒巴亩坦的坏耐药沿率略买上升只（14标.6轿%汗vs么2地4%），靠对其脊他药焦物耐筒药率振高（泉≥50跌%）两种择碳青同霉烯逮类的繁耐药孕率均50换%或以香上亚胺培南美罗培南20枝09年CH购IN灶ET嗜麦枣芽窄怎食单浩胞菌惠的耐不药率粱（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1656株）耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.162.2左氧氟沙星12.483.1复方磺胺甲噁唑13.283.0米诺环素1.883.5嗜麦苍芽窄饼食单打胞菌镰对CL冷SI推荐族的TM昆P/艰SM篮Z、米绵诺环钻素、系左氧眉氟沙穴星敏厕感率斥均在80竿%以上张，对聚头孢钳哌酮/舒巴喇坦耐扫药率于亦较悲低，转但中涌介株倾较多红，敏理感率涉仅62招%20溪09年CH翠IN言ET案1火28童23株非愚发酵模菌耐折药率然（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦20.558.3美罗培南41.356.0阿米卡星36.359.8头孢他啶36.457.6头孢吡肟37.654.5哌拉西林/他唑巴坦39.055.9亚胺培南44.452.9环丙沙星40.053.0与20掩08年的瞒结果扇相比赌，细货菌对烂头孢织哌酮/舒巴使坦的轰耐药童率略管见增破高，如敏感情率略忆有下帐降，殃其余忧基本床相仿(敏感启率在50但%-示59逝%之间)(三)抗菌德药物挽的预喉防应稍用临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染内科(及儿指科)预防详用药拢原则预防鉴一、台二种嫁特殊滚细菌肃引起丑感染这时可丘能有社相当缎效果如目幅的为弊防止馆任何线细菌千侵入败，往赢往徒隐劳无驰功在一搜段时奔间内始预防谷感染痰可能恭有效达；如适长期管用药军预防普常不贯能达气到目航的原发贺疾病洪可以据恢复(或纠趟正)者，扒预防尸用药舟可能注有效坦；如尺原发植病症测不能红治愈作或纠躬正，丧或用类于免消疫缺战陷病窗人，粮预防刺用药摊应尽举可能姻少用燥或不哄用；准可于抵出现专感染促征兆锤时作候各种较培养叛和药忆敏试危验，谣并及线早给辽予经赠验治充疗内科(儿科)预防哗用药晴可能蒙有效送者流感幕病毒零感染逼流行录时对健易感府者(老年梯、婴稀幼儿)；器双官移葱植受蓝者预育防乙挺肝绝拉捡米夫她定接触被含HI阅V血或体体液(接触欠尿液素不需)风湿项热复丽发－梅风心猫儿童渠，风植湿热通或链禾球菌功咽峡井炎儿许童及页成人流脑仗流行喘时－声集体天机构(部队韵，托创儿所崖，学聪校)中密夫切接概触者蜓及家建庭儿谣童结核毕病－浆与开贝放结蔬核患遍者密倍切接捕触儿凡童，思结素壳试验害新近阻阳转谜者内科(儿科)预防雹用药食可能滨有效叙者新生思儿预能防淋欠菌或凳衣原扑体眼驴炎流感默杆菌衬脑膜判炎－悲患者辽家中厨幼儿删，或肥与患草者有葱密切贞接触库者卡氏足肺孢盾菌－AI险DS患者CD4<2旬00兵/m寺m3，骨明髓及鸡某些松肝移当植患璃者霍乱杂密切小接触员者百日骨咳7岁以哲下密竟切接敏触者新生赞儿可水能感羡染B组溶倚血链扶球菌瞒者内科(儿科)预防漆用药醉可能鞭有效败者实验腊室意究外感灯染－朗布鲁妙菌属敏、鼠根疫杆炮菌、供炭疽菌尿晓症－献妊娠锋期，轮老年斤，婴驾幼儿(<马5岁)肝硬加化腹刚水预喘防腹豆膜炎脑脊桶液鼻授溢或路耳溢饥患者泄，易逆致复孤发性揉肺脑复发斗性急阵性中况耳炎疟疾征－进树入疫赤区者外科吧预防柄用药售原则根据返手术耐野有把否污缝染或携污染仓可能峡，决幅定是挺否预暮防用必药清洁渣手术叉，手最术野柄无污梢染通朴常不届需预穷防用榜药。煤预防每指征信：手术果野有岛显著王污染手术世范围莲大，鹅时间剪长，显污染涝机会诸大异物贴植入然手术笑，如泡人工墨心瓣丸移植手术和涉及这重要却器官奸，如役发生溪感染军将造响成严歪重后戴果，协如头魔颅手消术，拌心脏蔽手术高龄尼或免迎疫缺话陷患油者清洁平－污感染手扰术，脑由于悔手术勤部位悉存在杯大量敏寄殖智菌，苦手术等时可运能污刮染手轻术野日引起丸感染地，需错预防招用药污染桥手术薄，手谊术野帜已严飞重污束染，伏有预扎防用叠药指念证手术撑前已陪存在歼感染啦，属缠治疗蜡应用纸，不摆属预幻玉防应蚁用预防数用药肤的选拾择原则沾：安莫全有政效，撕最好肚杀菌淹剂，龙不良扒反应冠少，形易于笨给药贷，价该格低洪廉根据唤手术窑部位告及患禽者情坦况，漠考虑钻可能朵的病耍原菌完而定多数简外科丈手术苏后感街染的填部位揪在血测液、啊细胞雨外液β-内酰怜胺类某和AG主要受分布丢于细候胞外扶液，绸更易该在外金科感刃染局忌部达震有效柜浓度预防戚手术缺切口鱼感染鸟，应留针对渣葡萄凳球菌末：头并孢唑拍啉预防垃手术担部位吃感染隔，应畅针对高脆弱肢拟杆摇菌：迎头霉尚素类预防崖用药珠给药钻方法清洁糖手术术前30痕mi窄n-旨2h给药眉，或迅麻醉朽开始菠时给弯药使手邀术切渗口暴朋露时职局部晋组织咱中已深达到鞭足以胸杀灭奔手术缺过程线中入桑侵伤欠口细棚菌的霞药物泼浓度抗菌拥药的责有效衡覆盖宜时间戒应包况括整兴个手垦术过全程和棍手术雁结束柱后4h，总急的预陵防用尽药时却间不防超过24赢h，个丸别情句况可扔延长监至48欲h手术蠢时间首较短尺（<2鸟h）术滑前用赔药一冈次，掀手术揪时间>3哥h或失男血量苹大（>1素50锯0m忧l）者常可手贫术中硬给第2剂清洁倦－污灿染手浩术预光防用灿药时初间为24饮h，必粘要时包延长请至48吸h污染疗手术预防腾性抗炒真菌汗治疗预防怠性抗持真菌蛙治疗实体类器官妹移植策受者推荐氟康鞠唑或LA泛mB治疗染至少7-倒14天作献为肝驰脏(A仪-I垮)、胰左腺(B染-I骑I)及小孟肠(B柜-I搞I)移植会术后两念珠提菌病尺高危数患者盗的预径防性犁抗真光菌治欠疗IC浇U住院漏患者推荐氟康忠唑用于糕侵袭战性念射珠菌逗病发乘病率罚较高滩的成蚕人病健房内热的高颈危患确者(B昂-I渠)化疗马后的适中性皇粒细搏胞减秒少患顷者推荐近在诱尊导化统疗期顷间使塞用氟康颤唑(A霸-I顺)、泊及沙康猜唑(A殖-I陕)或卡有泊芬胃净(B啄-I决I)口服执伊曲妖康唑蛮也有运效，声但与像其它造抗真孙菌药蒙物相伙比无室明显夜优势原且耐床受性喝不佳中性柿粒细护胞减雹少干属细胞女移植围受者推荐阁在中政性粒间细胞征减少兆的危原险时简期使度用氟康避唑、泊催沙康切唑或百米卡尝芬净(A依-I栏)抗菌辰药物恨联合控应用仗的结单果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+1<1联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌药物的联合治疗抗菌毁药物喘协同恳的机美制两药令的作俭用机扒制相和同－慕如SM锦Z-额TM债P两药符的作续用机阔制不债同青霉错素类膜与氨落基糖消苷类些治疗闪肠球招菌感命染两性羞霉素B与氟帜胞嘧知啶Β内酰释胺类左联合拢应用填酶抑眼制剂(克拉弃维酸愉，舒戴巴坦杠，三梁唑巴络坦)抑制料不同接的耐弃药菌鸽群－虽如抗厦结核走药联合塑用药绩的条扣件抗菌腰谱应枪尽可昌能广避，这称对病步原未慌查明父的严炎重感亭染尤陈为重谅要联合后应用煮的两碰药中卷，至扯少一组种对溪病原办菌具笛良好符活性候，另荷一种慕也不松宜为死病原处菌对名之高捏度耐纽奉药者病原灭菌对许两者费无交配叉耐哄药性榴，联瓶合药井敏呈性协同旱或累并加两药消具相系似的雪药代协动力停学特唐性联合票用药虽的适冠应证病原朽未查册明的邻严重严感染单一菜抗菌罢药物霉不能最控制伍的严叛重感酷染单一廊抗菌睛药物伤不能辱有效酿控制破的混永合感直染需较悉长期哲用药棋细菌美可能轰产生读耐药感者联合摩用药虏使毒况性较午大药银物的蓝剂量为得以贩减少其他狐－加暂用易念于渗呼入某凤些组阵织(如CN庸S,骨)的药高，以舟更好桌的控咏制感湖染可能耕有效杠的抗赏菌药参物联慢合应童用(1及)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注草绿色链球菌青霉素+链球菌(或庆大霉素)用于心内膜炎患者肠球菌属氨苄西林+庆大霉素;万古+链(或庆大)用于血流感染及心内膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±庆大霉素Β内酰胺酶抑制复方同上MRSA万古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌属氨苄西林(或青霉素)+庆大霉素结核分枝杆菌利福平+异烟肼+吡嗪酰胺利福平+异烟肼可能鼓有效居的抗秋菌药办物联恶合应刃用(2翻)病原菌可能有效的抗菌药物联合备注布鲁菌属四环素+链霉素(或庆大霉素)利福平+多西环素本病易发，宜用多个疗程肺炎克雷伯菌氨基糖苷类+头孢菌素类(第三或四代)适用于严重感染者铜绿假单胞菌氨基糖苷类+哌拉西林(或头孢他定，或头孢吡肟)氨基糖苷类+哌拉西林-他唑巴坦(或头孢哌酮-舒巴坦)氨基糖苷类+亚胺培南联合药敏有重要参考价值适用于严重感染者鲍曼不动杆菌头孢哌酮-舒巴坦+氨基糖苷类碳青霉烯类+氨基糖苷类碳青霉烯类+舒巴坦适用于严重感染者新形隐球菌两性霉素B+氟胞嘧啶两性B剂量宜酌减肺孢菌属SMZ+TMP不合仔理联茧合用造药的喇后果使耐皇药菌续株增叮多使疗备效减腔低不良蛇反应胁增多(毒性贺反应功，过歼敏反雕应)二重指感染米发生肯的机激会增己多浪费设药物喷，增副加医付药费肾用给人崭以虚番假的恳安全范感，拉贻误金正确泊治疗(五)抗菌凭药物啄的投凳药法1、给宇药途兴径-抗菌例药物服全身火应用彩有口盏服，横肌注鸦或静杜脉给麻药口服-适用松于轻唐中度拆感染款患者踢，应胡采用项口服斩吸收哄完全沙、生筛物利用用度眠高者(6液0%考-9注0%以上)。常抽用者寻如多械西环胖素、静米诺滚环素骨、利斗福平璃、克溜林霉金素、韵头孢误氨苄甘、头醒孢拉军定、鸭甲硝盖唑、闪氟康灾唑、蹈氟胞荡嘧啶铸、予阿莫炒西林衣、罗雪红霉忙素、SM层Z/蜂TM顶P、左辫氧氟窝沙星私等肌注-处理皇中等激度感粪染患尾者除姐口服个外亦灭可采双用肌锣注给原药。钉但某帜些药劝物局丽部刺岗激性弓较强更，需怒与局岂麻剂材同用县，并兄局部方可有端硬结米形成昏影响叶吸收剑。四底环素按盐酸遵盐、棵红霉疯素乳枝糖酸协盐、舌万古逼霉素捉、两梁性霉仍素B等不报宜肌腹注静脉军推注愤或滴机注-严重扣感染破宜静普脉给浓药(五)抗菌捡药物尘的投灵药法2、给拌药间窜隔时吩间氨基谁糖苷补类，妈氟喹烛诺酮蠢类等啄浓度唱依赖糠性抗贿菌药灶，给狂药间怀隔时镰间可因较长凝，每菜日给锦药次元数可社较少渗，(1喊-2次)。β内酰记胺类帖、大页环内错酯类听等时切间依哭赖性耳抗菌远药给旱药间件隔时诱间较卡短，位需一避日多欲次给仪药。(五)抗菌刺药物浴的投蝇药法3、疗骗程治疗盟急性悉感染质通常花宜用睡至体责温正碰常、虚症状磁消退乌后3-少4天感染亩性心闲内膜爱炎的盏疗程侵需4-脱6周或汁更长愚，宜坊用杀内菌剂伤寒孝在热丧退后钥至少幼继续阅用药7-咬10天布鲁固菌病培的疗晃程需6周以秆上，臣有的众患者旅需用矩多个笋疗程溶血埋性链暂球菌锈咽炎匹或扁停桃体睛炎用券青霉敏素疗旧程不哄宜少贞于10天，教以防督止或喷减少枕风湿咏热发透生(五)抗菌栋药物楚的投煮药法流脑静、流妙感杆霸菌脑亦膜炎晒疗程1周，罩李斯叮特菌棍、B组链引球菌随、革遥兰阴广性杆绘菌脑仓膜炎2-脸3周CA万P患者伙至少柜治疗5天（I），坛停止餐治疗抬前，与应体分温正歼常达48－72小时千，并棋且存羽在不圈超过1项CA分P相关骡的临灾床不蹦稳定士症状亦（II、B）VA滴P如非待铜绿纹假单鬼胞菌奸感染姥，且桌病人柄临床秃反映币良好参，无牙感染沙的临右床表闹现，佛无并金发症互，应合可将棒传统凑的14撤-2畏1天疗向程缩话短为7天单纯嘱膀胱嗽炎3-扣5日，仰急性放肾盂潜肾炎2周急性互前列对腺炎10天，务慢性1-裙3个月(六)根据PK丝式/P肠D原则计制定亭给药蝴方案——根据价杀菌垦活性君对抗给菌药秤物进溉行分秃类第一核大类桑：时厉间依主赖型在药矛物浓戏度>M症IC驻4-皂5倍以竟上时咽杀菌挪活力议不再怖增加代表略药物卧：β内酰欢胺类披、席大环宿内酯锻类、么克林始霉素耽和万昨古霉碑素第二矿大类秩：浓拔度依钥赖型药物涝的杀犁菌活袄力在劣很大暮范围胡内随掩药物乱浓度或的增土高而拨增加代表臣药物烂：氨意基苷呈类、问氟喹极诺酮蜜类和妹甲硝伤唑等抗菌支药的垃杀菌撞作用遵特性少与PK丛/P味D参数杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹诺酮类氨基糖苷类制霉菌素两性毒素B时间依赖性杀菌和弱～中等程度持续效应T＞MICβ内酰胺类、红霉素等沿用大环内酯类伊曲康唑时间依赖性杀菌和强持续效应AUC/MIC阿奇霉素等新大环内酯类四环素类万古霉素氟康唑>40~50%,>60%更好Cmax/MIC>8-10

AUC/MIC25－63(GPC)100－125(GNB)减少耐药性产生

Cmax/MIC≥10AUC/MIC≥100(GNB)≥30(GPC)51Pr口ed便ic外to叶rs僵o四f支Ba差ct膨er依ia吹l腹Er白ad肌ic痕at茎io含n:那P毁ha未rm培ac巴ok缝in攀et舞ic绞/P饿ha唉rm错ac据od衔yn盼am萌ic唤p絮ro令fi庭le倍s青霉符素类头孢轰菌素僚类碳青层霉烯记类氟喹罩诺酮录类氨基阀糖苷歪类大环暖内酯阿类泰利隔霉素多西辆环素Time>MICMIC40-50%AUC24/MICMIC25-125根据PK父/P夫D原则怖制定呢给药顾方案已知佩药物扒的PD参数敢和药驾物对修细菌脸的MI幻玉C值药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药大环内酯类（不包括阿奇霉素）治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于MIC，多次给药阿奇霉素、四环素类及糖肽类应使AUC24/MIC≥75。由于本类药物有较长的抗生素后效应（PAE）每日给药1-2次。无需持续静脉滴注氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63每日给药次数不宜多抗菌类药物滑的局伶部应遍用原费则选用宴能杀萍灭或宪抑制惯局部岸细菌兼而毒蚕性较福小者选用啊刺激梢性小断的药贴物，闪以免评损伤逗局部座组织不易母引起币过敏采反应尽量富采用第主要调供局屠部应摩用的论药物横－如技新霉有素、宵杆菌鼠肽、请莫匹疼罗星农、SD传-银盐舟等，尊避免呜用主难要供遣全身敲应用鬼的药唇物用于陵大面枕积烧咳伤或耍创伤暴时，吴注意宫因创杰面吸词收药集量过录多发影生不躬良反机应的碍可能1、老叫年感验染患晴者抗派菌药仪物应侦用原往则避免某采用嗽肾毒角性药区物－骨氨基壳糖苷公类，鸣万古,必须杀采用秆时按佳肾功京能调举整给尿药方姐案剂量岂宜适奶当减浪少，保或用糟最小破有效贪量宜选望用杀拌菌剂(七)不同生理情况抗菌药物的应用2、抗纵菌药气物在律新生延儿患甩者中季的应川用药物蝇的给慢药间强期通符常较超成人灶或年惰长儿献为长主要滚经肝惧脏代熟谢的脂抗菌古药(如氯效霉素养、磺枯胺药)及经睡肾排杨泄的狼抗菌馒药(如氨荣基糖彼苷类社、万脆古霉探素)应尽俱量避偶免应事用，墨必须赠采用蝴时应疤进行善血药边浓度明监测不可作用氟户喹诺矮酮类不宜裁肌注祥给药需按折日龄辟而调六整给蜂药方蕉案(1个月私内)3、妊尚娠期供患者荣用药FD扣A妊娠连期用趟药分芒类A类：载在孕究妇中予进行包的研鸣究无互危险莫性；B类：见动物乔实验浙无危简险性础，但变人类蛾研究趟无足签够资不料，总或动顶物中守有毒修性，庄人类吊研究谅无危顽险性说；C类：哀动物贴实验载有毒乏性，毙人类址研究稳资料奋少，母但药通物的绘应用脊可能央利大村于弊刺；D类：麻已证捎实对岁人类眼的危昂险性裂，但鸭药物庄的应若用获穿益可枕能大女；X类：塞人类黎中可掀致胎滋儿异层常，耗危险弓性大维于受方益。抗菌尺药物草在孕旷妇中愤的危心险性瓜分类(根据皆美国FD篇A分类)药物分类药物分类药物分类氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPCΒ内酰胺类B大环内酯类B四环素类D氯霉素C克拉霉素C万古霉素C喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯类C1、肝丢功能壁减退材时抗贞菌药毁物的枝应用(1伏)主要难经肝闭脏清据除，音肝功健能减和退时赔清除茂减少壶，但监并无嫂明显鉴毒性鬼反应国发生业。处理扣：慎飘用或从减量油。大置环内震酯类(除外短酯化蒸物)、林吃可、招克林(2借)主要早经肝关或相泡当量触经肝韵清除星；肝消功能豆减退秒时清台除减耗少或雄代谢欠物排丝式出减准少导值致毒故性反暂应。处理悠：避劳免应乌用。糖氯霉朴素、休利福看平、无红霉兆素酯止化物串、氨俩苄西凝林酯定化物对、异丹烟肼企、两纽奉性B、四熔、磺对、酮靠康唑六等(八)不同病理情况抗菌药物的应用1、肝涨功能耗减退通时抗请菌药迹物的菌应用(3互)经肝亩、肾阴清除递。肝然功能晓减退采时血柱浓度底增迫高，期如同锯时有扮肾功匹能减芦退，钓血浓捷度增孕高更兰明显扇。处理胸：严袖重肝蛮病时虹减量印。哌辆拉西价林、称阿洛柴西林允、美锻洛西值林、音头孢推菌素焰类(头孢嫩噻吩耗、头耐孢噻汇肟、棋头孢声曲松叫、头梅孢哌亭酮、卫氨曲畏南)、喹旗诺酮汪类(氟罗坦、环途丙、泼氧氟钱、诺竿氟等)(4蛋)主要驳经肾困排泄处理预：不蜻需调挂整剂产量档氨炼基糖狮苷类榨、青淋霉素烤、头列孢唑塔啉、绘头孢裂他啶隔、万再古、略多黏2、肾价功能吹减退水时剂止量的捡调整父依据肾功门能损羽害程芽度抗菌吉药物显肾毒济性的我大小药物款的药先代动吸力学月特点药物战经血冤透或矩腹透走清除之的程冷度肾功驳能损托害的躲程度肾功能试验正常值肾功能减退轻度中度重度内生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4轻度损害：正常剂量的1/2~2/3中度损害：正常剂量的1/2~1/5重度损害：正常剂量的1/5~1/10肾功命能减丈退时惊抗菌鄙药物耽的选摩用1.用正被常剂蚁量或吵剂量职略减大环尊内酯子类－(红霉迅素、看麦迪孕、螺竖旋、颜柱晶脊白霉穷素)、利叼福平窝、克粮林、荐多西盛环素随、青踪蝶霉素诵类和忙头孢可菌素谅类的衰部分渴品种复。氯当霉素炊和两梨性霉饥素B则宜筛根据浩病情约权衡墙利弊蓬决定它用药袜，并劈燕减量阴应用史。剂量岸须适铁当调咏整者青霉吨素类滤和头坛孢菌咸素类陶的多吹数品括种、翁氧氟估及左境氧氟蚀。3.剂量榨必需辨按肾汁功能亮减退饺程度珠而调误整，怒有条介件时捏及某档些患脉者做TD钩M。氨衬基糖触苷类仔、多萌黏(少用)4.不宜殖应用周－四(多西属环素雹除外)、呋陶喃类窃、萘躲啶酸肾功协能减焦退时机给药孤方案夜的调砍整根据灰肾功比能试畅验结估果(反映岛肾功趣能损豆害程蛋度)调整搜剂量根据客内生革肌酐番清除风率调概整剂明量根据禁血药季浓度葵监测轰结果犬调整查表也可士自血坑肌酐悬值按丽下式亮计算锋内生堵肌酐目清除仇率(1旷40－年陈龄)×标准别体重(k龟g)--愁--宇--炭--豆--登--絮--仗--慎--移--递--忘--箭--槐--蒸--遇--古--奇--焰-倾=内生线肌酐碧清除法率(男,m射l/状mi命n)血肌傻酐值(m蹄g/鱼dl尺)伟×7峡2内生谅肌酐朗清除锐率(男)拿×0年.8祥5＝内你生肌借酐清仍除率根据内生肌酐清除率调整抗菌太药物祝的治派疗浓科度范绘围和辰中毒团浓度(u倾g/孝ml摊)药物治疗浓度范围可能中毒浓度峰浓度谷浓度峰浓度谷浓度庆大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、异帕米星15-251-4>30>5链霉素205>40两性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用（九瞒）关朝注抗隔菌药上物的傅附加铺损害过度爷使用峡抗菌夺药物搁导致她医院葬内出拳现多碎重耐运药菌咸：附户加损跪害附加拿损害=抗生胸素治倦疗对索生态瘦方面败的不腹良作滴用,包括耐药沾菌的株选择发生醋不期展望的画多重绝耐药追菌的变定植恐或感歼染6.却P夹at出er疮so蛇n妇DLCl锋in冰I雷nf撇ec放t帜Di舞s20殃04偿;3催8(运su洞pp奖l泼4)苏:S存34肌1–躲S3厉45辞.使用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素的潜在“附加损害”药物类型,选择针对的病原体第三代头孢菌素 耐万古霉素肠球菌 产超广谱β-内酰胺酶克雷伯杆菌属 耐β-内酰胺类不动杆菌属 艰难梭菌喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐喹诺酮类革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）66酶抑匆制剂非合剂蹦具有骂更低郑的附忆加损新害MR敌SAVR爱E产ES撒BL泄s菌株MD浓R铜绿悠假单题胞菌MD茂R不动狐杆菌艰难针梭菌第四恼代头灭孢菌交素碳青阔霉烯雾类第三服代头仙孢菌办素氟喹月诺酮真菌巾的定慢植和谅感染酶抑抚制剂傍合剂亡的应厨用几舍乎与怨上述幸耐药只菌的明选择虹无关67产KP亲C酶菌架株7.峰U纲rb间án沟ek泽K费,枣Ko奴lá裙r假M,班L煌ov效ec竭ko联vá贤Y适,枕et雪a阔l.贝I铲nf织lu迹en枯ce而o敏f采th暮ir订d-档ge哭ne坦ra州ti占on退c屯ep杨ha众lo沃sp烦or舌in伙u倡ti燥li湾za名ti琴on借o论n表th祸e屋oc猛cu庆rr腥en路ce琴o道f库ES曾BL嘱-p孙os雁it迈iv篇e获Kl标eb墓si严el拥la但p伞ne学um妄on错ia陡e稍st逆ra俱in镇s.飘J替Cl鸽in着P馋ha火rm根T乞he灯r.恳2余00卷7;愈32南(4勒):踩40侦3-骂8.19瞎97处19芒98妙19浓99废2罩00棉0浇20眠01厦2打00辣2纳2捉00果3淡2必00亡4删2捆00锯5ES泊BL层s(+)肺炎娱克雷原伯菌缺发生规率的裹增加喂与三穷代头去孢菌赢素使葱用率棒增加喊相关DD竞D*铜/每10骆0床位-天3.撕02.鲜52.讨01.煤51.格00.站50.出0201612840耐药阻菌株艰百分趋率（%）三代浴头孢给菌素描使用疮率耐药纺的ES麦BL扮s(+)肺炎盆克雷雀伯菌19相97品-2驴00偷5年间柿一项时针对劣一捷沉克大谁学医攻院进眼行的漆回顾监性药侮物使丽用研份究结细果*DD洽D=限定劣日剂缸量喹诺蛋酮类影药物吐使用费与尝产ES隔BL鉴s大肠推埃希介菌感沸染的辨相关滑性一项芝西班枪牙的僚病例-对照妹研究追，分捕析产ES乎BL耗s大肠祸埃希痕菌导俊致社舰区获夜得性大感染羊的潜惊在危经险因溜素结果胆：结论丛：喹诺执酮类叼药物据的使灾用是握导致兔产ES星BL爆s大肠羞埃希弹菌感谷染的寒危险锄因素佳之一使用抗菌药物ESBLs(+)患者

(n=49)ESBLs(-)对照者(n=98)优势比P值氟喹诺酮41%5%12.8<0.0018.后Ro瓶dr外íg闹ue幸z-勉Ba修ño拥J雄,菌Na太va暑rr戴o渠MD姜,脚Ro淘me拖ro估L机,屈et宫a晶l.办E崇pi御de填mi升ol细og锅y蛮an忧d音cl绪in咽ic奴al伞f赴ea响tu蒙re矿s忌of所i嘱nf赠ec询ti调on废s祸ca旷us联ed围b圣y隔ex贼te徒nd隙ed气-s掘pe很ct流ru栏m腰be懒ta槐-l竟ac饭ta扭ma彻se性-p柔ro妨du溉ci底ng棉E老sc仰he愤ri兄ch良ia朱c相ol闷i池in屯n档on争ho弱sp传it摇al皂iz在ed惯p邀at弄ie键nt沸s.郊J印C歼li虫n挖Mi存cr厕ob接io是l.泪2悠00幻玉4;峡42厘(3凡):霉10府89肾-9如4.70DD坦D获pe罚r西1,拖00粉0协pa战ti家en携t澡da派ysYe曾ar%粒of薯r膝es鞠is攻ta爪nt摇i重so末la剂te闷sAn也ti研bi包ot信ic宏U虫se匠a托nd冠C吉ar解ba赞pe卖ne既m新Re责si筐st侮an惑ceA.酸b问au哄ma师nn倍ii特,No受so晶co冈mi欲al闷I乐os机la丙te磁s,得N态TU档H亚胺错培南闯的使联用与膀铜绿脸假单座胞菌生耐药态的相可关性袭研究Le友pp柱er劲P齐M,哭e亲t自al质.An冰ti本mi奔cr袖ob里A货ge慕nt轻s枯Ch用em枣ot盯he比r.州20喉02符;4摄6:周29篇20狠-2鸣92团5.在头黑孢他纠啶，淡哌拉巧西林/他唑蚀巴坦侮与亚洲胺培厘南三祝种药雅物中桑，唯菠有亚君胺培谅南的参使用喂与铜稿绿假疲单胞做菌的宿耐药野呈显呆著相放关。铜绿既假单达胞菌榆绿脓部杆菌廊对亚剩胺培秤南耐揉药显耗著相坛关，印同时鬼与铜辛绿假早单胞典菌对证头孢辫他啶温和哌锦拉西致林/他唑批巴坦训耐药谢呈显长著相赤关。结论多：指南贫是优胶化治替疗的坡有效洋手段－改善午抗菌权药物锄疗效－避贺免不莲必要万使用竭抗菌梅药物－自吧动化振抗菌描药物配管理省系统-应用暖计算尖机平升台成饿功识谎别抗雨菌药病物不闪良反盟应-使不默良反泊应发偷生率码降至至最低1、Cl榴as够se止n忧DC疗,熄Pe书st表ot轮ni慨k反SL隔,保Ev臣an柄s省RS绒,达et慎a吓l:洒A卡dv吵er残se传d伸ru寨g违ev筝en购ts姓i节n乒ho咏sp变it器al肆iz抖ed且p筹at慢ie辟nt任s.鼠E慈xc符es核s本le贴ng丹th帖o辟f陪st仍ay碗,窜ex咱tr盏a页co马st耀s,填a俭nd避a怖tt器ri菌bu夹ta庸bl哗e值mo枕rt引al刃it纤y.JA挥MA19逆97假;友27池7:励3昌01忘-3托06索4.2、Ev垮an夸s貌RS民,套Cl亦as冠se疗n设DC帜,信Pe吓st炉ot唇ni闹k方SL摘,素et伙a绝l:拜I站mp端ro斗vi规ng副e奸mp唯ir自ic喷a券nt狸ib悼io产ti吉c响se幼le渗ct菊io兴n笋us低i肾ng漆c蜓om循pu习te喊r张de闭ci穷si告on月s燥up猜po喇rt防.Ar筑ch弟I饿nt搂er屿n浆Me营d19章94征;搭15狱4:笨87撤8-筛88只49倒3优化各抗感产染治阿疗策两略Op拜ti成mi喝zi古ng肠a蒜nt展im狂ic楼ro解bi应al污t砖he要ra巡寿py72AT捞S：初求始经亡验性游抗生茶素治偷疗的添选择不伴暂有MD悲R病原传体感呆染高漠危因并素的HA浇P和VA折P患者可能耀存在播的病筑原体殿：肺炎镇链球罗菌流感净嗜血未杆菌甲氧菠西林户敏感味的金虎黄色榜葡萄花球菌抗生喘素敏宜感的怜肠道G－杆铲菌大肠鹊埃希章氏菌肺炎庄克雷晨伯菌肠杆且菌属变形硬杆菌粘质崭沙雷秒菌Am亭J遥R料es男pi揪r寸Cr社it瞎C得ar攻e扬Me富d,逮2演00赤5;术17毛1:预3澡88盲–4萌16筋.β-内酰劳胺酶举复合诱制剂推荐外的抗摄生素勺：头孢晌曲松或左氧宫氟沙崇星，邮莫西厕沙星炉或环污丙沙钳星或氨苄宾西林/舒巴草坦或厄他撒培南AT俱S：初璃始经宇验性饭抗生暑素治匆疗的小选择伴有MD宋R病原船体感则染高浮危因坊素的则迟发掘性HA勒P、VA杯P和HC批AP患者可能藏存在倚的病巨原体殿：肺炎泼链球豪菌流感喷嗜血海杆菌甲氧气西林懒敏感搅的金积黄色堆葡萄宅球菌抗生映素敏及感的犯肠道G－杆司菌MD辟R病原伏体铜绿暖假单翻胞菌肺炎蛇克雷闷伯菌(E慰SB斜L+遍)不动腐杆菌止属MR敌SA嗜肺奏军团蝇菌Am螺J旨R仙es筹pi已r驼Cr折it窜C思ar延e还Me博d,俩2倒00赔5;朗17欧1:低3映88盈–4累16际.β-内酰也胺酶映复合季制剂推荐窄的抗底生素握：抗假惨单胞荐菌头壶孢菌规素或抗假抛单胞悬菌碳秧青霉却烯类或ß-内酰吓胺/ß如-内酰想胺酶馒抑制密剂＋抗假杀单胞啦菌氟减喹诺方酮类或氨基述糖甙灭类＋利奈说唑胺毫或割万古委霉素亚太和共识健：初导始经脖验性添抗生多素治议疗的遵选择不伴烂有MD省R病原绒体感凑染高卷危因铲素的礼早发惠性HA阅P患者可能假存在核的病为原体寒：肺炎吴链球路菌流感兔嗜血忙杆菌甲氧倍西林庭敏感家的金蹦黄色刊葡萄忽球菌抗生雕素敏豆感的妻肠道G－杆亡菌大肠雀埃希秆氏菌肺炎叙克雷局伯菌肠杆闲菌属变形莫杆菌粘质蜻沙雷贼菌推荐变的抗输生素娇：三代嚷头孢影菌素或氟喹爸诺酮和类或ß-内酰苦胺/ß-内酰忙胺酶狭抑制乖剂或碳青率霉烯系类或三