重症感染控制

解放军总医院巡指委员中华护理学会神内学组组长北京护理学会神内委员中华护理杂志审稿专家中华医学会事故委员会鉴定专家阿尔茨海默病防治协会理事会理事民政部养老护理国标制定专家中国标准化病人教指委专家神经系统重症患者

感染控制技术霍春暖

某医院神经内科感染率现患率调查汇总重症卒中缺血性卒中溶栓后蛛网膜下腔出血重症化脑重症病脑重症结脑颅内真菌感染其他特殊感染肺部感染心功能不全消化道出血肾功能衰竭电解质紊乱凝血功能障碍酸碱失衡……吉兰巴雷肌无力运动神经元病肌肉疾病卒中颅内感染危重合并症神经源性呼衰其他癫痫持续状态意识障碍原因

不明重症高颅压原

因不明……

神经内科患者病情危重意识障碍是首要问题神经内科监护室患者特点呼吸功能障碍、呼吸机使用率＞65%意识障碍患者＞70%高龄：70岁以上患者＞73%瘫痪卧床患者、尿便障碍＞90%易感因素多！护理难度大！感染控制！---难难难！三大管感染率血管内导管感染尿管相关感染呼吸机相关感染问题的提出环境因素不可小觑洁净NICU人、物流程（示意图）医护人员洁净区污物浴厕更衣换鞋病人打包或消毒处理废弃洁净ICU物流通道人流通道探视送风管回风NICU病房过滤加热加湿降温除湿电机风机初效过滤器冷热盘管中效过滤器加湿器空气处理机组回风送风静压箱高效过滤器阻尼散射网均压均流高效过滤病床混合净化空气处理示意图风管净化送风天花板送风段过滤段表冷段加热器新风（经过4级过滤）新风共7级过滤回风中效过滤器新风共7级过滤新风（经过4级过滤）污染的NICU高效过滤器和机组污染严重的医院NICU空气处理机组清洗不彻底操作中污染形成生物膜表葡菌进行扫描电镜观察生物膜呈蘑菇样，具有多层结构扫描电镜下观察到的生物被膜超微结构（×2000）鲍曼不动杆菌生物被膜呈海绵状结构分布着大量呈短杆状环境管理—刻不容缓Reinberg,S.April2005.HealthDayReporter.accessedApril3,2006.

VREMRSAVRE:

耐万古霉素的肠球菌MRSA:

耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌PSAE:

铜绿假单胞菌PSAE你知道手上有多少细菌吗？护士、医师和其他医务人员做一个简单的操作都可能增加手上的细菌100-1000个，如：把病人从床上扶起来测量血压或脉搏接触病人的手给病人翻身接触病人衣服或床单接触床头柜、床垫、输液泵手卫生是多重耐药菌预防控制中最重要、最有效的措施之一。因为对多重耐药菌感染来说是“病从手入”！携带病原体的患者病原体污染的物品医务人员自身手手其他患者其他医务人员感染或污染手新的感染或污染手卫生经常疏忽的地方拇指手指之间指尖手腕多重耐药菌感染发生的可能无处不在！为什么要清洁你的双手？拯救生命清洁你的手为什么你应该清洁你的手？医疗保健工作者，照顾者或个人参与病人的护理需要关注手卫生你必须执行手卫生-保护病人免受有害病菌通过你的手而感染病人-保护自己和环境免受有害细菌

1235细菌通过手传播的途径4对于危重患者来讲，病从医护人员的手入神经内科ICU细菌学调查

神经内科ICU环境前10位革兰阴性菌构成比（%）

神经内科ICU革兰阴性菌主要分离部位菌株构成比（%）神经内科ICU神经内科危重症患者医院感染综合防控措施试行一、导管相关血流感染预防控制

推荐使用PICC成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，避免使用颈静脉和股静脉采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触皮肤消毒待干后，再进行置管操作消毒是关键导管相关血流感染—持续改进使用经外周中心置管经常性进行PICC维护使用培训定期考核导管相关血流感染预防控制应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料,可见污染时应当立即更换怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管必要时应当进行导管尖端的微生物培养

二、导尿管相关感染预防控制（1）

严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用消毒是关键能不导尿就不导尿提倡间歇导尿置尿管后（2）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器留取尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检引流装置密闭置尿管后（3）不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管膀胱冲洗非常规尿管的管理——持续改进三点消毒：尿道口、尿管与尿道连接口、集尿袋口固定量尿器15cm专人专用三、呼吸机相关肺炎预防控制

应将床头抬高约30°，头偏向一侧指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后操作者应及时进行手卫生呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时消毒后倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌注射用水，每天更换评估是否撤机和拨管，减少插管天数痰液排出比抗生素有效NICU医院感染的预防

肺部感染的预防措施认真执行洗手制度处理患者前后都必须坚持洗手，定期进行手部的微生物学监测加强器具的消毒管理气管内导管、鼻导管、简易呼吸器面罩等使用一次性物品洗手、手消毒NICU医院感染的预防

肺部感染的预防措施对气管内插管的患者，每日晨、晚应做口腔护理对气管切开伤口应每12h换药一次，发现有分泌物时需作细菌学检查口腔护理-做好防护第一关VAP——持续改进每日更换枕套每2小时擦拭床旁设施每日更换工作服严格手卫生应用呼吸机患者感控措施三巾：一次性枕巾一次性颈下垫巾一次性胸前避污巾一消：每两小时消毒痰液气溶胶可能污染的区域感染控制：1.医务人员是主角2.感染控制在于做的最差的那个环节、那个人工作人员的培训利用科室学习和早交班时间，对临床医护人员进行医院感染防控知识培训内容包括：NICU感染情况分析、耐药菌防控、消毒隔离与防护、手卫生等感染管理科专职人员每周2次到NICU督导防控干预措施的落实情况医院感染防控知识培训入住NICU的患者进行相应的细菌学培养，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染和定植患者。如鼻拭子或痰筛查MRSA，尿、便培养筛查VRE等患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，及时采集有关标本送检；直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离主动筛查

多重耐药菌感染或定植患者的隔离将患者进行单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一房间不宜将多重耐药菌感染或定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间隔离房间应当有隔离标识没有条件实施单间隔离时，应当进行严格的床旁隔离多重耐药菌感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施

对患者实施诊疗护理操作时，应将多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行隔离诊疗相关物品与环境处理（一）

与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并固定消毒处理对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌），采用含氯消毒剂进行擦拭、消毒专人专用诊疗相关物品与环境处理（二）

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒加强NICU环境的清洁、消毒工作，如地面的消毒，每日2次使用专用的抹布、地巾等保洁用具进行清洁和消毒，使用后与其它区域洁具分开消毒，干燥备用患者出院后进行严格终末消毒抗菌药物使用严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，落实抗菌药物的分级管理正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物抗生素敏感试验36.7%------药费比维持于低水平病原学结果指导下的抗生素合理应用培训常态化基础培训（标准预防）专科培训（专科预防）重点培训（环节培训，持续改进）考核经常化时机考核操作考核制度考核落实责任化护士责任化医生责任化保洁责任化感染管理“四严”严格手卫生严格无菌操作严格操作流程严格掌握适应症临床标本的采集

标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量分离培养基鉴定方法的灵敏度……如何提高病原菌的检出率?临床护理人员对假阳性说不！！！采集血培养的最佳时间03060Time(min)—体温—