煤矿企业安全生产许可证申请书及评估资料明细煤矿企业安全生产许可证延期申请书煤矿企业安全生产许可证审查书填报说明及资料明细

申请编号:受理编号:

申请时间:受理时间:

煤矿企业

安全生产许可证

申请书

企业名称___________________________________

矿井名^___________________________________

经办人___________________________________

联系电话___________________________________

填写日期___________________________________

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清

晰、工整。

2.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

3.申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分

公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿

井情况。

4.申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我

评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主

管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。

5.经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

6.联系电话一栏填写固定电话号码。

7.矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平帽或露天。

8.矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核

定能力或改扩建后的核定能力。

9.企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全

生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评

估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在

自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8

项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第

1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。

10.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主

要负责人签字”处签字。

名称主要负责人

企

业

地址邮政编码

情

从业人

况经济类型隶属关系

员人数

名称主要负责人

地址邮政编码

从业人

经济类型隶属关系

员人数

矿采矿发证

井证号

许可证机关

情

况投产验收驳收此

单位湘号

投产日期年月可采储量万吨煤种

矿井开拓方式开采煤层

矿井通风万计/件矿井核定方计/缶瓦斯

万岫/年生产能力万盹/年等级

能力

矿（井）

意见主要负责人（签字）单位盖章

年月日

煤矿或

分公司

意见主要负责人（签字）单位盖章

年月日

集团公司

矿务局

主要负责人（签字）单位盖章

（公司）

意见

年月日

申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表

序号条款编号项目内容评估结果

1第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。

2第六条安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。

3第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。

4第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格。

5第九条依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。

6第十条制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。

7第十条制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。

8第十二条制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。

9第十三条（•）特种作业人员考核合格，有资格证书。

10(-)从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。

11（三）职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。

12（四）依法进行安全评价，有安全评价报告。

13（五）制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。

14（六）1矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。

152在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。

163有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。

174矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。

185瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。

196防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。

207矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。

218矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。

229有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。

2310按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。

2411使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。

2512矿井配备足够数量的自救器。

2613有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。

27（七）1露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。

282按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。

293实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求。

304电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。

315爆炸材料的管理、使用符合规定。

326有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。

337有防排水设施和措施。

348防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。

359有反映实际情况的各种图纸。

煤矿企业

安全生产许可证

审查书

企业名称_________________________________

矿井名木^_________________________________

受理编号

受理日期年月口

受理人___________________________________

审查类别首次申请［］延期申请［］变更申请［］

发证机关___________________________________

国家煤矿安全监察局制样

填表说明

1.本表由安全生产许可证颁发管理机关填写。对首次申请、延期

申请或变更申请的，在审查类别的对应处打M,并对应填写审查表、

延期审查表、变更审查表。

2.审查人在审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，简要写

明不符合规定的理由，并在相应的栏目中签字。

3.审查企业时填写序号第一8项。审查井工煤矿时填写序号

第1-7项和9-26项。审查露天煤矿时填写序号第1-7项和27-35

项。

4.审查负责人填写审查意见，审查合格的，写建议发证；审查不

合格的，写建议不予发证，并写明理由。

5.许可证颁发管理机关承办处（室）负责人填写承办处（室）审

查意见，审查合格的，写同意发证；审查不合格的，写不予发证，并

写明理由。

6.煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理

机关决定，同意发证的，写同意发证；不同意发证的，写不同意发证,

并写明理由。

审查表

审查人

序号审查内容审查意见备注

签字

建立、健全主要负责人、分管负责人、

安全生产管理人员、职能部门、岗位

安全生产责任制。制定安全目标管理

制度、安全奖惩制度、安全技术审批

1制度、事故隐患排查制度、安全检查

制度、安全办公会议制度、井工煤矿

入井检身制度与出入井人员清点制

度等安全生产规章制度，制定各工种

操作规程。

安全投入符合安全生产要求，按规定

2

提取安全技术措施专项经费。

设置安全生产管理机构，配备专职安

3

全生产管理人员。

主要负责人和安全生产管理人员的

4

安全生产知识和管理能力考核合格。

依法参加工伤保险，为从业人员缴纳

5

工伤保险费。

制定重大危险源检测、评估、监控措

6

施和应急预案。

制定事故应急救援预案，按规定设立

救护队，配备救护装备，不具备单独

7

设立救护队条件的，与临近的专业救

护队签订救护协议。

审查表

审查人

序号审查内容审查意见备注

签字

制定特种作业人员培训计划、从业人

8

员培训计划、职业危害防治计划。

特种作业人员经有关业务主管部门

9

考核合格，取得操作资格证书。

从业人员依法进行安全生产教育和

10

培训，并经考试合格。

制定职业危害防治措施、综合防尘措

施，建立粉尘检测制度，为从业人员

11

人员配备符合国标准或行业标准的

劳动防护用品。

依法进行安全评价，有具备资质的中

12

介机构提供的安全评价报告。

制定符合实际的《矿井灾害预防和处

13

理计划》。

矿井至少有两个独立的能够行人并

直达地面的安全出口，安全出口之间

的距离不得小于30米；井下每一个

水平、每一个采区至少有两个便于行

14

人的安全出口，并与直达地面的安全

出口相连接；采煤工作面有两个畅通

的安全出口，一个通到回风巷，另一

个通到进风巷。

审查表

审查人

序号审查内容审查意见备注

签字

在用巷道净断面必须满足行人、运

输、通风和设置安全生产设施的需

耍，其中：矿井主要运输巷、主要风

15巷的净高自轨面起不得低于2米，采

区上、下山和平巷的净高不得低于

1.8米，回采工作面出口20米内巷

道的净高不得低于1.6米。

每年进行瓦斯等级鉴定，有各煤层的

16

自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定结果。

矿井具备完整的独立通风系统，矿

井、采区和采掘工作面的供风能力满

足安全生产要求。矿井使用安装在地

面的矿用主要通风机进行通风，并有

17

同等能力的备用主要通风机。生产水

平和采区实行分区通风。掘进面使用

专用局部通风机进行通风。有反风设

施。

高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井按规定装

备瓦斯抽放系统和安全监控系统，低

瓦斯矿井装备瓦斯断电仪、风电瓦斯

闭锁装置。开采煤与瓦斯突出危险煤

层的有预测预报、防治措施、效果检

18验和安全防护的综合防突措施。实行

瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦

斯日报审查签字制度。配备足够的瓦

斯检查员和瓦斯检测仪器。瓦斯检测

仪器定期校验并由有资质的检测机

构鉴定。

审查表

审查人

序号审查内容审查意见备注

签字

有防尘供水系统，地面和井下有排水

系统。开采容易自燃和自燃煤层的矿

井有防灭火系统，采取综合预防自燃

19

发火措施。井上下配备必要的消防器

材。有水害威胁的矿井有探放水设

备。

矿井由双回路电源线路供电，严禁由

中性点直接接地的变压器或发电机

向井下直接供电，年产6万吨以下的

矿井采用单回路供电时有备用电源

且其容量满足通风、排水和提升的要

20求。井下电气设备的选型符合防爆要

求，有接地、过流、漏电保护装置。

高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井掘进工作

面的局部通风机采用专用变压器、专

用电缆、专用开关，实现风电、瓦斯

电闭锁。

矿井提升使用矿用提升绞车，且保险

装置和深度指示器装设齐全。立井升

降人员使用罐笼或带乘人间的箕斗，

并装设防坠装置。斜井机械升降人员

21

使用专用人车或架空乘人装置，专用

人车装设防跑车装置。使用检测合格

的钢丝绳。带式输送机使用矿用阻燃

胶带，设置安全保护装置。

有通达矿内外、井上下和重要场所、

22

主要作业地点通信系统。

按矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许

23用炸药和雷管，爆破工作由专职爆破

工担任。

使用安全标志管理目录内的矿用产

24

品应有安全标志。

审查表

审查人

序号审查内容审查意见备注

签字

25矿井配备足够数量的自救器。

有反映实际情况的各种图纸。采掘工

26

作面有符合实际情况的作业规程。

露天采场主要区段的上下平盘之间

27设置人行通路或梯子，并按规定在梯

子两侧设置护栏。

按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标

28士

/冲O

实行分台阶开采，台阶高度符合有关

29规定；最终边坡的台阶坡面角和边坡

角符合最终边坡设计要求。

电气设备有过流、过压、漏电、接地

30

等保护装置。

爆炸材料的管理、使用符合国家有关

31

法规和标准的规定。

有工程、水文地质勘查、测绘工作和

32边坡稳定性评价资料并制定边坡稳

定措施。

33有防排水设施和措施。

地面和采场内的防火措施符合有关

34规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭

火系统。

35有反映实际情况的各种图纸。

延期审查表

审查内容审查意见审查人员签字备注

严格遵守有

关安全生产

的法律法规

和《煤矿企

业安全生产

许可证实施

办法》

取得安全生

产许可证

后，加强日

常安全生产

管理，未降

低安全生产

条件

接受安全生

产许可证颁

发管理机关

及煤矿安全

监察机构的

监督检查

未发生死亡

事故

变更审查表

审查内容审查意见审查人员签字备注

变更后的主

要负责人安

全知识和管

理能力考核

合格

新建工程验

收情况

改建工程验

收情况

扩建工程验

收情况

姓名单位职务职称

审查

人员

情况

审

查

意

见

审

查

意

见

日

月

年

）

签字

责人（

审查负

承

办

处

(室

)

审

查

意

见

）盖章

处（室

字）

人（签

负责

日

月

年

许

可

证

颁

发

管

理

机

关

决

盖章

机关

发证

字）

人（签

定负责

月

年

日

内容

明的

本载

证正

许可

生产

安全

人

负责

主要

名称

单位

地址

单位

类型

经济

编号

证书

日

月

年

日期

发证

日

月

年

日至

月

年

有效期

容

的内

载明

副本

许可

生产

安全

人

负责

主要

名称

单位

类型

经济

地址

单位

名称

产品

能力

生产

核定

/年

万吨

号

证书编

日

月

年

日期

发证

日

月

年

日至

月

年

期

有效

范围

许可

附件1

申请编号：受理编号:

申请时间：受理时间:

煤矿企业

安全生产许可证

直接延期申请书

企业名称_________________________________

矿井名木^_________________________________

经办人_________________________________

联系电话_________________________________

填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产

许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写

本申请书，直接办理延期手续。

2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清

晰、工整。

3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。

4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司）,

填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿

井情况栏目的内容。

5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和

矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业

的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）

的相应内容。

6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全

生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自

我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要

负责人签字”处签字。

企名称主要负责人姓名

业

地址