儿童心血管系统疾病的规范化诊疗常规-感染性心内膜炎的诊疗

感染性心内膜炎感染性心内膜炎是因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症。一、病因及分类 (一)病因1．心脏的原发病变92％的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占78％，室间隔缺损最易合并感染性心内膜炎，其他依次为法洛四联症、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶畸形、房间隔缺损等。后天性心脏病如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎。随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正、根治，但因此而留置在心腔内的装置或材料 (如心内补片、人造心脏瓣等)成为近年来感染性心内膜炎常见的易患因素。2．病原体几乎所有种类的细菌均可导致感染性心内膜炎。草绿色链球菌仍为最常见的致病菌，但所占比例已显著下降。近年来金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、肠球菌、产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎显著增多，真菌性心内膜炎极少见。立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见。3．诱发因素约1／3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为矫治牙病和扁桃体摘除术。 (二)分类感染性心内膜炎在过去常分为急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎两个类型。1．急性感染性心内膜炎多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6周以内。2．亚急性感染性心内膜炎多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6周。由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分。二、诊断要点1．血培养阳性，分别两次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物(如金黄色葡萄球菌、肠球菌等)。2．应用超声心动图检查，有心内膜受累证据。3．有易感染条件，如基础心脏疾病、心脏手术、心导管术或中心静脉内插管。4．较长时间发热(不低于38℃)，伴贫血。5．原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全。阳性。三、鉴别要点1．以发热为主要表现者，需与伤寒、败血症、结核、风湿热和系统性红斑狼疮等鉴别。2．以心力衰竭为主要表现者，需与伴有低热的先天性或后天性心脏病并发心力衰竭者相鉴别。3．与活动性风湿性心脏炎的鉴别比较困难，但感染性心内膜炎有栓塞、脾大、杵状指(趾)及血培养阳性，特别是二维超声心动图检查发现较大赘生物等均可与上述诸病相鉴别。四、规范化治疗1．治疗原则及早治疗可以提高治愈率，但在应用抗生素治疗前应抽取足够的血培养，根据病情的轻重推迟抗生素治疗几小时乃至1~2日，并不影响本病的治愈率和预后。而明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。2．药物治疗一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板－纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，以根治瓣膜的感染，减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏结果选择药物。由于细菌深埋在赘生物中，为纤维蛋白和血栓等掩盖，需用大剂量的抗生素，并维持血中有效杀菌浓度。 (1)草绿色链球菌：仍以青霉素为首选，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素12万~24万U／d。 (2)肠球菌性心内膜炎：对青霉素的敏感性较差，需用200万~4000万U／d。因而宜首选氨苄西林6~12g／d或万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合应用，疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差，不能替代其中的青霉素。 (3)金黄色葡萄球菌性心内膜炎：若非耐青霉素的菌株，仍选用青霉素治疗，1000万~2000万U／d和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用第一代头孢菌素类、万古霉素、利福平和各种耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林等。3．手术治疗近年来手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明显心力衰竭者，病死率降低更为明显。五、转院标准1．全身感染症状严重者须转院治疗。2．出现充血性心力衰竭者须转院治疗。3．有栓塞症状者如皮肤的