SARS诊断和鉴别诊断演示文稿

SARS诊断和鉴别诊断演示文稿目前一页\总数五十三页\编于十六点优选SARS诊断和鉴别诊断目前二页\总数五十三页\编于十六点SARS2003年1月2日，广东省河源市首先报告2例不明原因严重肺炎病人，并导致医务人员8人感染。回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区，首发时间为2002年11月16日。1月中下旬中山市也发生类似病症的病人，导致收治医院数名医护人员发生感染。“不明原因肺炎”。考虑病原体很可能由非典型病原体中的病毒所致，故又称该病为“非典型肺炎”。目前三页\总数五十三页\编于十六点目前四页\总数五十三页\编于十六点SARS2003年2月12日，（WHO）医生CarloUrbani，对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述，从而使该病引起了世界范围的注意。3月16日，世界卫生组织将这种正在亚洲部分地区扩散的非典型肺炎定名为“严重急性呼吸道综合症”（SARS）。2003年4月8日，我国将该病命名为传染性非典型肺炎（IAP），并将其列为法定管理传染病。目前五页\总数五十三页\编于十六点SARS名称的优劣优点强调了多系统病变、预后较差的临床特点缺点不能反应SARS病情轻重有别的实际情况不能反映病原研究方面的成果不能反映传染性强的特点目前六页\总数五十三页\编于十六点SARS截止到2003年8月7日，已有40个国家和地区向WHO报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例数8422人，其中916人死亡，病死率为11%。目前七页\总数五十三页\编于十六点典型病例黄××，男性，34岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-5出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，12-13发热加重，并出现咳嗽、咳痰，12-17到河源市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于2002-12-17转入广州。入院后查血常规：WBC31.4×109/L，N0.83，L0.11，PLT145×109/L。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。目前八页\总数五十三页\编于十六点典型病例查体：T:39.4℃，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。目前九页\总数五十三页\编于十六点典型病例患者于2002-12-24体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，12-27拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，2002-12-26复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。2003-1-10出院，2-10再次复查胸片：心肺未见异常。5月查SARS抗体强阳性。目前十页\总数五十三页\编于十六点目前十一页\总数五十三页\编于十六点目前十二页\总数五十三页\编于十六点2003.01.07目前十三页\总数五十三页\编于十六点典型病例李×，女，41岁，深圳人2003-1-10开始出现发热，体温最高39.2℃，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特治星、阿昔洛韦等),患者仍高热不退2003-1-15转入我院入院检查：T:39.0℃WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率104次/分，律齐胸片见双下肺炎目前十四页\总数五十三页\编于十六点典型病例入院后患者出现气促，查血气：PO2:63mmHg氧合指数<250，PCO2:23mmHg，给予高流量吸氧，氧饱和度小于80%，复查胸片进展迅速，当晚即予以BIPAP呼吸机辅助呼吸，马斯平、万古霉素、可乐必妥针、氟康唑等抗感染，间歇使用免疫增强剂及激素抗炎退热等治疗。1月19日，胸片及B超示合并双测胸腔积液，予以抽胸水。患者气促等症状缓解，于1月24日停BIPAP呼吸机辅助呼吸。1月24日又出现发热，达40℃，考虑药物热，停用所有可疑药物，给予抗过敏等治疗。1月28日体温完全恢复正常，2月4日患者自觉良好，症状消失，胸片复查病灶有吸收出院。1月后复查胸片病灶完全吸收。目前十五页\总数五十三页\编于十六点目前十六页\总数五十三页\编于十六点目前十七页\总数五十三页\编于十六点目前十八页\总数五十三页\编于十六点目前十九页\总数五十三页\编于十六点目前二十页\总数五十三页\编于十六点目前二十一页\总数五十三页\编于十六点尸解与病理多脏器受损突出的病理变化在肺部胸腔内均有少量红色液体，肺组织呈实变。镜下观察各肺叶均呈弥漫的渗出性及急性出血性炎症，肺泡毛细血管高度扩张充血目前二十二页\总数五十三页\编于十六点肺部病变：肉眼观察,肺组织肿胀，肺重量增加，全肺重量为1000-2100g。肺组织呈暗红色，质地韧，表面血管扩张充血，可见点片状坏死及出血梗死灶，切面有暗红色液体流出。气管、支气管中有少量粘液样分泌物。

病理解剖目前二十三页\总数五十三页\编于十六点双侧弥漫性肺泡损伤，早期的特征性改变是肺水肿和透明膜的形成，提示ARDS的早期改变；肺间质及肺泡间隔内毛细血管高度扩张充血，肺泡腔内充满均匀淡染嗜酸性的渗出液，为浆液性或纤维素性液体；病理解剖目前二十四页\总数五十三页\编于十六点SARS冠状病毒4月16日WHO宣布已经确认本病的病原体为一种新型的冠状病毒,基因组由29727个核苷酸组成，有11个开放读框。基因组为正单链RNA，是所有RNA中最大的。5ˊ-Pol-S-M-N-3ˊ,Pol占基因组全长的60%。主要蛋白质有RNA聚合酶蛋白，S蛋白（突起蛋白）、E蛋白（小膜蛋白）、N蛋白（核衣壳蛋白）。SARS冠状病毒和已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。目前二十五页\总数五十三页\编于十六点目前二十六页\总数五十三页\编于十六点目前二十七页\总数五十三页\编于十六点目前二十八页\总数五十三页\编于十六点SARS的传播途径飞沫传播：人对人直接、近距离、封闭空间，为传播的最主要的方式。气溶胶：人对人直接或间接、距离可近或稍远、封闭空间或特殊传播条件，被高度怀疑的传播方式。密切接触：泛指经手接触分泌物，或接触污染物品传播，被高度怀疑的传播方式，但难以证实进入人体的途径。肠道：有怀疑的线索，但尚未症实。其他途径：经性、血液、昆虫叮咬传播均未证实。目前二十九页\总数五十三页\编于十六点影像学检查早期局灶性渗出，发展为更弥漫的斑片状间质性渗出。可表现为不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变。部分重症患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。周边区域累及较为常见，而胸腔渗出、空洞形成以及肺门淋巴结增大表现则罕见。CT可呈毛玻璃样改变，严重者可见炎症渗出的实变病灶，支气管扩张表现不明显。目前三十页\总数五十三页\编于十六点张XX:病程2天右下叶可见小片状磨玻璃病灶目前三十一页\总数五十三页\编于十六点次日胸片显示基本正常

目前三十二页\总数五十三页\编于十六点一周后（病程10天）右下叶出现大片状实变灶

目前三十三页\总数五十三页\编于十六点同次CT左下叶也出现实变灶

目前三十四页\总数五十三页\编于十六点同日胸片右下肺出现大片实变阴影，左下肺阴影模糊不清目前三十五页\总数五十三页\编于十六点病程15天后后双下肺实变灶明显吸收目前三十六页\总数五十三页\编于十六点病程20天后左下肺病灶吸收，右下肺病灶也较前吸收目前三十七页\总数五十三页\编于十六点病程30天后两肺基本吸收目前三十八页\总数五十三页\编于十六点实验室检查血常规：外周血白细胞计数通常正常或下降。绝对淋巴细胞计数常见下降。生化检测：血气分析发现血氧饱和度降低（38.8%）。在呼吸系受累早期，CPK与LDH升高，ALT与AST升高为正常上限的2-6倍。大多数患者肾功能正常。病原学检测：目前三十九页\总数五十三页\编于十六点SARS冠状病毒比已知普通人冠状病毒稳定。在干燥的塑料表面最长能存活4天。在粪便中至少能存活2天，在尿液中至少能存活1天，而在酸度较低的腹泻患者粪便中则能生存4天，在4℃与-80℃的温度、经过21天后，病毒仅有极微量的减少。在室温中2天后病毒量只减少90%。暴露于通常使用的各种消毒剂和固定剂后，病毒即失去活性。加热到56℃，每15分钟可杀死10000单位的病毒。目前四十页\总数五十三页\编于十六点SARS临床标准无症状或轻度呼吸疾病中度呼吸疾病发热，体温>38℃。一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症重度呼吸疾病发热，体温>38℃。一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。

onMay23,2003目前四十一页\总数五十三页\编于十六点SARS流行病学标准起病10天内到过（包括在机场换机）现正流行SARS或有记载的或疑有SARS社区传播的区域；或起病10天内与确诊患有或疑诊SARS患者有密切接触史。onMay23,2003目前四十二页\总数五十三页\编于十六点SARS实验室诊断标准确定：发病后21天查到SARS病毒抗体；RT-PCR方法查到病毒RNA；从患者分泌物中直接分离到病毒。阴性：起病后21天恢复期血清SARS病毒抗体阴性。不确定：实验室检查未做或未完成。onMay23,2003目前四十三页\总数五十三页\编于十六点病例分类可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。onMay23,2003目前四十四页\总数五十三页\编于十六点更新的诊断标准（2003-7-16）如恢复期血清（在症状发作后28天）抗SARS-CoV抗体阴性，可排除可能或疑似病例。在起病后22-28天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不必在发病28天后另取标本重测。WWW.CDC.GOV2003-7-16目前四十五页\总数五十三页\编于十六点修订的实验室诊断标准确诊在血清样本中检测到SARS-CoV抗体；或RT-PCR检测到RNA，并通过另一家实验室用不同的引物证实；或分离到SARS-CoV。阴性起病28天后的恢复期血清SARS-CoV抗体阴性。未确定实验室检查未做或未完成。WWW.CDC.GOV2003-7-16目前四十六页\总数五十三页\编于十六点病例分类可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确定。疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（＞28天）SARS-CoV抗体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARS，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。WWW.CDC.GOV2003-7-16目前四十七页\总数五十三页\编于十六点临床诊断标准结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件。流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据。对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后向性流行病学依据。对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义。应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确诊断。

目前四十八页\总数五十三页\编于十六点临床诊断标准临床诊断：对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARSCoVRNA检测阳性，或血清SARSCoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。目前四十九页\总数五十三页\编于十六点临床诊断标准

在临床思维上可将SARS诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。不是SARS者：可以排除SARS诊断，进入正常诊疗程序。不像SARS者：不像SARS，但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。疑似SARS者（suspectedcase)：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。临床诊断者（probablecase)：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据。收至SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单人病房。确定诊断者（diagnosedcase)：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院，可置多人病房。目前五十页\总数五十三页\编于十六点SARS的临床分期与分型早期一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏