PICC导管头端定位与并发症处理

PICC导管的影像学评估内容PICC导管技术的相关解剖上腔静脉气管隆突右心房静脉投影与X线骨性标记导管走行导管头端位置目前一页\总数四十八页\编于十五点PICC导管技术的相关解剖前臂正中静脉头静脉贵要静脉肱静脉腋静脉锁骨下静脉目前二页\总数四十八页\编于十五点中心静脉解剖示意图颈内静脉颈外静脉右侧头臂干上腔静脉目前三页\总数四十八页\编于十五点右心房与右心耳RightatriumandRightatrialappendage目前四页\总数四十八页\编于十五点右心耳下腔静脉（ICV），下位峡部（CTI）室上嵴（SVC),主动脉（AO),以及右室流出道（ROVT）可见房室交界区水平的右心耳（RAA)和左右心房（RAandLA)右前斜位左前斜位Rightatrialappendage目前五页\总数四十八页\编于十五点右心耳界嵴（TC）把上腔静脉（SCV）与右心耳(RAA）分开界嵴还把右心房分为后方的平滑壁和前方的梳状肌部－JVascIntervRadiol2008;19:359–365目前六页\总数四十八页\编于十五点CavoatrialJunction腔静脉与心房交界（CAJ)SVC的起源气管隆突右心缘右侧主支气管腔静脉心房交界－JVascIntervRadiol2008;19:359–365目前七页\总数四十八页\编于十五点奇静脉肺门上方汇入上腔静脉Azygosvein在右膈脚处起于右腰升静脉，沿食管的后方、胸主动脉的右侧上行，至第4胸椎体高度，向前勾绕右肺根上方，注入上腔静脉。主要属支：右肋间后静脉食管静脉支气管静脉半奇静脉副半奇静脉奇静脉是沟通上、下腔静脉系的重要途径之一目前八页\总数四十八页\编于十五点正位胸片上的常用标记(1)锁骨(2)肋骨(3)主动脉球(4)右心房(5)右心室(6)左心室(7)左心房(8)隆突(9)右主支气管(10)左主支气管(11)横膈(12)气管(13)肺1)clavicle(2)rib,(3)aorticknuckle,(4)rightatrium,(5)rightventricle,(6)leftventricle,(7)leftatrium,(8)carina,(9)rightbronchus,(10)leftbronchus,(11)diaphragm,(12)trachea,(13)lungs.目前九页\总数四十八页\编于十五点正位胸片上的心血管投射影像目前十页\总数四十八页\编于十五点中心静脉导管头端的理想位置SVC,CavoartialJunction，略低于气管隆突，高于心影轮廓？BritishJournalofAnaesthesia,96(3):335–40(2006)目前十一页\总数四十八页\编于十五点右侧入路PICC导管的头端位置经右侧置入的PICC导管，导管容易达到与上腔静脉平行目前十二页\总数四十八页\编于十五点左侧入路PICC导管的头端位置经左侧置入的PICC导管，如果导管太短，头端容易抵着SVC的外侧壁，所以，应该留有足够的长度目前十三页\总数四十八页\编于十五点PICC导管头端位置异常左侧置入的PICC,导管头端异位，进入同侧的颈内静脉目前十四页\总数四十八页\编于十五点PICC导管头端位置异常左侧置入的PICC导管，头端进入对侧的锁骨下静脉目前十五页\总数四十八页\编于十五点PICC导管头端位置异常PICC导管头端进入内乳静脉目前十六页\总数四十八页\编于十五点文献中外置中央型导管的头端位置目前十七页\总数四十八页\编于十五点CVC导管头端的位置Onaplainchestradiograph,apointtwovertebralbodyunitsbelowthecarinaisareliableestimateofthepositionoftheanatomiccavoatrialjunctioninadolescentsandyoungadults,irrespectiveofpatientage,sex,height,weight,orbodysurfacearea.在儿童和青年人群中，气管隆突下方2个椎体是CAJ的位置－JVascIntervRadiol2008;19:359–365目前十八页\总数四十八页\编于十五点PICC经左侧入路，导管头端位置偏高目前十九页\总数四十八页\编于十五点PICC导管头端位置位于RA肝癌患者，PICC导管头端位于RA内，随血流钟摆运动目前二十页\总数四十八页\编于十五点熟悉心血管在胸片上的投射影像胸片上SVC的边界不易明确骨性标记第5和6胸椎锁骨下界第3、4肋骨、肋间隙气道标记右侧气管主支气管角气管隆突目前二十一页\总数四十八页\编于十五点PICC导管的头端位置气管隆突做为标记更方便目前二十二页\总数四十八页\编于十五点PICC的相关并发症穿刺部位的血肿右心房血栓与肺动脉栓塞导管断裂，游离感染目前二十三页\总数四十八页\编于十五点PICC相关的静脉血栓ChemalyRF;deParresJB;RehmSJ;AdalKA;etal.VenousThrombosisAssociatedwithPeripherallyInsertedCentralCatheters:ARetrospectiveAnalysisoftheClevelandClinicExperience.ClinInfectDis2002.目前二十四页\总数四十八页\编于十五点基本资料1994-1996年，34个月期间，2063例PICC置入IndicationsforPICCplacementincludedsoft-tissueandboneinfections(for35%ofplacements),endocarditisandbloodstreaminfections(for15%ofplacements),intra-abdominalinfections(for9%ofplacements),andcytomegalovirusprophylaxisorviremia(for8%ofplacements)注册护士PICCteam3-4FrBard单腔PICC导管严格的无菌操作和置入后胸片检查确定导管头端的位置目前二十五页\总数四十八页\编于十五点上肢静脉血栓(UEVT)上肢表浅静脉血栓血栓累及：头静脉、贵要静脉、颈外静脉和腋静脉上肢深静脉血栓血栓累及：无名静脉、锁骨下静脉、颈内静脉目前二十六页\总数四十八页\编于十五点治疗措施肝素静脉输注，继而口服华法林口服华法林皮下注射肝素溶栓或血栓切除腔静脉滤器植入观察目前二十七页\总数四十八页\编于十五点Table1.Sitesof52venousthrombosesassociatedwithperipherallyinsertedcentralcathetersin51patients静脉血栓形成的部位目前二十八页\总数四十八页\编于十五点PICC导管置入后的间隔时间Figure1.Intervaloftimefromthedayofinsertionofperipherallyinsertedcentralcatheterstothedayofdiagnosisofupperextremityvenousthrombosisforallcasepatients.目前二十九页\总数四十八页\编于十五点出现血栓后的处理Table2.Therapyadministeredto51patientswith52peripherallyinsertedcentralcatheter(PICC)–relatedvenousthromboses目前三十页\总数四十八页\编于十五点PICC静脉血栓形成的相关因素Table3.Univariatelogisticregressionanalysisofthedemographiccharacteristicsandriskfactorsofpatientswithperipherallyinsertedcentralcatheter–relatedvenousthromboses.目前三十一页\总数四十八页\编于十五点PICC静脉血栓形成低相关因素导管头端的位置高渗和偏酸性溶液损伤血管内皮细胞静脉炎（手术操作、化疗药物）两性霉素B在5%的葡萄糖溶液中，偏酸性渗透压与静脉炎的风险<450mOsm/L低风险450-600mOsm/L中等风险>600mOsm/L高风险Askilled-nursingfacility（高级保健所）Wespeculatethatthesepatients,whousuallyrequiredhelpwiththeirdailyactivitiesandwithantibioticadministration,haddecreasedmobilityintheirupperextremities,whichpredisposedthemtodevelopVT目前三十二页\总数四十八页\编于十五点PICC导管脱落至肺动脉目前三十三页\总数四十八页\编于十五点PICC导管脱落至心脏，介入方法取出目前三十四页\总数四十八页\编于十五点目前三十五页\总数四十八页\编于十五点临床研究目前三十六页\总数四十八页\编于十五点上肢的内收和外展对PICC影响目的：研究患者上肢由外展(abduction)变为内收(adduction)时，PICC导管头端的位置是否发生显著的移位材料与方法：患者上肢成90度外展，在超声导引下，PICC导管从肱静脉或贵要静脉置入。患者前胸放置一根不透x线的标尺，患者在平静呼吸下，摄取数字式正位胸片，患者上肢从外展到内收后，拍摄另一张胸片。利用不透x线标尺和固定的骨性标志，测量导管头端的移位情况目前三十七页\总数四十八页\编于十五点上肢的内收和外展对PICC影响结果：研究期间，61例患者接受了PICC导管置入，8例不包括在最终的研究之列。33例从右侧上肢，20例从左侧上肢置入PICC。最后，当上肢从外展位置回到内收位置时候，43例向足侧移动，7例向头侧移位，3例没有发生移动。对于那些向足侧移位的患者，平均移动的距离21mm（2－53mm)。右侧上肢比左侧上肢更倾向与移位。但是，没有获得统计学上的支持（p=0.29)目前三十八页\总数四十八页\编于十五点上肢的内收和外展对PICC影响结论：在置入PICC导管时，当上肢从外展到内收时，导管头端更容易向足侧移位。58％以上的患者PICC导管移位20mm以上，这种改变需要在最终导管头端定位时候考虑到目前三十九页\总数四十八页\编于十五点上肢的内收和外展对PICC影响PURPOSEThisstudyexamineswhetherthetipofperipherallyinsertedcentralcatheters(PICCs)movessignificantlywithchangesinarmpositionfromabductiontoadduction.MATERIALSANDMETHODSThecatheterswereinsertedinthebrachialorbasilicveinsunderultrasonographicguidancewiththeupperextremityina90°abductedposition.Aflexible,radiopaquerulerwasthenplacedontheanteriorchestanddigitalimageswereobtainedwiththearmabductedandadductedinasimilarphaseofquietrespiration.Cathetertipmovementwasmeasuredwithuseoftheradiopaquerulerandfixed,bonyanatomiclandmarks.RESULTSSixty-oneconsecutivePICCswereplacedandevaluatedduringthestudyperiod(eightpatientswereexcluded).Thirtythreecatheterswereplacedfromtherightarmand20fromtheleft.Overall,43movedcaudally,sevenmovedcephalad,andthreedidnotmovewithmovementofthearmfromabductiontoadduction.Ofthosethatmovedcaudal,themeandistanceofmovementwas21mm(range,2–53mm).RightarmPICCstendedtomovemorethanleftarmPICCs,butthisdidnotattainsignificance(P=.29).CONCLUSIONSThereisatendencyforthePICCtiptomoveinacaudaldirectionwiththechangeinarmpositionfromabductiontoadduction;58%ofPICCsmoved20mmormore.Thischangeinpositionshouldbeconsideredduringfinalcathetertippositioning.目前四十页\