孕龄女性自身抗体的检测和临床应用 中山大学第一附属医院

孕龄女性自身抗体的检测和临床应用中山大学第一附属医院刘

敏自身免疫性疾病（AID）

自身免疫性疾病：指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。临床经验积累和实验诊断技术进步，发病率↑其总体发病率占世界人口的3%美国:5%

~8%；中国:3-4千万2013年全球销量TOP5药物，有4个风湿药，合计368亿美元自身免疫病的发生和发展女性自身免疫易感个体自免疾病家族史HLA诱发因素特异性免疫缺陷特异性自身抗体自身抗体谱干预措施致病性自身抗体自免疾病临床表现系统性组织器官特异性自身免疫病(AID)诊断相关检查

体外诊断实验-实验室检查

临床检验常规检查

临床免疫学常规检查

特殊实验室检查

影像学检查

组织病理学检查自身抗体检测感的临床意义病情评估诊断治疗监测鉴别诊断自身抗体临床意义预警、预防个体化医疗病程转归预后判断自身抗体临床检测及应用

国外临床常规自身抗体检测项目已达百种以上

系统性自身免疫病相关自身抗体ANAs、ANCAs、APLs、RF＆ACPs

器官特异性自身免疫病相关自身抗体血液、消化、内分泌、神经、生殖、皮肤…特发性血小板减少紫癜、自身免疫性肝病、炎症性肠病、自身免疫性胃炎/恶性贫血、麦胶性肠病、自身免疫性甲状腺炎、副肿瘤综合征、多发性神经病变、重症肌无力、不孕/不育和自身免疫性大疱病等dsDNA，核小体，组蛋白，核糖体P蛋白，Sm，SS-A，Ro-55，SS-B，Scl-70抗核抗体（ANA）ANA，dsDNA，核小体，组蛋白，Sm，ACA，β2GP1……SLESS自身抗体检测平台ANA，SS-A，SS-B，抗α-Fodrin…..ACA，LA，β2GP1，抗凝血素抗体…..APS系统性自身免疫病类风关ANA，RF，CCP，AKA，CRP，ESR血管炎ANCA，PR3，MPO，GBM，AECAANA，ASMA，SLA，LKM-1，LC-1，AMA-M2，gp210，Sp100

……肝炎器官特异性自身免疫病内因子，肌内膜，麦角蛋白，

tTg，…..胃肠疾病…….自身免疫病相关自身抗体生殖免疫相关自身抗体

抗核抗体（ANA）•

可用于自身免疫疾病的筛查，与多种自免疾病相关。

抗双链DNA抗体（dsDNA）•

系统性红斑狼疮标志性抗体，滴度水平与疾病活动度相关。

抗磷脂抗体谱（aPLs）•

抗心磷脂抗体(ACA)，抗β2糖蛋白-1抗体1(β2-GP1)

，狼疮抗凝物(LA)，抗凝血素抗体等。•

抗磷脂综合征（APS），病态妊娠为主要临床表现之一。抗核抗体（ANA）抗核抗体（antinuclear

antibody，ANA）:以真核细胞（如HEp-2细胞）的各种细胞核成分为靶抗原所检测的自身抗体的总称。

ANA可见于各种自身免疫性疾病，特别是风湿性疾病，是自身免疫性疾病诊断、鉴别诊断、病情诊断的重要依据。

ANA免疫荧光检测在临床上是一个重要的筛查试验，阳性结果有助于进一步的特异性抗体检测和（或）确认试验。抗核抗体（ANA）

ANA免疫荧光抗体技术检测阳性最常见于各种AID患者，特别是系统性AID，也可见于器官特异性AID；疾

病ANA阳性率（%）疾

病ANA阳性率（%）SLE95~10070~8095~10030~4040~5020~6015~25自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化肿瘤~75~50干燥综合征混合性结缔组织病多发性肌炎/皮肌炎抗磷脂综合征雷诺现象10~3010~5030~505~105~10慢性感染AID患者一级亲属妊娠结节性多动脉炎健康人群李永哲,

胡朝军等.自身抗体免疫荧光图谱,

1:(2014)抗双链DNA抗体（dsDNA）

抗dsDNA抗体与细胞核DNA（外围区）脱氧核糖磷酸框架结合。

抗dsDNA抗体是SLE患者的特征性标志抗体。其抗体滴度与疾病的活动程度有相关性，抗体滴度的动态测定为监控治疗提供了有效的实验室手段。

抗dsDNA抗体诊断SLE的特异性可达95％-100％，但敏感性仅为30％～50％，因此，其阴性不能排除SLE。系统性红斑狼疮(SLE)SLE

自身免疫病典范

发病范围广

临床表现复杂多样

实验室检查异常多见SLE

致病性自身抗体特异性靶抗原dsDNA核小体Ro相关性（%）70-80临床表现肾脏，皮肤肾脏，皮肤皮肤，肾脏，心脏心脏60-9030-40La15-20Sm10-30肾脏NMDA受体抗磷脂抗体33-50脑部20-30血栓，流产Rahman

A.,et

al.NEJM,24:

172(2008)SLE

与妊娠

妊娠对SLE

的影响•

SLE

患者妊娠期间狼疮复发的风险升高；•

分娩前中高度活动的狼疮病人复发率可以高达88.2%。

SLE对妊娠的影响•

妊娠高血压综合征，•

产褥感染；•

胎儿丢失，早产；•

胎儿宫内发育迟缓。SLE

患者卵巢储备功能

育龄期SLE女性患者卵巢储备功能的损害•

疾病引起的免疫性卵巢炎；•

治疗药物对卵巢储备功能的损伤SLE患者的AMH明显低于健康组，提示SLE疾病本身会造成患者卵巢储备功能的下降。高虹,马君贤等.

系统性红斑狼疮患者卵巢储备功能研究,

中国医药导.2016SLE

与妊娠SLE妊娠前应做哪些基本检查？抗磷脂抗体•

抗磷脂抗体，Antiphospholipid

antibodies

(aPLs)：一组针对带负电荷磷脂或带负电荷磷脂与蛋白复合物的异质性抗体。

多数的抗磷脂抗体都不与磷脂直接反应

多数抗磷脂抗体识别的是磷脂结合蛋白β2–GPI、凝血酶原等抗磷脂抗体谱•

抗膜联蛋白V抗体•

抗磷脂酸抗体•

抗促凝血酶原激酶抗体•

抗凝血因子X抗体•

抗凝血因子XI抗体•

抗蛋白C抗体•

抗凝血酶原抗体•

抗磷脂酰肌醇抗体•

抗磷脂酰丝氨酸抗体•

抗磷脂酰乙醇胺抗体•

抗磷脂酰胆碱抗体•

抗蛋白S抗体•

抗高分子量激肽原抗体抗心磷脂抗体，aCL•

当机体受到某些疾病侵袭，体内相应组织的正常细胞结构受到损害时，细胞膜心磷脂成分暴露，使正常时不具抗原性的细胞膜心磷脂成分对机体自身产生抗原性，心磷脂释放入血，刺激机体产生抗心磷脂抗体•

最先发现的抗磷脂自身抗体之一，和血小板减少有明显相关性，aCL阳性者，血小板减少3倍于aCL阴性者。•

习惯性流产与IgG型aCL关系密切，并可能和抗体的滴定度有关。•

用心磷脂作为抗原，ELISA法进行定量或半定量检测。•

靶抗原：心磷脂+牛源或人源的β2-GPⅠ抗β2糖蛋白-1(β2-GP1)抗体•

2-GPI由肝细胞分泌的血浆糖蛋白，又称apoH，5个功能区，是一种抗磷脂抗体与抗原结合所必需的协同因子

，V区281-288位半胱氨酸区中带正电荷精氨酸与带负电荷磷脂结合后构象改变，暴露与磷脂结合位点，形成

β2-GP1-FXa-Va-Ca++-磷脂复合物，抑制依赖磷脂的凝血酶原凝血酶，具抗凝作用•

抗β2-GP1抗体合成机制及在动脉粥样硬化过程中的作用不完全清楚，但研究发现该抗体参与了高血压、动脉粥样硬化及凝血机制等方面的免疫病理过程。β

-GP1抑制凝血酶原激活起抗凝作用，β

-GP1与抗β

-GP1抗体结合→抗凝↓→血栓↑222内科急危重症杂志,2001,7:

216．内科急危重症杂志.

2011,17(3):142-143抗心磷脂抗体，aCL•

已有国际通用单位单位

(GPL/MPL:

1μg/ml纯化的lgG型或IgM型aCL的结合抗原活性)•

常规aCL检测的抗体包括两种类型ACL与血栓形成密切相关常见疾病2-GP1依赖非2-GP1依赖自身免疫病、APS不引起血栓梅毒、AIDS等感染性疾病抗体识别细胞膜上带负电荷的心磷脂，并与之发生交叉免疫反应，aCL抗体通过与心磷脂-蛋白复合物结合，干扰依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用，从而促进血栓形成自身免疫性疾病

高滴度IgG型aCL

β2–GPⅠ依赖非自身免疫性疾病低滴度IgM型aCL

非β2–GPⅠ依赖抗β2糖蛋白-1(β2-GP1)抗体优点•特异性高于抗心磷脂抗体•有助于诊断可疑APS（尤其是aCL阴性患者）•与血栓形成及病态妊娠的相关性强于aCL缺点•缺乏国际通用单位•灵敏性低于aCL狼疮抗凝物，LA•

一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物，影响凝血反应，阻断活化的凝血因子V与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长。•

LA

与血栓形成、病态妊娠以及SLE患者中血栓症的相关性强于aCL•

筛选试验：证实有磷脂依赖的凝血时间延长活化部分凝血酶原时间(APTT)

白陶土凝血时间(KCT)稀释蛇毒凝血时间(dRVVT)

稀释凝血酶原时间(dPT)狼疮抗凝物，LA

LA是一种针对带负电荷磷脂的自身抗体，常见于系统性红斑狼疮等结缔组织性疾病患者。LA持续存在被认为是不明原因的习惯性流产、死胎、胎儿发育迟滞、动静脉栓塞、各种易栓性疾病以及某些自身免疫性疾病的危险信号

依据血栓和止血国际协会指南（the

guidelines

oftheInternationalSociety

ofThrombosis

andHemostasis），在筛查试验结果阳性的基础上，需要通过混合试验排除凝血因子缺陷，以及磷脂依赖性确证试验，才能判定LA检测的最终结果，过程繁琐，易出现假阳性抗磷脂综合征•

抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid

syndrome，APS）•

是一种以反复动静脉血栓形成、自发性流产、血小板减少以及持续的血清抗磷脂抗体（aPL）阳性为主要特征的自身免疫性疾病，又称休氏综合征（Hughes’s

syndrome）。•

上述症状可以单独或多个共同存在。•

临床上约有10%的静脉血栓形成与此有关。•

原发性APS的病因尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。•

多见于年轻人。男女发病比率为1：9，女性中位年龄为30岁APS可累及多个系统

心血管：动静脉栓塞性疾病、冠心病、心瓣膜疾病

神

经：中风、舞蹈病、血管性痴呆、癫痫、脊髓炎

产

科：反复流产、早产、死胎、子痫、前兆子痫

血液：血小板减少、溶血性贫血、

皮肤：网状青斑

骨关节：关节痛、关节炎抗磷脂抗体诱发血栓形成的机制Lancet

376:1498(2010)APS与病态妊娠•

习惯性流产和胎死宫内是APS的主要特征之一。孕前：孕期母亲：①不孕症①DVT或PE的风险增②血小板减少风险增高③先兆子痫及子痫惊厥④胎盘早期脱离②激素刺激导致DVT或PE的风险增高③胚胎植入失败病态妊娠胎儿：新生儿：①孕早期流产②死产神经心理疾病风险增高③胎儿生长发育迟缓④胎儿窘迫及早产Marchetti,

T.

Clinical

andDevelopmental

Immunology

2013APL：病态妊娠发病机制正常情况下，孕妇会保证胎儿的血液供给，抑制子宫和胎盘的血栓形成；怀孕妇女本身就是高凝状态，易形成血栓（防止分娩大出血死亡）死胎启动经典途径激活补体抗磷脂抗体与滋养层细胞结合胎盘受损流产宫内发育受限孕妇易栓体质，多数并非深静脉血栓形成，而是难以发现的微小血管血栓，尤其是连接母体与胎儿血管中的血栓血循环不良是导致着床失败、早期流产和反复流产的首要因素，在不明原因的胎停患者中，约2/3的女性是易栓体质部分反复流产的女性在未怀孕时已处于高凝状态，或因体内基因突变导致易栓体质APS的诊断标准（2006年，札幌标准悉尼修订版）临床症状实验室检查血栓形成

一次或多次a)动脉血栓形成

或a)

IgG和/或IgM

aCLb)

IgG和/或IgM

aβ2–GPⅠc)

LAb)静脉血栓形成

或c)小血管内血栓形成妊娠异常

一次或多次a)不明原因胎儿死亡

≥10周

中到高滴度（>40GPL或MPL，或滴度>99%可信限）

≥2次b)子痫、先兆子痫或胎盘功能不全所致

间隔12周胎儿早产

≤34周c)≥3次不明原因连续自发流产

＜10周确诊APS:

1

项临床指标

+1项实验室指标APS诊断指南-IgG/IgM/IgA亚型-1999年札幌标准2006年悉尼标准2012年国际标准第八届APL国际研讨会会后发表了APS的初步诊断标准悉尼国际血栓止血学会修订了APS分类诊断标准第13届APL国际研讨会上发布疑似APS患者如抗心磷脂和抗ß2糖蛋白1抗体

IgG、IgM阴性时，推荐检测IgA抗体亚型。Recommendation.Inviewofthe

emerging

evidence

andrecent

publications,

thetaskforcerecommended

testing

for

the

IgAisotype

(particularly

IgAanti-2GPI)

incases

inwhich

theIgGand

IgMisotypesarenegative

and

APSis

stillsuspected.ARTHRITIS&

RHEUMATISMVol.

64,

No.1,January

2012,

pp

1–10产科抗磷脂综合征（obstetricAPS）临床诊断标准实验室标准临床表现*••血浆出现狼疮抗凝物，至少2次，每次间隔至少12周血清中检测到中到高滴度的抗心磷脂抗体IgG和或IgM（IgG>40GPL,

IgM>40MPL或滴度>99分位），至少2次，每次间隔≥12周•••发生1次以上的≥10周不可解释的形态学正常（超声或直接检查证实）的死胎妊娠34周之前因严重子痫或先兆子痫或严重胎盘功能不全导致≥1次的形态学正常的新生儿早产妊娠10周前发生≥

3次的不可解释的自发性流产，必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常•血清中检测到抗β2糖蛋白1抗体IgG和或IgM（滴度>99分位），至少2次，每次间隔≥12周*诊断时或既往无血栓事件诊断标准：至少1项临床表现+1项实验室标准2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准Journal

ofThrombosis

andHaemostasis.

Volume

4,Issue

2,pages295–306,

February

2006APS—伴APL的自身免疫性疾病血栓—任何血管,包括卒中产科并发症产科

APS与血栓性

APS产科

APS

与

血栓性

APSPoints

产科APS中更为少见，发生率<5%

产科APS中：发生血栓事件或

深静脉血栓约1.46%

肺栓塞约0.43%SLE概率

浅表静脉血栓0.44%

心血管事件0.32%胎儿宫内发育受限等

产科APS中常见；病态妊娠事件

血栓APS中也可能因为胎盘血管系统发生血栓导致aCL检测是孕妇预防治疗的提示指标反复流产检测抗β2糖蛋白1抗体重要性回顾性研究：提示将抗β2糖蛋白1抗体检测结果纳入APS诊断标准具有重要的临床应用价值91例患者（共计394次妊娠）A组：n=34，抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物均阳性B组：n=18，抗糖蛋白1抗体IgG和或IgM阳性C组：n=39，抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性B组，n=18β2IgG和/或IgM阳性A组，n=34aCL和LA均阳

aCL或LA均阳C组，n=39分类P值性性不良妊娠83.3%72.2%47.1%76.9%p=0.007p=0.001流产28.8%JMatern

Fetal

Neonatal

Med.

2011

Apr;24(4):606-9.指南推荐反复流产患者筛查APLEvaluation

and

treatment

ofrecurrent

pregnancy

loss:

acommittee

opinionThe

Practice

Committee

ofthe

American

Society

for

Reproductive

MedicineAmerican

Society

for

Reproductive

Medicine,

Birmingham,

Alabama复发性流产诊治的专家共识

共识中指出APS以及APL是复发性流产（RSA）的重要致病因素之一，并建议进行APL筛查，包括aCL抗体、抗β2-GP1抗体和LA：

所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者

血栓前状态检测的常用指标

对于诊断APS患者还应检查ANA、抗dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病作者：中华医学会妇产科学分会产科学组选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页2次以上IVF失败-抗ß2-GP1抗体IgA-BioMed

Research

International

Volume

2014,Article

ID14704全面筛查APL的重要性79例原发性APS患者（排除先天性血栓）观察其发生的97次妊娠的结局：妊娠结局数量APL结果11次>1种APL阳性妊娠失败1次1种APL阳性10次1次3种APL阳性2种APL阳性流产结论：APS患者的不良妊娠结局风险与阳性的抗磷脂抗体数量相关ThrombRes.

2009;123(3):482-7.中国人群相关自身抗体检测的分析病症相关抗体数据来源抗β2-

GP1抗体IgA、IgG和IgM阳性率均明显高于正常对照组不明原因习惯性流产孟文珍等，2004aCL抗体、抗β2-

GP1抗体明显高于对照组复发性流产未孕妇女高金瑜等，2007抗β2-

GP1抗体IgG和IgM阳性率都比不孕和反复流产毕燕玲等，2010师萍等，

2013正常显著更高免疫性不孕不育症抗β2-

GP1抗体为重要原因无症状抗磷脂抗体携带者预测什么？

119例（89%女性）无症状APL（分别检测了LA,

aCL,

anti-ß2-GP1）携带者前瞻性研究：平均随访9.1年自身免疫性疾病血栓事件

对于高度怀疑APS或者血栓高危人群，联合三项抗磷脂抗体的实验室检查，动态监测，对于患者诊断和血栓风险评估很有必要Lupus

December2014vol.

23no.141468-1476抗磷脂抗体检测策略APS疑似病例aCL,

aβ

2-GPI

IgG,

IgM/LAC或抗磷脂抗体谱筛查阴性阳性临界值其他抗磷脂抗体

Prothrombin、Annexin

V、

Laminin12周后复查抗磷脂抗体谱临界值阴性阴性阳性12周后复查阳性阳性阳性无APS无APS诊断APS诊断APS流产风险升高aPL与APS临床症状的相关性2014国际自免会议•

IgA型抗β2–GP1抗体在有临床表现的APS患者中阳性率（22%）高于其他抗体（14%）•

部分动脉血栓患者中IgA型抗β2–GP1抗体是唯一存在的抗磷脂抗体•

IgA型抗β

–GP1抗体更多见于原发性APS，IgG型抗β

–GP1抗体22更多见于继发于自身免疫病的APS凝

血

素

凝血素(prothrombin)

又名凝血酶原，

是分子量为72kD的单链糖蛋白,

属于维生素K依赖性凝血因子。

凝血酶原可以直接活化形成凝血酶，也可经由中间体后经裂解形成凝血酶。

凝血酶原在机体止血和炎症的发生、发展和调节中发挥着重要的作用。抗凝血素抗体

1983年，Bajai首次分离出抗凝血素抗体（aPT）。

aPT抗体可识别凝血酶原，前凝血酶1，DIP-α-凝血

酶和片段1。

aPT能促进凝血酶原与内皮细胞表面的磷脂结合，从而导致内皮细胞表面的凝血酶原浓度升高，而与抗体结合活化成凝血酶，促进血栓形成。

aPT

可能通过干扰纤溶途径，从而促进血栓形成导致自然流产。抗凝血素抗体临床意义

aPT与血液高凝状态、妊娠丢失有一定相关性。

Atsumi报道显示，aPT

IgG诊断APS的特异性为83.6%，敏感性为18.6%。aPT在自身免疫性自然流产以及APS诊断过程中可作为辅助诊断的指标。Atsumi

,

etal.

Association

of

autoantibodies

against

the

phosphatidylserine–prothrombin

complex

withmanifestations

of

the

antiphospholipid

syndrome

and

withthe

presence

oflupusanticoagulant.

ArthritisRheum.

2000Sep;43(9):1982-93.抗磷脂抗体检测中存在的挑战•

不同实验室，不同方法学间的检测一致性差异较大800700600500800700600500400200400200150100501501005000变异系数LA

dRVVTaCL变异系数aCL（IgG）

>80

%<10-20

%40-200

%结果来自

“自身免疫病诊疗关键技术临床推广及转化应用”科研专项2013年度全国自身抗体室间比对总结结果来自RCPA

Haematology

QAPInternational

journaloflaboratory

hematology

(2013)35,

269-74.抗磷脂抗体检测中存在的挑战•

缺乏适合每个实验室自身的参考范围因此每个实验室应该结合本实验室使用的试剂，仪器在健康人群的基础上建立适合本实验室的cut-off值。BMontaruli1,

E

De