甲状腺功能亢进症

肇庆医学高等专科学校外科教研室李盛海甲状腺功能亢进症1234掌握甲亢的概念及分类掌握Graves病的特点及诊断熟悉甲状腺手术并发症甲亢危象的诊断与防治教学目标甲状软骨下方，气管两侧甲状腺的解剖上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约30g左、右叶、峡部及椎体叶甲状腺的解剖甲状腺外科被膜，属气管前筋膜固定腺体与气管，随吞咽上下运动甲状腺固有被膜，紧贴腺体外层被膜内层被膜甲状腺的静脉：甲状腺上、中V—汇入颈内V甲状腺下V—汇入无名V甲状腺的解剖甲状腺A与气管、食管A有广泛吻合甲状腺的动脉：甲状腺上A—发自颈外A甲状腺下A—发自锁骨下A甲状腺的神经手术损伤会出现饮水呛咳内支（感觉支）分布在喉粘膜上外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张损伤后引起声带松弛，音调降低喉上神经喉返神经喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉；上行于甲状腺背面的气管食管沟内喉返神经喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难甲状旁腺外观呈黄、红或棕红色；紧密附着在甲状腺背面的内侧腺体扁平、卵圆形、质软共4颗，左右各2对，上下各1个甲状旁腺甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐分泌PTH（调节体内钙和磷的平衡）预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整术毕立即检查甲状旁腺有无误切，及时移植术后补钙合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺的生理功能腺垂体甲状腺下丘脑TSHTRHT3T4碘甲状腺球蛋白FT3FT4水解酶TPO激素的调节：下丘脑-垂体-甲状腺轴增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪合成与分解促进人体的生长发育及组织分化甲状腺素的生理作用甲状腺功能亢进多种原因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的综合征病因分类：1、甲状腺性、垂体性、异源性TSH综合征、药物性、炎症性2、原发性、继发性和高功能腺瘤Graves病（简称GD）弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺毒症甲状腺肿大眼征是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点弥漫性毒性甲状腺肿【病因和发病机制】弥漫性毒性甲状腺肿原因还不完全清楚GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关遗传因素环境因素自身免疫感染、精神创伤等应激因素T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体

简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了TRAb（为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH

）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。弥漫性毒性甲状腺肿透明质酸沉积，成纤维细胞浸润【病理】弥漫性毒性甲状腺肿对称性、弥漫性肿大腺内血管增生、充血、扩张滤泡细胞增生，腔内胶质减少甲状腺浸润性突眼球后组织眼外肌水肿、增粗脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿淋巴细胞及浆细胞浸润胫前黏液性水肿淋巴细胞浸润眼肌纤维透明变性、断裂、破坏（1）腺体本身（2）基础代谢（3）循环系统（4）眼征（5）植物神经系统

临床表现甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动

重要体征：

甲状腺可听到血管杂音临床表现高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑

糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑临床表现临床表现交感神经兴奋循环系统心率心律血压眼征：

约25％～30％伴眼征单纯性突眼：1）突眼度在18mm以内2）少瞬眼(Stellwag征)3）上眼睑挛缩临床表现

兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散震颤，腱反射亢进【精神、神经系统】临床表现临床表现【内分泌紊乱】激素紊乱性功能生殖功能精神、神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞↑临床表现甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加诱因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态表现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻；心率快、严重心律失常、烦躁不安、大汗淋漓；休克、昏迷实验室检查：外周血WBC及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病特殊临床表现淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人，起病隐袭，症状不典型长期不能及时诊治，易发生甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲亢

HCG相关性甲亢特殊临床表现(不引起新生儿甲亢)(HCG与TSH相似)胫前粘液性水肿多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块感觉过敏或减退，痒感后期呈橘皮样或树皮样。特殊临床表现见于Graves’病病因不明好发于胫前区亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹杵状指Graves’病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生高代谢症候群、神经兴奋症状诊断基础代谢率测定颈部对称性弥漫性肿大、突眼甲状腺功能检测：吸碘率、血激素水平影像学检查：B超、核素扫描等基础代谢率测定：

基础代谢率=（脉率+脉压）-111测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行正常值为±10%增高至+20%～30%为轻度甲亢;+30%～60%为中度;+60%以上为重度诊断甲状腺吸碘率测定：正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为入体总量的30%～40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过入体总量的25%，或在24小时内超过入体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。诊断血清T3、T4含量测定：甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。诊断甲状腺B超诊断GD的诊断标准甲状腺毒症所致的高代谢症状和体征甲状腺弥漫性肿大，少数病例可无肿大血清TSH降低，血清甲状腺激素水平升高眼球突出和其他浸润性眼征胫前粘液性水肿甲状腺TSH受体抗体阳性甲状腺摄131I增高或核素显像摄取功能增强必备条件抗甲状腺药物放射性碘手术治疗

1、经药物系统治疗半年以上无效者。

2、药物治疗控制后复发。

3、腺体较大出现压迫症状者。

4、中度以上原发甲亢。

5、继发甲亢

6、合并中期妊娠（第13周-24周）者。

7、怀疑合并甲状腺癌者。

8、高功能腺瘤

【手术适应症】①青少年患者；②症状较轻可用药物治疗者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。④弥漫性甲亢未经系统药物治疗者。⑤妊娠早期和晚期。【手术禁忌症】

甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备极其重要。术前准备

病人的思想准备消除病人的顾虑和恐惧心理；精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药；已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。术前准备饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食;复合维生素B饮水：2000～3000ml/day注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋

忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲肿食物及含碘丰富的食物术前准备

除全面的体格检查外，还应包括：①测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。②喉镜检查，确定声带功能。

③心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。④有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。

术前检查①抗甲状腺药物:a、抑制甲状腺激素的合成，通过抑制甲状腺过氧化物酶，进而抑制酪氨酸的碘化及耦联b、抑制外周组织的T4转化为生物活性较强的T3c、降低血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白药物应用降低基础代谢率是术前准备的重要环节咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）硫氧嘧啶类（甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶）抗甲状腺药物不良反应①过敏反应，如皮肤瘙痒、药疹，少数伴有发热;②消化道反应，有厌食、呕吐、腹痛、腹泻等;③粒细胞缺乏症，应定期检查血象，注意与甲亢本身引起的白细胞数偏低相区别;④甲状腺肿及甲状腺功能减退。孕妇慎用或不用，哺乳妇女禁用药物应用由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。碘液溶液:阻滞正常碘的有机化环节，阻滞甲状腺球蛋白水解，从而抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，从而有利于手术切除甲状腺。复方碘剂（lugol氏液）服法：a

增量法：5滴Tid始，每日增加1滴，至15滴，维持。b

恒量法：10滴Tid。口服一周，c卢弋氏液的应用不能超过三周，d不做手术不服碘。药物应用心得安（β受体阻滞剂）可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用；抑制肾上腺素能活力；降低周围组织对TH的效应，使甲亢症状得到改善。但心得安不能抑制甲状腺素释放。

药物应用手术时机：

1、症状缓解，情绪稳定

2、心率小于90次

3、基础代谢率在＋20％以下

4、睡眠良好，体重增加

1．术后呼吸困难和窒息术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②喉头水肿。手术操作创伤或气管插管损伤所引起。③术后气管塌陷。气管发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。术后主要并发症2．喉返神经损伤：

主要是手术操作直接损伤引起如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；

少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状；后者在术后数天才出现症状。术后主要并发症术后主要并发症一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转

两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开预防喉返神经损伤预先解剖出喉返神经。结扎甲状腺下A，要尽量远离腺体背面3．喉上神经损伤多由于处理甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。

损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。术后主要并发症紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。预防喉上神经损伤4．手足搐搦：手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦；严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。术后主要并发症发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D2以促使其在肠道吸收。

最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。术后主要并发症5．甲状腺危象：由于甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺能兴奋现象。原因：a由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。b是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。

术后主要并发症

甲状腺危象临床表现

多于术后12～36小时内发生高热脉快而弱（每分钟120次），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，呕吐和水泻。术后主要并发症甲状腺危象治疗措施包括:

①碘剂：紧急时可用10％碘化钠静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。②肾上腺素能阻滞剂：用β受体阻滞剂或抗交感神经药，利血平2毫克肌肉注射，每6小时一次。③氢化可的松：每日200～400毫克，分次静脉滴注。④镇静剂：⑤降温：⑥静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡。⑦吸氧，以减轻组织的缺氧。⑧如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。6．术后复发：

常见原因是：

a未切除甲状腺峡部或锥体叶；

b切除的腺体不够，残留腺体过多

c甲状腺下动脉未予结扎等。

d对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。

术后主要并发症7．甲状腺功能减退：

由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕；皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、