临床护理事件案例分析与反思(讲解版)

临床护理事件案例分析与反思夏志春主要内容临床护理事件概念、分类案例分析方法实例分析与讨论反思为什么用护理事件作为主题？临床事件极为复杂以往只关心导致不良后果的不良事件和临床过失上对没有造成患者损伤的临床失误和迹近失误重视不够另外——护理优良事件值得推荐事后变事前，个人到系统，确定的方法和手段来降低风险的不确定性。临床护理异常事件概念：指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。包括：单纯性临床护理失误事件临床护理不良事件临床护理过失单纯性临床护理失误事件是指护理人员发生了护理差错、疏忽或错误行为。但是没有造成患者损伤或损害的临床护理异常事件。单纯性临床护理失误事件临床迹近失误（IV级事件——隐患事件）对安全构成潜在威胁，最终却被阻止。最常见，远比不良事件或安全事故常见。重视程度不够。临床无损伤异常事件（III级事件－未造成后果事件）发生了临床失误，没有及时干预但是患者无损伤或损伤极其轻微、连患者本人都没有感觉到。临床护理不良事件患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。临床护理不良事件单纯由于原有疾病的自然风险因素所造成的不良预后，如死亡、残疾和功能障碍等，不属于临床不良事件。根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良后果的原因，分为：可预防性临床护理不良事件（患者安全事故）非预防性临床护理不良事件（临床意外事件）可预防性临床护理不良事件（安全事故）概念：只要按照现有医疗和护理专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。具有“过失性”和“可预防性”特征。是临床护理不良事件中数量较多，风险管理意义最为重大的一个方面。可预防性临床护理不良事件（安全事故）大多可归因于护理人员个人的不安全行为（显性失误）。也常常可以追溯到医疗机构的系统失误（隐性失误）。可预防性临床护理不良事件（安全事故）临床关键事故（因未及时发现或更正护理人员的个人失误或医疗设备故障，所导致的非预期患者损伤结果。）——II级事件（不良后果事件）临床警戒事件（患者的非预期死亡或非预期的永久性的功能丧失，或发生患者自杀、输血导致溶血反应、患者辨识错误等重大临床不良事件。）——I级事件（警告事件）临床意外事件（非预防性临床护理不良事件）概念：是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通常伴有不良的患者结果。原因：主要是患者的健康状况和疾病的复杂性、严重性等因素，超出护理人员和现代医学知识与技术所能预见和避免的。思考：以下由抗生素引起的严重过敏情况，属于哪类临床护理不良事件？第一种情况：病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史，但是护理人员没有询问，由此引起的严重过敏情况。第二种情况：护理人员询问过药物的过敏史，并且确认患者没有药物过敏史，但仍然发生了严重的药物过敏反应。临床护理异常事件的分类和鉴别特征分类鉴别特征两分类四分类临床失误被拦截患者损伤可预防可赔偿性临床行为异常事件临床无损伤异常事件+－－+－临床迹近失误++－+－患者结果异常事件临床意外事件－－+－－安全事故+－+++思考：患者出现了负面结果，那么医院和护理人员到底应不应当承担民事责任呢？？？要看医院及其护理人员的行为是否构成临床过失！！！临床护理过失概念：是指那些护理行为不符合或未达到当今一般护士所应有的临床实务标准，符合护理过失行为的法律判定标准的临床不良事件。是否构成临床过失，必须具备四大要素：护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责；违背这种职责的临床失误；这种临床失误给患者造成的损伤；法律认可的损害。

医疗过失行为的责任程度指在导致患者人身损害后果中的诸因素中，医疗过失行为所占比重（医疗过失参与度）：（1）完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；（2）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；（3）次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；（4）轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。赔偿责任司法实践中，医疗过失行为参与度是确定损害赔偿责任的主要依据。一般而言，鉴定结论为医方负完全责任，法院会判决医方承担100%的赔偿责任；鉴定为主要责任，会判决医方承担70%以上的赔偿；鉴定为次要责任，会判决医方承担30%以上的赔偿责任；鉴定为轻微责任，会判决医方承担30%以下的赔偿责任。比较常见的护理过失（美国律师界提供）给药错误注射失误没有查阅医嘱的改变。烧伤。没有遵守护理操作规程。没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。患者生命体征的监测失误。没有报告医师的临床过失。没有对医师过早的让患者出院决定提出质疑。没有观察到患者的病情变化。没有、或没有及时、或没有完全报告患者的病情变化。没有报告医疗设备故障。电话医嘱的接听失误。新生儿调换。患者跌倒。压力性溃疡。患者自杀。外科手术用物的清点计数失误。无菌技术失误。忘记松解患者肢体上的止血带。案例分析方法预防异常事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。对护理异常事件进行原因分析，找出发生的原因，有助于制订相应的预防措施。国内外学者日益认识到护理异常事件原因分析在减少和预防护理异常事件中的重要性。案例分析方法苏格拉底询问法根本原因分析法失效模式与效应分析法理性决策模型流程图鱼骨图苏格拉底询问法可以分为四个部分：“讥讽”：就是在谈话中让对方谈出自己对某一问题的看法，然后揭露出对方谈话中的自相矛盾，使对方承认自己对这一问题实际上一无所知。“助产术”：就是用谈话法帮助对方把知识回忆起来，就像助产婆帮助产妇产出婴儿一样。“归纳”，是通过问答使对方的认识能逐步排除事物的个别的特殊的东西，揭示出事物的本质的普遍的东西。从而得出事物的“定义”。这是一个从现象、个别到普遍、一般的过程。案例17月21日20：00，带教护士去吃晚饭，嘱夜班谢护士（工作两年）带教实习护生。20：25，25床、30床患者输液滴完按铃呼叫，夜班谢护士让实习护生彭某接听，实习护生彭某接了呼叫铃后，同时把两个患者的液体拿去更换输液瓶。先接上25床液体，尚未打开输液器开关，即发现错将30床头孢孟多酯钠组液接到25床，立即回护士站找夜班谢护士。谢护士马上拿25床头孢尼西钠组液把错误接上的液体更换下来。在更换输液瓶过程中，患者家属发现接错，把错接的液体抢走，拒绝归还。思考：用苏格拉底法分析法分析该案例属哪一类护理异常事件？苏格拉底法在案例1的应用——“讥讽”这是什么护理异常事件？临床意外事件。该事件中夜班护士有失误吗？有护士有失误能算临床意外事件吗？不能算。苏格拉底法在案例1的应用——“助产术”实习生接错瓶及时发现了吗？发现了。接错瓶造成患者损伤了吗？没有。假如没有及时发现接错瓶，会对患者造成损伤吗？有可能。苏格拉底法在案例1的应用——归纳护士有失误，但能及时发现纠正，未造成患者损害，这是什么护理异常事件呢？临床迹近失误苏格拉底法在病例1的应用——定义什么是临床迹近失误？护士有失误，但能及时发现阻止，没有造成患者损伤的临床失误。根本原因分析法（RCA）概念：是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。1997年美国首先使用RCA的方法在医院调查不良事件。一个系统的RCA包括四个阶段18个步骤。根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。案例2120救护车同时接回2名车祸伤患者（甲和乙），都是年轻男性，由于身体被车厢压迫，送进抢救室时神志不清。当班张护士与王护士立即把甲、乙安排在抢救室1床和2床，立即建立静脉通路、心电监护、吸氧等抢救措施。随后2名患者同时被紧急送去拍片，回来时由于前后顺序颠倒，助理护士将甲与乙的床位相互调换了。当班张护士是一个新护士，经验不足，乱了分寸。2名患者入院后填写的床头牌、手腕带均标注为无名氏、男性，车祸伤，相同的接诊时间，年龄不详。在输血时张护士把B型血的甲输成了乙的A型血，而甲的B型血输给了乙。10分钟后，2名患者相继出现了溶血性反应。被王护士发现，立即停止输血，通知医师抢救，经紧急抢救转危为安。思考：该事件属何种护理异常事件？用RCA简单分析原因。RCA简单分析案例2的原因为什么2名患者发生了溶血反应？因为输错了血。为什么会输错血？因为身份识别错误。为什么会身份识别错误？因为2名患者的身份标识不详细。为什么2名患者的身份标识不详细？当班张护士缺乏经验、慌张。为什么张护士缺乏经验、慌张？她没接受过相应的培训……失效模式与效应分析法

（failuremodeandeffectanalysis,FMEA）FMEA是系统性、前瞻性的分析方法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生。※※计算RPN（RiskPriorityNumber）发生的可能性（用发生的频度表示，Occurrence,OCC）1表示“不可能发生”,而10表示“发生的可能性大”被发现的可能性（用不易探测度（Detection,DEC）表示）

1表示“被发现的概率很大”,而10表示“不可能被发现”严重度（Severity，SEV）

1表示“轻微伤害”,而10表示“灾难性后果如死亡”将三个维度的数值相乘即是RPNRPN最低分是1分），最高分数1000分。案例3（执行医嘱错误致患者死亡）患者王奶奶，女，80岁。因“呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚症状加重。医师安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推10分钟。当日凌晨2：05，张护士开始给王奶奶推药，此时有其他患者紧急呼叫护士，于是张护士不得不放下注射器离去。随后另外周护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体前后时间共计5分钟。注射完毕后，王奶奶抢救无效死亡。王奶奶的家属认为医院存在过错，遂索赔。思考该案例属于哪类临床护理异常事件？为避免再次发生案例3，如何用FMEA检讨不按医嘱执行胺碘酮推注问题？医嘱执行失效模式与效应分析1、主题：正确执行静脉注射医嘱2、组成团队3、画出流程和步骤流程包括：1核对执行单与医嘱是否一致、2告知、3床旁核查、4执行，本案例是4执行出了问题，故选执行子流程。执行子流程：4A核对身份、4B穿刺固定、4C边执行边观察、4D执行后签名(注：案例是4C出了问题，仅对4C进行分析；临床最好全面分析）4、5、执行分析及计算RPN，见下表分析及RPN计算失效模式原因后果分值对策OCCDETSEVRPN未慢推1、人员不足；2、护士未注意医嘱要求；3、护士对药物不熟悉；4、未做好交接。快速推注959405增加人员，加强培训。注意力分散1、被其他病人或事情干扰。2、个人原因。未正确推注559225制订规则，不被打扰。观察不到位1、专业知识不足；2、意识不足。未及时发现病情变化。449144加强培训。6、评估结果：RPN从高到低：未慢推、注意力分散、观察不到位7、计划与改善反思跟异常事件相反，值得肯定的一类事件是什么？案例8护士周某在给新入院患者王某修剪足趾甲时发现患者右下肢增粗、水肿（膝上20CM：右下肢周径－左下肢周径＝11cm；膝下8CM：右下肢周径－左下肢周径＝3.5cm）。护士怀疑右下肢静脉血栓形成，随即报告医生，经彩超证实为：右下肢静脉血栓形成。护理部意见：能及早发现，于家属交代后预防了医疗纠纷，同时医生可以尽早采取治疗措施。案例9患者陈某，83岁，脑梗死合并肺部感染，住院期间家属反映每餐进食量250毫升，间有咳嗽现象。责任护士许某预见患者可能存在误吸，给予饮水试验，结果饮水试验不及格，及时与主管医生联系，予留置胃管鼻饲流质及药物，进行吞咽功能训练，不到一周，病人肺部感染得到控制，逐步恢复吞咽功能。案例10患者陈某入院后出现尿失禁现象，臀部、会阴部皮肤发红，并有散在红色皮疹，家属对老人经常尿床感到束手无策，护士张某及时发现，运用所学知识，耐心指导患者训练排尿，经过2周的努力，病人恢复自主排尿，帮助病人恢复了自信，减轻家属负担，避免了压疮等并发症。护理优良事件包括：护士在日常工作中及时发现