关注糖尿病治疗达标中的安全性优秀课件优选ppt资料

关注(guānzhù)糖尿病治疗达标中的安全性第一页，共32页。内容(nèiróng)ACCORDADVANCEVADT——关注糖尿病治疗达标中的安全性磺脲类——糖尿病治疗必不可少(bìbùkěshǎo)的武器二甲双胍——糖尿病治疗的基石用药第二页，共32页。2021-2021

循证医学(yīxué)再次让低血糖成为关注热点NEnglJMed2021NEnglJMed2021NEnglJMed2021VADT第三页，共32页。3项研究均无显著(xiǎnzhù)心血管收益的原因之一：低血糖为什么3项研究均未显示出强化降糖治疗对于(duìyú)2型糖尿病心血管疾病的显著收益?原因之一：现行的治疗晚期2型糖尿病患者(huànzhě)的策略可能导致不利于心血管疾病的后果(如低血糖、体重增加或其他代谢改变)DiabetesCare2021;32:187-192.第四页，共32页。糖尿病：低血糖的发生率1型糖尿病（DCCT研究(yánjiū)）强化治疗组有症状低血糖事件的发生率高达10次/周强化治疗组较常规治疗组严重低血糖的风险增加了3倍（62vs19次/100病人年）2型糖尿病（UKPDS）临床研究(yánjiū)中使用胰岛素治疗实现良好血糖控制的患者低血糖的发生率高达70～80％新诊断T2DM、BMI22～27kg/m2的患者中，接受胰岛素治疗组每年严重低血糖的发生率为2.3％Mohammad2006;24(3):115-21.第五页，共32页。低血糖导致死亡率增加的生理(shēnglǐ)基础数据来源(láiyuán)：2021年EASD年会基底膜增厚血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化，最终导致血流弥散障碍糖尿病心肌细胞提及，肌纤维密度及线粒体均明显减少低血糖进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血糖尿病心肌(xīnjī)微循环改变第六页，共32页。低血糖：导致死亡率增加(zēngjiā)的基础Dutkaetal,JACC2006,48,2225-31A=左室前臂 L=左室后壁 IP=左室前间壁非糖尿病(n=35)2型糖尿病(n=18)低血糖钳夹实验心肌葡萄糖摄取率3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖利用率umol/min/g%葡萄糖利用率及摄取率进一步降低诱发心血管事件低血糖2型糖尿病合并冠心病患者(huànzhě)心肌糖摄取和利用率降低第七页，共32页。ACCORD、ADVANCE、VADT表明：关注糖尿病治疗达标安全性第二十四页，共32页。2021ADA/EASD专家共识Mohammad2006;24(3):115-21.患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。(三)二甲双胍乳酸酸中毒发生率低血液(xuèyè)动力学4,2004,565-572低血糖使心肌梗死患者(huànzhě)死亡率增加糖适平——安全降糖,肝肾无忧虑A1C≥7%时干预方式应该改变。糖适平——安全降糖,肝肾无忧虑除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。糖尿病心肌细胞提及，肌纤维密度及线粒体均明显减少低HDL-C高TG第二十九页，共32页。低血糖使心肌梗死患者(huànzhě)死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2021;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均(píngjūn)血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部(quánbù)患者第八页，共32页。总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖5410*6*

症状性2610*4*

无症状性28—2高血糖5910美国19例72小时血糖检测(jiǎncè)研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01与高血糖(xuètáng)和血糖(xuètáng)正常期间事件数相比低血糖诱发(yòufā)心血管事件第九页，共32页。CNS识别的脱敏作用近期严重或复发轻度低血糖症知觉自主神经-肾上腺反应性低血糖症低血糖介导的自主神经衰竭心肌梗死风险促进糖尿病肾病无意识性低血糖低血糖是DM心血管危害(wēihài)的始作俑者数据来源(láiyuán)：2021年EASD年会第十页，共32页。低血糖导致(dǎozhì)心血管损害的机制：

血液学反应&炎症反应DiabetesMetabResRev2021;24:353–363.血液(xuèyè)动力学改变内皮素↑血管(xuèguǎn)收缩血流速↑血流量↓毛细血管闭合VIII因子↑vWF↑血小板活化中性粒细胞活化CRP↑凝血激活内皮损伤血栓形成动脉粥样硬化血管并发症第十一页，共32页。血糖(xuètáng)管理有效(yǒuxiào)的低血糖管理,将带来更好的血糖控制低血糖管理(guǎnlǐ)高血糖管理第十二页，共32页。降糖药物与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素第十三页，共32页。内容(nèiróng)ACCORDADVANCEVADT——关注(guānzhù)糖尿病治疗达标中的安全性磺脲类——糖尿病治疗必不可少的武器二甲双胍——糖尿病治疗的基石用药第十四页，共32页。第1步一经诊断生活方式干预(gānyù)+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲(èrjiǎ)双胍+基础胰岛素生活方式(fāngshì)干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗

次选：尚未充分验证的治疗

生活方式干预+二甲双胍+

吡格列酮

生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 +GLP-1激动剂b生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。

2021ADA/EASD专家共识第十五页，共32页。07中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南饮食、运动(yùndòng)、控制体重+二甲双胍加用以下药物(yàowù)中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：

二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%第十六页，共32页。糖适平降糖作用(zuòyòng)的特点刺激胰岛β细胞，促进胰岛素释放与胰岛β细胞膜上的特异性磺脲类药物受体结合(jiéhé),通过降低β细胞膜K+通透性而致膜去极化，由此而激活Ca2+通道及内流以增加胰岛素释放。胰外作用，抑制肝糖产生，促进胰岛素介导的肝糖元合成增加胰岛素受体,强化胰岛素受体后作用,改善胰岛素受体后抵抗和增加组织对胰岛素的敏感性第十七页，共32页。肾脏(shènzàng)排泄率低，不损伤肾功能糖适平®——95%经肝脏代谢代谢产物(chǎnwù)无活性对肝脏不造成损伤代谢产物(chǎnwù)仅有5%经肾脏排泄100%5%50%60~70%80~90%氯磺丙脲格列吡嗪格列齐特格列本脲格列喹酮糖适平®——WHO轻到中度肾功能不全2型糖尿病患者首选第十八页，共32页。二甲(èrjiǎ)双胍——经过50年证实的降糖药(一)心血管保护(bǎohù)作用(二)无肾脏不良反应(三)乳酸酸中毒发生率低(四)大剂量使用安全有效第十九页，共32页。(一)二甲双胍全面(quánmiàn)干预心血管危险因素血糖(xuètáng)有效降低血糖(xuètáng)，且低血糖(xuètáng)发生率低血脂降低甘油三酯、总胆固醇和LDL-C水平，升高HDL-C水平体重控制体重血压降低血压血栓/纤溶提高纤溶活性，降低血小板聚集等内皮功能改善内皮功能IndianHeartJ2007,59:266第二十页，共32页。既往针对(zhēnduì)危险因素治疗的获益危险因素相对危险降低治疗药物LDL-C升高~20%-50%他汀1,2低HDL-C高TG~25%贝特3形成血栓危险性~15%-20%阿司匹林高血压~25%-44%ACEI/CCB/ARB高血糖39%二甲双胍321%(NS)磺脲/胰岛素3PyöräläK,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.GarberAJ.DiabetesObesMetab.2002;4(suppl1):S5-S12.第二十一页，共32页。(二)二甲(èrjiǎ)双胍不导致肾损害与基线(jīxiàn)相比的变化率（%）N=393第二十二页，共32页。二甲双胍使乳酸氧化增加(zēngjiā),不会造成乳酸酸中毒

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乳酸(rǔsuān)转换为葡萄糖（µmol/kg/min）乳酸(rǔsuān)氧化（µmol/kg/min）使用前使用后使用前使用后二甲双胍(三)二甲双胍乳酸酸中毒发生率低第二十三页，共32页。(四)大剂量使用安全有效(yǒuxiào)

二甲双胍剂量和血糖反应空腹(kōngfù)血糖HbA1C****************************P<0.05;**P<0.01;***P<0.001vsplacebo-20-40-60-80(mmol/L)(mg/dl)(%)AmJMed1997;102:491-7二甲(èrjiǎ)双胍剂量二甲双胍剂量第二十四页，共32页。胃肠道不良反应二甲(èrjiǎ)双胍剂量频率停药%患者(huànzhě)AmJMed1997;102:491-71000mg/d以上(yǐshàng)与剂量无关第二十五页，共32页。二甲(èrjiǎ)双胍普通制剂存在的问题突释现象：由于二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，使局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30％。患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。疗效更不稳定：当患者服药时间(shíjiān)不恒定，漏服时，使疗效更不稳定。Martindale,Londonthepharmaceutialpress.1993;289第二十六页，共32页。卜可：

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