严重创伤的早期处理和常见问题

一、创伤概述目前一页\总数六十四页\编于十六点创伤是当今世界面临的一个普遍问题！2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。目前二页\总数六十四页\编于十六点2000年全球不同年龄组死亡原因与创伤的关系目前三页\总数六十四页\编于十六点2000年全球高收入国家不同年龄组死因与创伤关系目前四页\总数六十四页\编于十六点全球创伤相关死亡原因排序及负担的变化目前五页\总数六十四页\编于十六点卫生部疾病预防控制局、统计信息中心、中国疾病预防控制中心完成；每年发生伤害约2亿人次，死亡约70～75万人，占死亡总数的9%左右；是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第五位死亡原因；每年因伤害而就医约6200万人次，直接医疗费达650亿元。2007年8月中国卫生部发布《中国伤害预防报告》目前六页\总数六十四页\编于十六点2012年中国卫生统计年鉴目前七页\总数六十四页\编于十六点Lancet2008;372:1765–1773目前八页\总数六十四页\编于十六点道路交通事故是和平时期创伤的主要原因目前九页\总数六十四页\编于十六点厂矿企业容易发生重大伤亡事件目前十页\总数六十四页\编于十六点个人间暴力伤害事件逐渐增加目前十一页\总数六十四页\编于十六点频发的自然灾害容易产生大量伤员5.12汶川地震伤亡人数：遇难69225人，受伤374640人，失踪17939人

目前十二页\总数六十四页\编于十六点恐怖活动已经离我们不远！目前十三页\总数六十四页\编于十六点提高严重创伤的救治水平是医学界的重大挑战！严重创伤导致高的病死率和致残率！目前十四页\总数六十四页\编于十六点严重创伤患者的三个死亡高峰院前急救与急诊室处理ICU处理目前十五页\总数六十四页\编于十六点二、严重创伤急诊处理的原则目前十六页\总数六十四页\编于十六点快速评估和及时的生命支持全面系统的创伤评估目前十七页\总数六十四页\编于十六点目前十八页\总数六十四页\编于十六点1.快速评估和及时的生命支持A——Airway：气道安全性评估及维护，颈椎保护B——Breathing：呼吸功能评估和呼吸支持C——Circulation：循环功能评估与支持，控制出血D——Disability：神经功能状态E——Exposure：暴露与保温目前十九页\总数六十四页\编于十六点A.气道安全性评估和维护原因：昏迷，颌面部伤，喉和气管损伤，误吸等等评估方法：视、听、感、触处理：手法开放、口鼻咽气道、喉罩、气管插管及切开等目前二十页\总数六十四页\编于十六点A.颈椎保护“有罪推定”原则：复合伤、昏迷、锁骨以上钝性伤者有效保护：颈托和其它器械制动筛查排除：MSCT是金标准，X片、MRI目前二十一页\总数六十四页\编于十六点B.呼吸功能评估和呼吸支持方法：视、触、叩、听评估内容：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸处理措施：监测SpO2，治疗张力性气胸，给氧，气管插管和机械通气目前二十二页\总数六十四页\编于十六点C.循环功能评估和支持失血是创伤患者早期最常见的死亡原因；快速评估患者的失血程度（意识/脉搏/皮肤颜色）注意常见的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人目前二十三页\总数六十四页\编于十六点建立静脉通路：多条外周静脉或者中心静脉化验：血型、血常规、交叉配血控制明显的外出血液体复苏：乳酸林格氏液，胶体液，血液制品C.循环功能评估和支持目前二十四页\总数六十四页\编于十六点止血带是控制大出血最简单有效的措施JTrauma.2012;72:86–93.目前二十五页\总数六十四页\编于十六点严重开放性骨盆骨折临时固定止血目前二十六页\总数六十四页\编于十六点多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血目前二十七页\总数六十四页\编于十六点D.神经功能评估神经系统的功能评价可以用AVPU、GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。目前二十八页\总数六十四页\编于十六点E.暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致低体温的常见因素。目前二十九页\总数六十四页\编于十六点减少失血与补液液体加温环境保温躯体保温主动升温E.暴露与保温目前三十页\总数六十四页\编于十六点首次评估中的辅助检查常规监护：血压、心电、呼吸频率、脉搏氧饱和度血检查：血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶、动脉血气尿管：监测肾脏灌注，尿量及尿性状胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血ECG：心率、心律、心肌缺血损伤床旁X线检查：胸部和骨盆正位，颈椎侧位床旁超声：FAST检查（腹腔、胸腔、心包）目前三十一页\总数六十四页\编于十六点创伤复苏单元的悬吊式X线摄片装置目前三十二页\总数六十四页\编于十六点创伤复苏室配置的全身摄片机LodoxStatscanEmergMedJ,2014Dec9.目前三十三页\总数六十四页\编于十六点肝脏右肾积液肠管创伤早期的FAST检查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）●欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估●北美最早的应用报告是1992年●ATLS教程的内容●东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹内出血的首选方法●FAST能指导治疗、节省时间和费用，减少放射线暴露目前三十四页\总数六十四页\编于十六点创伤复苏单元应该常规配置超声机目前三十五页\总数六十四页\编于十六点2.全面系统的评估在快速评估结束、生命体征平稳后进行；详细病史的获取；从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）；X线检查；化验；CT等检查。目前三十六页\总数六十四页\编于十六点病史A：Allergies（过敏）M：Medicationscurrentlyused（当前用药）P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病与妊娠）L：Lastmeal（最后进餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（创伤发生当时的有关情况）目前三十七页\总数六十四页\编于十六点从头到脚的检查——“CRASHPLAN”C=Cardiac心脏R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head头部P=Pelvic骨盆L=Limb肢体A=Artery动脉N=Nerve神经目前三十八页\总数六十四页\编于十六点ScandJTraumaResuscEmergMed,2014,22(1):54.多排螺旋CT（MSCT）在严重创伤早期处理中具有重要价值目前三十九页\总数六十四页\编于十六点三、常见问题和失误目前四十页\总数六十四页\编于十六点气道维护和呼吸支持问题未有效地控制创伤出血休克复苏中的失误没有进行规范的创伤评估（漏诊/延误诊断）辅助检查选择的问题手术决策与手术时机抗感染的策略……目前四十一页\总数六十四页\编于十六点失误之一：气道维护和呼吸支持问题目前四十二页\总数六十四页\编于十六点1.未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道重型颅脑损伤（昏迷，颅底骨折）颌面部损伤（分泌物多，肿胀）颈部损伤高位脊髓损伤持续低血压、低血红蛋白饱餐后受伤使用镇静、镇痛药物

……目前四十三页\总数六十四页\编于十六点中华急诊医学杂志,2014,23(2):138-142.目前四十四页\总数六十四页\编于十六点2.未注意维持有效的呼吸功能持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！未警惕导致呼吸功能不全的常见因素（气道安全，颅脑、胸部及脊髓创伤，多发伤，休克等）未注意早期识别低氧血症未给予可靠的呼吸功能支持目前四十五页\总数六十四页\编于十六点3.人工气道常见的失误和意外人工气道管径过小人工气道堵塞（气道分泌物，湿化，留置时间）人工气道异位（过深，过浅，意外拔管）气囊问题（压力不足或过高，破裂）目前四十六页\总数六十四页\编于十六点失误之二：未有效地控制创伤出血目前四十七页\总数六十四页\编于十六点1.未能正确判断出血程度和部位对失血程度估计不足对创伤出血的常见部位认识不足对确定出血部位缺乏规范的程序未能合理使用检查手段目前四十八页\总数六十四页\编于十六点2.未及时采取确切有效的止血手段未妥善固定骨折缝合止血和加压包扎不到位未当机立断进行手术干预在保命和保肢上未能权衡轻重未注意凝血病的早期防治目前四十九页\总数六十四页\编于十六点失误之三：休克复苏中的失误目前五十页\总数六十四页\编于十六点1.对创伤休克及程度判断不准确未认识到隐匿性休克对低血压没有进行规范的评估对血容量的判断缺乏认识和手段对心脏因素没有进行评估目前五十一页\总数六十四页\编于十六点2.液体复苏策略的问题未进行足够的液体复苏在有效控制出血前过度复苏误解低压复苏、延迟复苏液体复苏终点的问题目前五十二页\总数六十四页\编于十六点3.其它问题未有效控制出血没有及时进行反复评估血管活性药物使用不当未及时足量补充凝血底物（血浆等）对创伤后的脓毒性休克认识不足目前五十三页\总数六十四页\编于十六点失误之四：没有进行规范的创伤评估目前五十四页\总数六十四页\编于十六点1.没有进行全面的评估从头到脚的全面评估——“CRASHPLAN”综合使用各种有效的评估手段（体检、实验室、影像学检查）C=Cardiac心脏R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head头部P=Pelvic骨盆L=Limb肢体A=Artery动脉N=Nerve神经目前五十五页\总数六十四页\编于十六点2.没有及时进行反复的评估病情是随时可能变化的！创伤患者只进行单人、单次的评估很容易遗漏！常见的临床情况—“前面查过还正常的嘛！”在各个环节点要重新评估（病情变化、定时、交接班）要重复进行各种辅助检查（体检、实验室、影像学检查）目前五十六页\总数六十四页\编于十六点忽视颈椎损伤可能与保护目前五十七页\总数六十四页\编于十六点膈肌破裂、膈疝漏诊1例目前五十八页\总数六十四页\编于十六点骨盆骨折、直肠损伤、后腹膜感染漏诊1例目前五十九页\总数六十四页\编于十六点失误之五：辅助检查选择的问题目前六十页\总数六十四页\编于十六点CT检查的决定：过份依赖，过于保守，准备不足X摄片：床旁与转运检查，与CT比较，摄片部位