英才学院健康评估教案03体格检查

-1-教师学年第4学期时间节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第三章体格检查第一节概述第二节全身状态检查第三节皮肤第四节浅表淋巴结评估第五节头部第六节颈部学时数教学目的1.掌握：体检的基本方法，视诊、触诊、叩诊、听诊的方法和异常叩诊音及嗅诊异常的临床意义2.掌握：一般状态评估的基本内容。3.熟悉：意识障碍、异常面容、表情、步态、体位的临床特征4.掌握：常见皮肤异常改变的特征及临床意义；浅表淋巴结评估方法5.熟悉：常见皮肤病变、浅表淋巴结肿大的意义6.了解：皮肤评估的内容；浅表淋巴结分布。7.熟悉：熟悉头颈面部评估的内容8.掌握：掌握头颈面部评估的正、异常的临床意义9.能正确利用视触叩听进行头颈面部的评估重点体检的基本方法、一般状态评估的基本内容头颈面部评估方法及临床意义难点体检的基本方法对头颈面部进行评估的方法使用教具相关学科知识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1.黄疸的类型？2.意识障碍的表现形式？第三章体格检查第一节概述一、身体评估的基本方法评估者运用自己的感官或借助于一些简单的评估工具，来了解机体健康状况的一组最基本的评估方法一般于采集健康史结束后开始一.视诊以视觉观察，全身或局部状态，呕吐物、排泄物等的评估方法。举例：皮肤粘膜颜色，营养状态，面容与表情等-2-二.触诊用手触知身体某部有无异常的方法，通过手与体表接触后的感觉或被评估者的反应来发现身体某部位有无异常的评估方法。以指腹和掌指关节的掌面触诊，因目的不同有深、浅触诊之分(一)触诊方法1.浅部触诊法将一手轻放在被评估的部位。利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔进行滑动触摸评估浅表器官或包块：如体温、脉搏、心尖搏动、肌肉紧张度、腹壁包块2.深部触诊法将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部，评估腹腔病变和腹腔脏器(1)深部滑行触诊法患者放松，评估者以并拢的二三四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块作上、下、左、右的滑动触摸。(2)双手触诊法评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将被评估部位推向右手方向。(3)深压触诊法以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变部位或确定腹部压痛点。(4)冲击触诊法以三四个并拢的手指，取70~90度角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉(二)注意事项1.充分解释，下腹部诊，嘱患者排除大小便2.手法轻柔，患者放松3.评估者：站在患者右侧，面向患者；患者：仰卧位，腹肌放松4.手脑并用根据手掌拍击或手指叩击被检部位产生的音响判断所在脏器有无异常的检查方法，用于分辩被检部位组织或器官的位置、大小、形状及密度因叩诊目的不同有直接和间接叩诊之分(一)叩诊方法1.直接叩诊方法：用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变如大量胸水或腹水。2.间接叩诊方法：临床多用，结合书本图示讲解并示教方法。注意板指紧贴叩诊部位叩诊指叩击部位、方向、力量、频度腕关节用力，肘关节不助力(二)叩诊音清音浊音实音鼓音过清音(三)注意事项1.环境安静2.注意对称部位的比较3.动作灵活，短促富有弹性，每个部位连续叩2－3下。是以听觉听取发自身体各部的声音，并判断其正常与否的检查方法，主要用以-3-听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律失常有直接与间接听诊之分(一)听诊方法1.直接听诊法少用2.间接听诊法采用听诊器，应用广，用于心，肺，腹部，血管的听诊(二)注意事项1.环境安静，温暖，避风2.患者取适宜体位，注意体件紧贴被检部位、注意力集中。第二节全身状态检查★全身状态检查是对患者全身状况的概括性观察，以视诊为主有时需配合触诊或借助简单器具进行检查一.性别外生殖器和第二性征是判断性别的主要依据正常成人：男女性征明显异常及其临床意义：疾病可致性征改变二.年龄检查方法：通常经问诊可获知确切年龄昏迷、死亡无家属者经观察作出大体判断：皮肤、肌肉、毛发、牙齿临床意义：年龄与某些疾病的发生率密切相关；年龄与疾病的预后密切相关三.生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标pressure)四.发育与体型.发育(1)发育的判断：年龄、智力和体格成长状态及其相互间关系(2)成人正常发育指标(3)影响发育的因素种族遗传、年龄、性别、内分泌、营养代谢、生活条件和体锻等2.体型身体各部发育的外在表现临床分型：正力型(均称型)；无力型(瘦长型)；超力型(矮胖型)3.异常及临床意义矮小体型：发育成熟前垂体前叶功能减退所致侏儒症幼年时甲减：所致呆小症(cretinism)五.营养状态六.意识状态定义：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态正常：意识清晰，反应敏锐，思维活动正常，语言表达正确，回答问题准确异常：意识障碍七.面容与表情★表情的变化是个体情绪状态的重要标志某些疾病发展到一定程度时会出现特征性的面容与表情1、急性病容2、慢性病容3、病危面容：亦称Hippocrates面容-4-4、甲亢面容5、肢端肥大症面容6、满月面容7、二尖瓣面容八.体位患者身体所处的状态分类：自动体位、被动体位、强迫体位九.步态1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆(鸭步)，见于佝偻病、进行性肌营养不良症。2、醉酒步态：重心不稳、醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒、巴比妥中毒病。3、慌张步态：见于震颤性麻痹患者。4、跨阈步态：行走时必须抬高下肢才能起步，见于腓总神经麻痹、坐骨神经损害。5、剪刀步态：见于脑瘫、偏瘫病人。宣布上课，查学生出勤提问：1.一般状态评估的内容？2.各种常见面容的临床意义？第三节皮肤、浅表淋巴结评估一.皮肤(一)颜色影响因素：种族遗传、日照、血液充盈度、色素量、皮下脂肪厚薄异常发现及其临床意义：红、白、绀、黄染色素沉着色素脱失与血色素量(Hb)、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关。1.苍白：由于贫血，未梢毛细血管子痉挛/充盈不足，寒冷、休克、贫血。2.发红：Hb↑，毛细血管扩张、RBC血流加速所致。生理——饮酒、运动；病理——发热，阿托品中毒、CO中毒。3.发绀：单位容积血液中还原血红蛋白增高>50g/L。4.黄染：血中STB>34.2umol/L在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。5.色素沉着：全身性色素沉着：见于慢性肾上腺皮质功能减退症。也可见于肝硬化、肝癌晚期、马利兰药物使用。妊娠斑：妊妇面颊部色素沉着。老年斑：老年人全身/面部散在性色素沉着。(二)湿度与汗液分泌有关(三)弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液关。评估部位：手背/上臂内侧部位皮肤(四)皮疹(1)斑疹：红而不隆起的皮疹。例如：玫瑰疹：出现于胸腹部d2-3mm，见于伤寒。(2)丘疹：红、突出于皮肤、细小例如：药物疹。(3)斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。例如：风疹、猩红热(4)荨麻疹：风团、水肿性皮疹，伴瘙痒，因过敏所致。-5-(五)皮下出血★临床意义：见于造血系统疾病、严重感染、某些毒物或药物中毒及外伤特点：局部皮肤呈青紫或黄褐色(陈旧性)，压之不褪色，除血肿外一般不高出皮面类型：(1)d<2mm：瘀点(2)d=3~5mm：紫癜(3)d>5mm：瘀斑(4)片状出血伴隆起：血肿(六)压疮：★压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续性缺血缺O2，营养障碍所致的皮肤损害，易发生于长期受压，缺乏脂肪组织保护，肌层较薄的骨隆突处。 (1)危险因素评估：包括疾病因素，心理—社会因素，医源性因素等。(2)高危人群评估：通过量表评估病人是否处于发生压疮的危险之中。①Braden量表评分法：该量表包括感觉、潮湿、活动情况、行为能力、营养、摩擦和剪切力共6个项目Braden量表的总分范围为6-23分，分值越低，发生压疮危险性越高。②压疮潜在性危险因素量表：分，当积分<或=11分时，为发生压疮的高危险者。(3)压疮评估：①压疮分期：炎炎性浸润期：水泡形成浅表溃疡期：浅表溃疡期：水泡破溃，继发感染坏死溃疡期：坏死溃疡期：感染性坏死11持续存在的危险因素深度、坏死程度病人一般神经、肌肉营养状态(七)蜘蛛致和肝掌★皮肤小动脉未端分支性扩张——而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。1分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。2与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。3肝掌，与蜘蛛痣发生机制同。-6-(八)水肿★常见于胫骨前部/内踝前下方，水肿程度：(八)皮下结节二.淋巴结(一)分布(二)评估方法★正常：直径0.2~0.5cm质软，光滑，无粘连，不易触及，亦无压痛检查顺序：耳前→耳后→乳突区→枕下→颈后三角、颈前三角→锁骨上下窝→腋窝→滑车上→腹没沟→腘窝等。检查方法：4指并拢紧贴检查部位，由浅入深由指腹与皮下组织之间的滑动进行触诊．注意：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、有无粘连、有无疤痕和瘘管(三)淋巴结肿大的临床意义★1.局部淋巴结肿大：非特异性淋巴结，炎淋巴结结核，恶性肿瘤淋巴结转移2.全身性淋巴结肿大：淋巴瘤，急、慢性白血病，恶性组织细胞病，红斑狼疮及传染性单核细胞增多练习皮肤、浅表淋巴结评估方法总结主要皮肤、浅表淋巴结评估的临床意义完成布置的试题、预习头面颈部评估宣布上课，查学生出勤提问：1.皮下出血的类型？2.淋巴结异常肿大的临床意义？第五、六节头、颈部检查一.头部评估(一)头发和头皮有无头皮屑、头癣、炎症、外伤、瘢痕等。检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点，可因种族、遗传因素而不同。举例：脱发可由疾病引起：伤寒、甲低、斑秃、皮炎、发癣。也可由理化因素引起：放疗、化疗。(二)头颅测量方法：大小：成人≥53cm新生儿约为34cm常见头颅畸形：。2、尖颅：(塔颅)：见于先天性尖颅并指(趾)畸形。即Apert综合症3、方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒。4、巨颅：见于脑积水。(三)眼、眼眉(eyebrow)：粘液水肿，垂体功能低下，麻风病。2、眼睑(eyelids)：水肿——胃炎、贫血、血管神经性水肿-7-下垂——双侧：重症肌无力；单侧：动眼神经麻痹；Horner综合征：肺尖部癌压迫颈交感神经，患侧出现垂(上眼睑下垂)、小(瞳孔缩小)、陷(眼球内陷)、闭(病侧颜面部无汗)的现象。3、结膜(Conjunctive)有无充血、出血、苍白、颗粒与滤泡等。4、角膜与巩膜角膜有无白斑、云翳、溃疡、新生血管、巩膜有无黄染。5、眼球(eyeball)有无斜视、复视、震颤，眼球运动受(Ⅲ动，Ⅳ滑，Ⅵ展)3对脑神经支配。6、瞳孔(pupil)★•大小改变•对光反射•调节与集合反射(瞳孔缩小，眼球内聚)正常瞳孔等大等，直径在3-4mm,对光反射灵敏。7、视力(vission)视力检查包括远视力和近视力。(四)鼻鼻外形、鼻翼、呼吸流畅性、分泌物、有无出血。鼻窦(上颌窦、额窦、筛窦)(五)口发“a”音时，压舌后可见——软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁味3、腮腺：肿瘤、炎症。二.颈部(一)颈部外形及分区正常人颈部直立、两侧对称，男性甲状软骨较突出。分区：每侧颈部分为两大三角区域1、颈前三角：胸锁乳突肌为内缘，下颌骨下缘与前正中成之间区域。2、颈后三角：胸锁乳突肌为外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间区域。(二)颈部姿势和运动(三)颈部血管★颈静脉怒张正常立或坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。若取30-45°的半卧位，静脉充盈超过正常；或坐立位视V充盈明显——颈静脉怒张，提示静脉压增高(右心衰、缩心炎、心包积液、上腔静脉阻塞)。2、颈动脉搏动：颈动脉搏动增强：有静息状态下，颈A明显搏动，见于高血压、主动脉瓣关闭不全，甲亢、严重贫血——脉压差增大。(四)甲状腺★甲状腺触诊正常不易见到，亦不易触及检查方法：视诊、触诊、听诊描述：大小、质地、结节、震颤、表面甲状腺肿大，应注意肿大的程度、质地、表面是否光滑，有无震颤及压痛、听诊有无血管杂音。甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：看不见，能摸到-8-Ⅱ度：看得见，能摸到，不超过胸锁乳突肌外缘Ⅲ度：看得见，能摸到，超过胸锁乳突肌外缘(五)气管★居中，检查方法见示教。异常：移向健侧：与患侧胸腔压力有关如：一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤移向患侧：与患侧胸腔压力有关如：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连练习头面颈部评估方法总结头面颈部评估方法及临床意义完成布置的试题、预习胸部评估-1-教师学年第4学期时间节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第三章体格检查第七节胸部第九节腹部学时数教学目的1.了解肺部评估的内容2、掌握肺部评估的手法以及对所获得的资料进行分析3、能正确对胸膜、肺部进行评估4、了解循环系统评估的内容5、掌握心脏评估的手法以及对所获得的资料进行分析6、能正确进行心脏和血管的评估7、掌握：腹壁静脉曲张的血流方向判断及临床意义；压痛、反跳痛的检查方法及临床意义；肝、胆、脾触诊方法和异常肿大的临床意义；8、熟悉：腹部的九区法及各区主要的脏器；熟悉腹部膨隆的临床意义；9、了解腹部的体表标志与分区重点掌握胸部评估的手法以及对所获得的资料进行分析掌握心脏评估的手法以及对所获得的资料进行分析掌握腹部评估的手法以及对所获得的资料进行分析难点胸部评估的手法心脏评估的方法腹部评估的基本方法使用教具相关学科知识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1正常瞳孔的大小？2.甲状腺肿大的分度及临床意义？第七节胸壁和胸廓评估一.胸部的体表标志胸骨上窝：正常气管位于其后锁骨上窝(左右)：两肺上叶肺尖的上部腋窝(左右)：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部二.胸壁、胸廓(一)胸壁1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈，曲张。2、皮下气肿：捻发、握雪感。-2-3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛—白血病人常见。(二)胸廓★胸廓大致对称，前后:左右≈1:1.5。老人，小孩胸廓可呈圆柱形。(1)扁平胸：左右:前后≈2:1。常见于正常瘦长体型，慢性消耗性疾病病人。(2)桶状胸：前后径大于左右横径，肋间隙增宽，腹上角大于90度。常见于老年人，严重肿气肿病人。(3)佝偻病胸：多见于儿童＜3岁。胸膈沟：Harrisongroove鸡胸：pigeonchest佝偻病串珠：rachiticrosary漏斗胸：funnelchest、胸廓畸形：局部隆起，一侧变形(积液、积气、纤维化)5、脊柱形所致胸廓改变脊柱畸形—前凸、后凸、侧凸，所致胸廓两侧不对称。(三)乳房★1、视诊：对称性，皮肤情况，乳腺情况。2、触诊：四个象限由浅入深触诊。意事项。(四)肺与胸膜检查一.视诊(一)呼吸运动通过膈肌及肋间肌完成1.呼吸运动类型胸式呼吸腹式呼吸2.呼吸困难吸气性呼吸困难(三凹征)★呼气性呼吸困难混合性呼吸困难3.膈反常运动吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。(二)呼吸频率和深度正常：16-20次/分新生儿可达40次/分。异常：1.频率异常：增快(＞24次/分).过慢(＜12次/分)2.深浅度异常：浅快，深快(酸中毒Kussmaul’sR呼吸浅快(shallowandfrequentbreathing)见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。呼吸深快(deepandFrequentbreathing)机体需要量增加见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张和癔病时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等-3-(三)呼吸节律结合书本图表潮式呼吸(cheyne-StokesR)；间停呼吸(BiotsR)1.潮式呼吸(cheyne-stokesreathing)特点：呼吸频率和深度逐渐增加,再减小,再暂停,交替出现的周期性不规则呼吸.2.间停呼吸(Biotsbreathing)特点：呼吸与呼吸间停交替出现病因：呼吸中枢兴奋性降低，脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前二.触诊(一)胸廓扩张度深呼吸时比较两手运动度触诊方法前胸：1.两手置于前侧胸壁2.拇指指向剑突后胸：1.两手置于背部约第十肋水平2.对称地放置于后正中线两侧数厘米处临床意义单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不张双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚双侧胸水等。、(二)语音震颤形成机制：患者发出声音时,声波沿气管,支气管及肺泡,传到胸壁所引起共鸣的振动,用手掌可触及,又称触觉震颤检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“yi”音影响因素发音强弱、胸壁厚薄、传音介质、支气管至胸壁距离临床意义1.增强：◆组织实变(含气量减少)◆肺内较大空腔性病变(>4cm直径)如肺炎、肺空洞2.减弱：◆肺泡含气过多、支气管阻塞、胸膜增厚等，如肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚(三)胸膜摩擦感★1.含义:当急性胸膜炎时,因纤维蛋白沉积于胸膜,使其表面变的粗糙,呼吸时脏,壁层胸膜互相摩擦,触诊有皮革摩擦的感觉.2.时相:吸气,呼气时均可触及;有时只能在吸气末触及3.部位:胸廓的下前侧部三.叩诊(一)叩诊方法指指叩击法是常用的叩诊方法(二)正常叩诊音(三)异常叩诊音肺界的叩诊锁骨中线第6肋间★正常肺下界腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋水平临床意义肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿肺下界移动度消失：局部胸膜粘连胸腔大量积液、积气(一)正常呼吸音-4-听诊是评估胸部最重要的方法。正常三种呼吸音特点：(二)异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱、消失：-进入肺泡的空气流量减少或流速减慢或肺泡呼吸音传导障碍如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻塞、胸腔积液、气胸等(2)肺泡音增强：机体需氧量增加举例：运动后、发热、新陈代谢亢进时，缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等(三)啰音是呼吸音以外的,但随着呼吸音而出现的一种附加音,属病理性范畴,按其产生机理和性质分:1.干啰音：因气管、气道狭窄或部分阻塞。2.湿啰音气流通过气道，肺泡内稀薄液体形成水泡破裂。临床意义：①局部湿啰音：局部病变(支扩、肺结核、肺炎)②两肺底湿啰音：左心功能不全肺淤血。③两肺布满湿啰音：急性肺水肿，严重支气管肺炎。(四)语音共振(vocalresonance)检查方法：受检者发“yi”长音，用听诊器在胸壁听取的声音。临床意义：同语音震颤(五)胸膜摩擦音1.发生机制:当胸膜炎症时,因纤维蛋白沉积于胸膜,使其表面变的粗糙,呼吸时脏,壁层胸膜互相摩擦的声音2.听诊特点:吸气,呼气时均可触及;一般在吸气末明显屏气时消失近在耳边深呼吸或加压听诊器体件可使强度增加前下侧胸部最明显3.临床意义急性纤维素性胸膜炎,肺梗死,胸膜肿瘤,尿毒症胸部评估(按视、触、叩、听诊顺序进行)胸部评估主要方法与异常体征的临床意义完成自测题，预习心脏评估内容宣布上课，查学生出勤提问：1正常呼吸音类型与特点？2湿性啰音的临床意义？第七节胸部：心脏和血管评估环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动-5-触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩：心浊音界听：心率、心律、心音、杂音,心包摩擦音。一.视诊(一)心前区隆起和凹陷正常人:心前区平坦,双侧胸廓对称心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者，鸡胸心前区外观饱满：大量心包积液时 (二)心尖搏动1.位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5~1.Ocm处，搏动范围的直径为2.0~2.5cm。(肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。2.心尖搏动的改变： 1)位置的变化：生理情况下：矮胖体……心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦长体……心尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位……心尖搏动稍上移；左侧卧位……心尖搏动可左移2~3cm；右侧卧位……心尖搏动可右移1.0~2.5cm。病理情况下：左心室增大……心尖搏动向左下移位；右心室增大……心尖搏动向左移位；一侧胸腔积液或气胸……心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连……心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤….心尖搏动向上移位。2)心尖搏动强弱和范围变化： (三)心前区异常搏动右心室肥大……胸骨左缘第3—4肋间心尖搏动肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤……剑突下搏动二.触诊 (一)心尖搏动和心前区搏动 (二)震颤是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。 (三)心包摩擦感★是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包膜炎症以胸骨左缘第4肋间处坐位前倾最明显当心包渗液增多时，摩擦感消失与呼吸无关三.叩诊 -6-1.叩诊方法：指指叩诊法。界，后叩右界；由下而上，由外而内。(二)心脏相对浊音界★正常心脏相对浊音界右(cm)2~32~33~40~0肋间ⅡⅢⅣⅤ左(cm)2~33.5~4.55~67~9(三)心脏相对浊音界的变化及意义★1.左室肥大：见于高血压性心脏病,主动脉关闭不全，心左界向左下扩大，浊音界呈靴形，心腰部呈直角2.左房肥大：见于二尖瓣狭窄致左心房，大量血淤积，浊音界呈梨形3.心包积液：坐位/立位呈烧瓶形卧位心底部增宽(一)心脏瓣膜听诊区及听诊顺序★传统的心瓣膜听诊区为——四个瓣膜五个区二尖瓣区心搏点5肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间2主动脉(第一区)胸骨右缘第二肋间2主动脉(第二区)胸骨左缘第三肋间3三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间4、5(二)听诊方法听诊顺序二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区(三)听诊内容★.心率：正常成人心率范围为60~100次／min；心动过速:>100次/分；心动过缓:<60次/分2.心律:指心脏搏动的节律.应规律整齐窦性心律不齐:随呼吸而出现的心律不齐早搏：在规则的心跳基础上提前出现1次心跳,其后有1较长的间期;提前心跳的S1增强,S2减弱;房颤:心房内异位起搏点发出多个异位冲动心率绝对不齐，S1强弱不等，脉搏短绌(单位时间内脉率低于心率)3.心音(1)第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份组成(主要由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起)(2)第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成(主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起)。-7-4.杂音：一种异常心音。(1)产生机制：由于血流速度加快，瓣膜口狭窄或关闭不全。血管腔扩大或狭窄，心内异常通道，产生涡流，使心壁或大血管壁产生振动所致。(2)杂音听诊要点：部位、时相、强度、性质、传导(3)杂音强度分级无五.周围血管评估(一)脉搏(二)血管杂音及周围血管征动脉杂音：甲亢，多发性大动脉炎，肾动脉狭窄，外周动静脉篓周围血管征：水冲脉，枪击音，杜柔音，毛细血管征完成布置的试题、预习腹部评估宣布上课，查学生出勤提问：1心脏瓣膜的听诊区？2周围血管征的临床意义？第九节腹部评估一.腹部的体表标志及分区(一)体表标志：肋弓下缘，腹正中线，髂前上棘，肋脊角，耻骨联合(二)腹部分区：四分区：右上腹，左上腹，右下腹，左下腹九分区：二.视诊(一)腹部外形1.评估内容腹部是否对称有无隆起与凹陷2.正常腹部外形腹平坦(flatabdomen)腹饱满(fullabdomen)腹低平(navicularabdomen)3.异常腹部外形(1)腹部膨隆腹腔积液：蛙腹腹部炎症或肿瘤：尖腹腹腔内巨大肿块，气腹举例：巨大的卵巢囊肿所致的腹部隆起，胃肠穿孔所致的气腹(2)腹部凹陷：全腹凹陷：消瘦或脱水者(舟状腹)：结核病，恶性肿瘤病人-8-局部凹陷：少见，术后瘢痕收缩所致(二)呼吸运动腹式呼吸减弱：腹膜炎、剧烈腹痛、腹内压增高腹式呼吸消失：急性腹膜炎、膈肌麻痹(三)腹壁静脉1.正常腹壁静脉血流方向：脐以上自下而上——上腔静脉；脐以下自上而下——下腔静脉2.腹壁静脉曲张常见于:(1)门V高压：血经脐V以脐为中心向四周伸展。(2)上腔V受阻：曲张的V分布于腹壁两侧，血流自上向下(3)下腔V受阻：血流自下向上 (五)胃肠型和蠕动波1.检查方法：适当体位(俯视、侧面观)；可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见；胃肠形常见于胃肠道梗阻三.触诊腹部触诊方法与顺序先触诊全腹，后触诊脏器自左下腹始逆时针方向，依次检查各象限*先浅后深*先健后患触诊肝、胆、脾时应请受检者配合腹式深呼吸 (一)腹壁紧张度全腹触诊 (二)压痛和反跳痛1.压痛： (1)病因：腹壁或腹腔内病变引起，压痛部位常为病变部位。 (2)常见腹部压痛点：胆囊压痛点，阑尾压痛点(麦氏点)，肋脊点2.反跳痛：检查方法原因：炎症累及到壁层腹膜腹膜刺激征(peritonealirritationsign)压痛、反跳痛、腹肌紧张 (三)肝脏触诊★触诊方法单手触诊法双手触诊法1.正常肝脏：右锁骨中线肋缘下<1cm剑突下<3cm质地软表面光滑、边缘整，无触痛2.触及肝脏时应描述其：大小压痛质软、质地质韧、质硬、边缘与表面情况部位肝肋下>1cm，肝上界正常或升高：肝大质地韧：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝质地硬：见于肝癌、肝硬化表面光滑、边缘圆钝：见于肝淤血、脂肪肝表面呈结节状，边缘不整齐：见于肝癌有压痛：见于肝炎、肝淤血、肝脓肿(四)胆囊触诊★胆囊压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处Murphy征：评估者以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在胆囊点，拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。-9-(五)脾脏触诊触诊方法单手触诊法双手触诊法正常情况下脾不易触及，若内脏下垂，左胸腔积液、积气时膈下降，脾向下移位，此外，能触到脾即为脾肿大。处仰卧屈膝位、右侧卧位触诊。1.脾大的测量与记录脾肿大的分度(深吸气时)(1)轻度：脾在肋下不超过3cm(2)中度：肋下3cm至脐水平线(3)高度：超过脐水平以下或超过腹正中线(巨脾)(一)腹部叩诊音：腹部大部分区域叩诊鼓音，肝脾所在部位：浊音或实音，胃肠穿孔气腹时，鼓音范围明显扩大(二)肝脏叩诊及肝区扣击痛肝上界—右锁骨中线第5肋间肝下界—右季肋下缘肝上下径—9-11cm肝区叩击痛：肝脓肿，急性肝炎，肝癌(三)移动性浊音★叩诊方法：临床意义(四)肾脏叩诊★方法：五.听诊肠鸣音1.应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。2.顺序：左至右，下至上。3.正常肠鸣音：每分钟4-5次。4.肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。机械性肠梗阻5.肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音：弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻腹部评估(按视、触、叩、听诊顺序进行)腹部评估主要方法与异常体征的临床意义完成自测题，预习脊柱与四肢评估内容-1-教师学年第4学期时间节次课程名称健康评估授课专业及层次普通本科授课内容第三章体格检查第十二节神经系统评估学时数教学目的1.熟悉：生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足跖反射、膝反射的检查方法；病理反射：巴宾斯基征(巴宾斯基征、霍夫曼征、奥本海姆征、戈登征、查多克征)的检查方法及阳性的临床意义；2.掌握颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征的检查方法及阳性的临床意义重点掌握神经系统评估的手法以及对所获得的资料进行分析难点神经系统评估的基本方法使用教具相关学科知识教学法讲授内容纲要、要求及时间分配宣布上课，查学生出勤提问：1肝脏触诊的内容和临床意义？2脾脏肿大的临床意义？第十二节神经系统评估2、动眼神经：麻痹时→上睑下垂、外斜视3、滑车神经：麻痹时→眼球向下，外运动减弱周围性面瘫：病侧额纹消失，眼裂增宽。鼻唇沟变浅，口角斜面健侧(面神经)中央性面瘫：眶以下表情肌瘫痰，见于脑血管意外。经：一侧舌下神经上运动神经元病变，无舌肌萎缩与肌颤，伸舌偏向神经病变对侧。多见于脑血管意外。一侧舌下神经下运动神经元病变，可见舌肌萎缩与肌颤，伸舌偏向病变侧。双侧舌下神经麻痹，不能伸舌，伸语言及吞咽困难。(一)随意运动：偏瘫：病变在内囊，见于急性脑血管疾病。截瘫：脊髓横断性损伤-2-交叉瘫：同侧周围性脑神经麻痹对侧肢体偏瘫。2、肌力与肌张力：(二)不随意运动：1、手震颤：细颤——甲亢，扑击样震颤——肝昏迷2、手足抽搐：低钙，高热，碱中毒，低血糖。3、摸空症：高热伴意识障碍。(三)共济失调：小脑功能1、指鼻试验：共济失调音指鼻有误。2、2、跟—膝—胫试验：共济失调者动作不稳或失误。3、轮替试验：共济失调者动作缓慢，不协调。三、神经反射评估